Rapport annuel au Parlement, 2003-2004

AIR
Statistiques et enquêtes sur les événements

STATISTIQUES ANNUELLES

En 2003, on a signalé 296 accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des avions ultra-légers), soit une augmentation de 8 % par rapport à 2002 (274). Il s'agit toutefois d'une baisse de 8 % par rapport à la moyenne pour la période de 1998 à 2002 (323). Le nombre d'heures de vol de 2003 a augmenté de 3 % par rapport à 2002 et s'est chiffré à 3 789 725 heures. Le taux d'accidents par 100 000 heures de vol s'établit donc à 7,8, soit un taux plus élevé que celui de 2002 (7,4), mais plus bas que celui de la moyenne pour la période de 1998 à 2002 (8,3). Des aéronefs immatriculés au Canada (autres que des avions ultra-légers) ont été mis en cause dans 31 accidents mortels en 2003 qui ont fait 58 morts. Il s'agit d'une légère baisse par rapport à la période de 1998 à 2002 au cours de laquelle on a enregistré une moyenne de 33 accidents mortels qui ont fait 66 morts. Environ la moitié des accidents mortels ont mis en cause des aéronefs privés et 3 des 14 autres accidents mortels sont arrivés à des hélicoptères.

Le nombre d'accidents d'ultra-légers est passé de 36 en 2002 à 46 en 2003. Toutefois, le nombre d'accidents mortels dans cette catégorie a diminué. Il est passé de 9 accidents ayant fait 12 morts en 2002 à 7 accidents ayant fait 9 morts en 2003.

Le nombre d'accidents survenus au Canada mettant en cause des aéronefs immatriculés à l'étranger a augmenté, passant de 13 en 2002 à 30 en 2003. Le nombre d'accidents mortels dans cette catégorie est passé de 1 accident ayant fait 2 morts à 6 accidents ayant fait 8 morts.

Au cours de l'année 2003, 834 incidents aéronautiques ont été signalés au BST en vertu des exigences de déclaration des événements. Ce chiffre représente une baisse de 4 % par rapport à 2002 (865), mais une augmentation de 7 % par rapport à la moyenne des années 1998 à 2002 (783).

Figure 8 - Événements aéronautiques et nombre de morts

[D]f8

ENQUÊTES ENTREPRISES EN 2003-2004 SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES

Ces données sont préliminaires. Il faut attendre la fin de l'enquête du BST pour déterminer quels événements ont mené à l'accident.

Date	Endroit	Type d'aéronef	No de dossier
2003.04.07	Lake Temagami (Ont.)	Found Brothers FBA-2C1	A03O0088
2003.04.09	À 13 nm au sud-est de Peace River - CYPE (Alb.)	Robinson Helicopter R44	A03W0074
2003.04.23	À 6 nm au sud-ouest de Prince Albert (Glass Field) - CYPA (Sask.)	Beech 99	A03C0094
2003.05.22	Au nord de Lac du Bonnet - CJS9 (Man.)	de Havilland DHC-3	A03C0118
2003.05.22	Active Pass (C.-B.)	de Havilland DHC-3 Sikorsky S-76A	A03P0113
2003.05.31	À 7,5 nm à l'est de Chilliwack - CYCW (C.-B.)	Cessna 182	A03P0133
2003.06.05	Lake Wicksteed (Ont.)	de Havilland DHC-6-300	A03O0135
2003.06.06	À 30 nm au nord-ouest de Lillooet (C.-B.)	Hélicoptère Bell 206B	A03P0136
2003.06.17	Gisborne (Nouvelle-Zélande)	Convair 340/580	A03F0114
2003.06.24	À 5 milles au ouest-sud-ouest de Wasaga Beach (Ont.)	Mooney 20 E	A03O0156
2003.06.26	À 25 nm au sud-est de Buchans - A036 (T.-N.-L.)	Polskie Zaklady Lotnicze PZL-18	A03A0076
2003.07.04	Lac Boucher (Qc)	Hélicoptère Bell 206B	A03Q0092
2003.07.07	Aéroport du centre-ville de Toronto - CYTZ (Ont.)	Beech 58	A03O0171
2003.07.13	À 75 nm au nord-est de Manning (Alb.)	Bell Helicopter 204B	A03W0148
2003.07.16	À 9 nm au sud-est de Cranbrook (C.-B.)	Lockheed 188A	A03P0194
2003.07.18	À 24 nm au nord-nord-ouest de Harrison Hot Springs (C.-B.)	Cessna 172M	A03P0199
2003.07.26	À 6 nm à l'est de l'aéroport international de Québec / Jean-Lesage - CYQB (Qc)	Cessna 172M	A03Q0109
2003.08.05	À 40 nm au nord-est de London (Ont.)	Boeing 767-200 Fokker F-28 MK 100	A03O0213
2003.08.10	Princeton - CYDC (C.-B.)	Cessna 210 A	A03P0239
2003.08.11	À 26 nm à l'ouest de Port Hardy - CYZT (C.-B.)	Boeing 757-200 Boeing 747-400	A03P0244
2003.08.17	Bonaparte Lake (C.-B.)	Hélicoptère Bell 204B	A03P0247
2003.08.23	Vernon (C.-B.)	Airbus A319-100	A03P0259
2003.08.29	À 10 nm au nord de Penticton (C.-B.)	de Havilland DHC-2	A03P0265
2003.09.03	Port de Vancouver - CYHC (C.-B.)	de Havilland DHC-6-200	A03P0268
2003.09.11	À 3 nm à l'ouest de Summer Beaver - CJV7 (Ont.)	Cessna 208 B	A03H0002
2003.09.16	À 80 nm au nord de Mayo (Yukon)	Hélicoptère Bell 206B	A03W0194
2003.09.23	À 49 nm au sud de Calgary - CYYC (Alb.)	Cessna 414 A	A03W0202
2003.09.26	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.)	Israel Aircraft (IAI) Astra SPX	A03O0273
2003.09.27	À 2 nm au nord-est de Gaspé - CYGP (Qc)	Piper PA-31	A03Q0151
2003.10.04	Linda Lake (C.-B.)	Piper PA-18-150	A03W0210
2003.10.09	À 2 nm au sud-sud-est de l'aéroport municipal de Toronto / Buttonville - CYKZ (Ont.)	Cessna 172N	A03O0285
2003.11.04	Aéroport international d'Ottawa / MacDonald-Cartier - CYOW (Ont.)	de Havilland DHC-8-100	A03O0302
2003.11.06	Aéroport international de Vancouver - CYVR (C.-B.)	Airbus A330-300	A03P0332
2003.12.16	Jellicoe (Ont.)	de Havilland DHC-3	A03O0341
2004.01.13	À 160 nm au sud-sud-ouest de La Grande (Qc)	Boeing 777-200 Boeing 767-300	A04Q0003
2004.01.15	Aéroport régional de Dryden - CYHD (Ont.)	Fairchild SA-227-AC	A04C0016
2004.01.17	À 0,5 nm à l'ouest de Pelee Island - CYPT (Ont.)	Cessna 208 B	A04H0001
2004.01.19	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.)	Airbus A321	A04O0016
2004.01.26	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.)	Boeing 767-200	A04O0020
2004.02.20	À 40 nm au sud-sud-est de Prince Rupert (C.-B.)	Hélicoptère Robinson R22 Mariner	A04P0033
2004.02.25	Aéroport international d'Edmonton - CYEG (Alb.)	Boeing 737-200	A04W0032
2004.03.03	Aéroport international de Vancouver - CYVR (C.-B.)	Boeing 737-200 Cessna 182D	A04P0047
2004.03.04	À 3,8 nm au sud-ouest de Swift Current (Sask.)	Hélicoptère Bell 206B	A04C0051
2004.03.08	Aéroport de Montréal / Saint-Hubert - CTG2 (Qc)	Schweizer 269C (300C)	A04Q0026
2004.03.12	À 20 nm au nord-ouest de Nanaimo (C.-B.)	Cessna 185E Cessna 185F	A04P0057
2004.03.20	Ralf (Sask.)	Hélicoptère Baby Bell	A04C0064

RAPPORTS D'ENQUÊTE SUR DES ÉVÉNEMENTS AÉRONAUTIQUES PUBLIÉS EN 2003-2004

Date	Endroit	Type d'aéronef	Événement	No de dossier
2001.02.15	Colombo - VCBI (Sri Lanka)	Airbus A330-300	Perte de puissance du moteur	A01F0020
2001.04.03	À 12 nm à l'ouest de Sydney (N.-É.)	de Havilland DHC-8-100	Extinction de plusieurs moteurs	A01A0030
2001.04.04	Aéroport international de St. John's - CYYT (T.-N.-L.)	Boeing 737-200	Sortie en bout de piste	A01A0028
2001.06.05	Charlottetown - CCH4 (Î.-P.-É.)	Piper PA-31-310	Collision avec le terrain	A01A0058
2001.06.27	À 80 nm au nord de Roberval (Qc)	Hélicoptère Bell 212	Panne de carburant - atterrissage brutal	A01Q0105
2001.07.22	À 1,5 nm au sud-ouest du Parachute Centre d'Abbotsford (C.B.)	Pilatus PC-6T	Perte de puissance du moteur - atterrissage forcé	A01H0003
2001.10.08	À 22 nm au sud-est de Mont-Joli - CYYY (Qc)	Piper PA-23	Perte de contrôle - perte de vitesse - collision avec le terrain	A01Q0165
2001.11.08	Buhl Creek (C.-B.)	Aerospatiale SA 315B	Perte de puissance du moteur - collision avec le terrain	A01P0282
2002.02.01	Abbotsford - CYXX (C.-B.)	Boeing 737-200	Décollement en vol du cône d'entrée d'air du moteur	A02P0021
2002.03.04	Goose Bay - CYYR (T.-N.-L.)	Fairchild SA-227-AC	Perte de maîtrise de la direction - collision avec une congère	A02A0030
2002.03.26	À 12 nm au nord de Blairmore (en forêt) CEK4 (Alb.)	Hélicoptère Eurocopter AS 350D	Perte de maîtrise - atterrissage brutal	A02W0057
2002.04.18	Hare Field - SU34 (Ont.)	Schweizer 269C (300C)	Perte de maîtrise - collision avec le terrain	A02O0105
2002.04.25	À 38 nm à l'est-sud-est de Stephenville (T.-N.-L.)	Beech 1900D	Rupture de hublot et dépressurisation rapide	A02A0046
2002.04.25	À 63 nm à l'est de Saskatoon (Sask.)	Boeing 747-200 Boeing 747-400	Risque de collision	A02C0079
2002.05.21	Aéroport de Stanley - CCW4 (N.-É.)	Schempp-Hirth KG Cirrus	Défaillance de siège - perte de maîtrise	A02A0065
2002.05.27	Swan River - CZJN (Man.)	Cessna TU206 F	Perte de puissance du moteur - atterrissage forcé	A02C0105
2002.06.02	Tobin Lake (Sask.)	Hélicoptère Bell 205A-1	Incendie du moteur en vol - atterrissage forcé	A02C0114
2002.06.06	Needle Peak (C.-B.)	Cessna 182P	Vol VFR dans des conditions météorologiques défavorables - collision avec le relief	A02P0109
2002.06.11	Winnipeg (Man.)	Piper PA-31-350	Panne sèche - collision avec le relief	A02C0124
2002.06.14	Aéroport international de Francfort- sur-le-Main - EDDF (Allemagne)	Airbus A330-343	Contact queue-sol au décollage	A02F0069
2002.06.19	Kamloops (C.-B.)	McDonnell Douglas Helicopter 369D (500D)	Panne d'une pale de rotor principale	A02P0126
2002.06.20	Atlantique Nord (Intersection Cymon)	Boeing 747-400 Boeing 767 Boeing 767-300	Perte d'espacement - risque de collision	A02A0079
2002.06.27	Secteur de Red Deer - CYQF (Alb.)	British Aerospace Jetstream 3112 Fairchild SA227-DC	Perte d'espacement - risque de collision	A02W0115
2002.06.28	À 10 nm au sud de Sasaginnigak Lake (Man.)	de Havilland DHC-2 MK I	Perte de puissance du moteur - atterrissage forcé	A02C0143
2002.06.29	Lac Engemann (Sask.)	Cessna 185 F	Collision avec l'eau	A02C0145
2002.07.01	Boundary Bay - CZBB (C.-B.)	Cessna 172 N	Calage de l'appareil au décollage - collision avec le relief	A02P0136
2002.08.08	Wendle Creek (C.-B.)	Sikorsky S-61L	Perte du système d'entraînement du rotor principal - collision avec le relief	A02P0169
2002.08.18	Goose Bay - CYYR (T.-N.-L.)	Hélicoptère Bell 212	Perte de maîtrise - collision avec le relief	A02A0098
2002.09.04	À 7 nm au sud-est de High Prairie - CZHP (Alb.)	Piper PA-34-220T	Collision avec le relief	A02W0173
2002.09.18	Aéroport international de Toronto / Lester B. Pearson - CYYZ (Ont.)	Piper PA-44-180 de Havilland DHC-8	Perte d'espacement	A02H0002
2002.09.28	À 57 nm au nord de Natashquan (Qc)	de Havilland DHC-3	Collision avec le relief	A02Q0130
2002.10.15	Porcher Inlet (C.-B.)	Hélicoptère McDonnell Douglas 369D (500D)	Collision avec l'eau	A02P0256
2002.11.12	Aéroport de Sandspit - CYZP (C.-B.)	Cessna 550	Atterrissage train rentré	A02P0290
2002.11.20	Aéroport international de Vancouver - CYVR (C.-B.)	Boeing 747-200 Shorts SD3-60	Perte d'espacement - risque de collision	A02P0299
2003.01.11	Aéroport international de St. John's - CYYT (T.-N.-L.)	Beech 1900D	Collision avec un andain	A03A0002
2003.01.29	À 2 nm au sud-ouest de Pikangikum - CYPM (Ont.)	Beech 99	Collision avec le relief	A03C0029
2003.02.02	Aéroport international de Halifax - CYHZ (N.-É.)	Boeing 737-200	Perte de maîtrise de la direction	A03A0012
2003.02.04	À 19 nm à l'ouest-nord-ouest de Badger (T.-N.-L.)	Cessna 188 B	Panne de carburant - atterrissage forcé	A03A0013
2003.02.11	Windsor - CYQG (Ont.)	Airbus A320-200	Sortie de piste	A03O0034
2003.05.22	Au nord de Lac du Bonnet - CJS9 (Man.)	de Havilland DHC-3	Panne de moteur - atterrissage forcé	A03C0118

ÉVALUATION DES RÉPONSES REÇUES AUX RECOMMANDATIONS ÉMISES EN 2002-2003 DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

Recommandation	Résumé de la réponse	Évaluation du bureau	Mesures de sécurité prises
Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse) - 2 septembre 1998 Incendie en vol dans la cabine de pilotage - Swissair MD-11HB-IWF			No de dossier A98H0003
A03-01 Les autorités réglementaires quantifient et réduisent les risques associés aux matériaux d'isolation thermique et acoustique qui sont en service et qui ont échoué l'essai au panneau radiant.	Dans sa réponse, Transports Canada prétend qu'un matériau peut échouer à l'essai au panneau radiant sans être obligatoirement un matériau dangereux. Transports Canada fait plutôt valoir que le polyéthylène téréphtalate métallisé, soit le seul matériau d'isolation thermique et acoustique jugé dangereux par la Federal Aviation Administration (FAA), est interdit en raison de sa propension à l'inflammabilité à partir d'une petite source d'inflammabilité et de sa capacité à propager l'incendie.	Réponse non satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-02 Les autorités réglementaires mettent au point un régime d'essai qui permettra d'interdire de façon efficace la certification de tout matériau d'isolation thermique et acoustique qui, en fonction de conditions d'inflammation réalistes, alimenterait ou propagerait un incendie.	Une circulaire d'information en complément de l'introduction des changements au règlement visant l'essai au panneau radiant est en cours d'élaboration par la FAA. Transports Canada a l'intention d'adopter l'essai au panneau radiant et examinera la circulaire de la FAA en vue de son application dans le cadre de ses propres règlements.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-03 Les autorités réglementaires prennent des mesures pour assurer une interprétation précise et uniforme de la réglementation régissant les exigences d'inflammabilité des matériaux d'aéronef afin d'éviter l'utilisation de tout matériau présentant des caractéristiques d'inflammabilité inappropriées.	Transports Canada a l'intention de communiquer avec la FAA pour demander que cette question soit analysée par son groupe de travail international sur les essais en matière d'inflammabilité des matériaux d'aéronefs. Ce groupe de travail, qui inclut des représentants des autorités de l'aviation civile, dont Transports Canada et des représentants de l'industrie aéronautique internationale, est chargé au premier chef d'élaborer les critères et les normes applicables aux essais d'inflammabilité des matériaux d'aéronefs.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-04 Les autorités réglementaires exigent que tout système installé selon le processus de certification de type supplémentaire fasse l'objet d'une analyse quantitative permettant d'assurer qu'il s'intègre bien aux procédures de certification de type de l'aéronef, comme le délestage électrique d'urgence.	Transports Canada n'est pas d'accord avec l'affirmation voulant qu'une analyse quantitative est toujours nécessaire pour tout système installé selon le processus de certification de type supplémentaire. Il affirme que les exigences réglementaires sont en place concernant l'approbation de la certification de type supplémentaire. Transports Canada a l'intention d'élaborer une note d'information insistant sur la nécessité de vérifier que les exigences d'intégration de systèmes sont adéquatement prises en compte au cours du processus de certification de type supplémentaire, en vue de la mise en place d'une formation de sensibilisation à l'intention des responsables de l'industrie et des ingénieurs chargés de la certification de Transports Canada, mettant l'accent sur les systèmes « non essentiels, non requis » et afin de poursuivre ses efforts d'harmonisation en accord avec le Federal Aviation Regulation 25.1309 des États-Unis.	Réponse non satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-05 Les autorités réglementaires établissent des exigences spécifiques et une norme pour l'industrie en matière de réenclenchement des disjoncteurs.	Transports Canada souscrit en principe à la recommandation du BST. Transports Canada a l'intention de présenter une demande à l'Aviation Rulemaking Advisory Committee's Transport Aircraft and Engines Issues Group de la FAA afin de définir les critères et les normes de l'industrie applicables au réenclenchement des disjoncteurs. L'objectif serait de produire des normes harmonisées qui seraient adoptées par les autorités de l'aviation civile (c.-à-d. la FAA, les Joint Aviation Authorities et Transports Canada) dans les principaux États où sont construits les aéronefs.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-06 Les autorités réglementaires, de concert avec l'industrie de l'aviation, prennent des mesures pour améliorer la qualité et l'intelligibilité des enregistrements CVR.	Transports Canada souscrit au principe de cette recommandation. Transports Canada reconnaît que les enregistrements CVR sont beaucoup plus audibles lorsque l'équipage utilise un micro-rail, mais l'on sait que l'usage continu du micro-rail peut fatiguer l'équipage. Pour améliorer la qualité des enregistrements CVR, Transports Canada envisage d'élaborer un Avis de proposition de modification, en vue de modifier le critère réglementaire visant l'utilisation des micro-rail jusqu'à une altitude maximale de 10 000 à 18 000 pieds au-dessus du niveau de la mer.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-07 Les autorités réglementaires exigent, pour tous les aéronefs construits après le 1er janvier 2007 qui nécessitent un FDR, qu'en plus de la liste des paramètres obligatoires actuelle pour les FDR, toutes les données de vol facultatives recueillies pour des programmes non obligatoires comme les FOQA/FDM soient enregistrées sur le FDR.	Dans sa réponse, Transports Canada n'est pas d'accord avec la lacune mise en évidence à la recommandation A03-07. Il envisage plutôt de travailler avec toutes les parties concernées pour améliorer la capacité de l'enregistreur de données de vol à mesure que les critères évolueront. Rien n'indique dans sa réponse qu'il ait une objection technique au fait que l'on complète les paramètres actuels du FDR. Transports Canada craint que tout effort en vue d'enregistrer les données en vol sur le FDR ne porte atteinte à la sécurité de contrôle des données en vol (FDM). Toutefois, il n'explique pas pourquoi le fait d'exiger pour le FDR des paramètres supplémentaires facilement accessibles sans exiger une nouvelle certification pourrait nuire au programme de FDM.	Réponse non satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-08 Les autorités réglementaires élaborent des exigences harmonisées pour équiper les aéronefs de systèmes d'enregistrement d'images qui comprendraient la représentation du poste de pilotage.	Transports Canada souscrit à la recommandation visant l'installation de systèmes d'enregistrement d'images pour compléter les exigences visant les enregistrements CVR. Il a fait connaître son intention de collaborer avec d'autres autorités de l'aviation civile à la mise au point d'une approche harmonisée pour l'établissement de normes applicables aux systèmes d'enregistrement d'images et d'adopter une mesure réglementaire exigeant l'installation de matériel d'enregistrement vidéo dans le poste de pilotage des appareils de l'aviation commerciale.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A03-09 Les autorités réglementaires harmonisent les processus et la réglementation internationale pour protéger les enregistrements d'images et de conversations dans le poste de pilotage utilisés pour les enquêtes de sécurité.	Transports Canada est d'accord avec le fait que les enregistrements d'images et de conversations utilisés dans les enquêtes de sécurité doivent être protégés. L'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) lui semble l'enceinte appropriée pour obtenir l'accord international nécessaire et une mise en oeuvre harmonisée de cette recommandation. Transports Canada envisage de porter cette recommandation à l'attention de l'OACI par l'entremise de son représentant canadien.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.

Recommandation	Résumé de la réponse	Évaluation du bureau	Mesures de sécurité prises
Aéroport international Lester B. Pearson (Ontario) - 13 mai 2002 Incendie dans la soute à bagages - Air Canada, Boeing 767-300			No de dossier A02O0123
A02-04 Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques d'incendie à court terme, et supprime les risques d'incendie à long terme, liés à des défaillances de dispositifs à rubans chauffants, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables.	Transports Canada indique qu'il partage cette préoccupation et qu'il travaille en étroite collaboration avec la FAA, Boeing et d'autres autorités étrangères de l'aviation civile pour évaluer et étudier les dangers que représentent à court et à long terme les rubans chauffants et afin de trouver un moyen de régler le problème. La FAA indique qu'elle a l'intention d'émettre un bulletin de service et par la suite une consigne de navigabilité pour l'installation de rubans chauffants plus fiables dans les soutes à bagages des Boeing 767 et 747.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.
A02-05 Le ministère des Transports prenne des mesures pour réduire les risques à court terme, et pour supprimer les risques à long terme, qu'un incendie se propage à cause de matériaux isolants contaminés ou de débris, et que le Ministère coordonne ses efforts avec les autorités réglementaires compétentes et les encourage à prendre des mesures semblables.	Transports Canada indique qu'il partage cette préoccupation et qu'il travaille en étroite collaboration avec la FAA, Boeing et d'autres autorités étrangères de l'aviation civile pour évaluer et étudier les dangers que représentent à court et à long terme les rubans chauffants et afin de trouver un moyen de régler ce problème à court et à long terme. La FAA indique qu'elle a l'intention d'instaurer un nouveau processus de maintenance à l'intention des avionneurs pour supprimer les débris des aires de câblage. Cette procédure améliorée d'analyse de zone (EZAP) permettra de contrôler la maintenance de façon plus efficace.	Intention satisfaisante	Aucune mesure n'a été prise à l'heure actuelle.

AUTRES MESURES DE SÉCURITÉ DANS LE SECTEUR DE L'AVIATION

• Transports Canada a signalé à NAV CANADA une lacune en matière de sécurité ayant trait au dérèglement des anémomètres en raison de l'accumulation de glace et il a demandé à NAV CANADA d'apporter des changements dans le logiciel afin que celui-ci supprime des renseignements inexacts sur le vent dans ces conditions.
• NAV CANADA a émis un bulletin de service à l'intention de tout le personnel de la station d'information de vol de St. John's qui clarifie la procédure pour l'estimation des vents dans les rapports météorologiques quotidiens destinés à l'aviation. NAV CANADA a également émis un bulletin à l'intention du personnel de toutes les unités des services de la circulation aérienne lui demandant d'être vigilant dans des conditions givrantes et lui indiquant les mesures à prendre si l'on craint que l'anémomètre ne soit faussé par l'accumulation de glace.
• Par suite d'un accident attribuable à la défectuosité d'une roue libre, Transports Canada a publié un article intitulé « Roue libre » dans le deuxième numéro de Vortex, 2002. L'exploitant a réduit la fréquence d'inspection de ce composant à 400 heures et l'avionneur a émis un bulletin d'alerte à la sécurité pour rappeler aux exploitants que le manuel de maintenance exige expressément l'inspection de cette pièce.
• À la suite du détachement en vol d'un cône d'entrée d'air du moteur, Transports Canada a communiqué avec la FAA concernant la possibilité d'émettre une consigne de navigabilité visant le remplacement de tous les accessoires de support du moteur par des pièces modifiées et renforcées.
• WestJet Airlines a remplacé dans l'ensemble de sa flotte d'appareils toutes les pièces accessoires de support des moteurs par des pièces modifiées.
• Transports Canada examine toutes les consignes applicables à l'hélicoptère Bell 205A-1 en vue de maintenir la navigabilité pour déterminer s'il est nécessaire de prendre des mesures concernant les consignes d'installation des démarreurs ou des générateurs et des canalisations de carburant.
• Par suite d'un accident attribuable à une panne sèche suivie d'une collision avec le relief, Transports Canada a effectué une vérification réglementaire après l'accident et, à la demande de la compagnie, un examen de la sécurité des systèmes.
• Après une perte d'espacement, le Centre de contrôle régional de Toronto de NAV CANADA a révisé les procédures de contrôle pour inclure l'obligation d'apparier les cibles radar aux fiches de données de vol dans le cadre de la procédure de prise en charge sectorielle.
• Par suite d'une collision avec le relief, Transports Canada a recommandé que la compagnie modifie ses procédures d'utilisation normalisées pour interdire les virages après le décollage à moins de 1 000 pieds au-dessus du sol à moins que ce ne soit sur ordre des contrôleurs aériens.
• À la suite d'une série de pannes de moteur, le service de formation des opérations aériennes de l'exploitant a modifié les parties de son programme de formation portant expressément sur le diagnostic des défauts de fonctionnement des réacteurs, les procédures de déroutement des biréacteurs long-courriers et les communications en vol. Le fabricant de moteurs a émis deux bulletins de service d'alerte prévoyant les procédures d'inspection pour des pièces de réacteur précises.
• Par suite de l'extinction de deux moteurs en présence de glace sur le capot de nacelle inférieur des moteurs, l'avionneur a révisé le guide de formation et adopté une nouvelle procédure au sol renfermant une description plus précise des secteurs à inspecter et à nettoyer et il a émis un guide sur l'élargissement des orifices de vidange dans les canalisations d'entrée d'air des moteurs. L'exploitant a intégré les procédures révisées à son programme de formation.
• Par suite de la défaillance d'un hublot d'aéronef en vol, l'exploitant a émis un bulletin d'assurance de la qualité modifiant la fréquence d'inspection qui est passée d'une inspection toutes les 1 200 heures de vol à une inspection toutes les 200 heures. Transports Canada a examiné les procédures d'utilisation normalisées de l'exploitant pour déterminer s'il pouvait recommander des améliorations.
• NAV CANADA a émis un bulletin d'exploitation au personnel du Centre de contrôle régional d'Edmonton afin d'attirer son attention sur la nécessité de se conformer au Manuel d'exploitation du contrôle de la circulation aérienne pour ce qui est du marquage de la piste pour la manoeuvre des appareils volant à des altitudes ne convenant pas à la direction du vol. NAV CANADA a également émis un avis aux navigateurs aériens et apporté des corrections permanentes à une carte de vol en route qui donnait des renseignements erronés concernant une voie aérienne.
• Par suite d'un atterrissage avec le train rentré, l'exploitant a décidé d'exiger l'installation d'un dispositif avertisseur de proximité du sol sur tous les aéronefs à voilure fixe exploités en son nom par des transporteurs sous contrat.
• Transports Canada a proposé une modification au Règlement de l'aviation canadien qui exigerait que les appareils de passagers du même type que celui qui a atterri avec le train d'atterrissage rentré soient équipés de types particuliers de systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact.
• Par suite d'une perte d'espacement à l'aéroport international de Vancouver, NAV CANADA a révisé les procédures applicables à l'espace aérien (tour de contrôle, classe C) pour exiger que tout appareil arrivant ou partant en VFR obtienne des codes de répondeur distincts de façon à ce que tout appareil repéré par radar puisse être relié à un numéro de vol et à de l'information sur le plan de vol et soit plus visible sur l'affichage radar.

ANNEXE A: DÉFINITIONS

Accident	De façon générale, événement de transport qui entraîne des blessures graves ou cause la mort d'une personne ou des dommages considérables aux biens matériels, en particulier dans la mesure où il a une incidence sur la sécurité des opérations (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails)
Incident	De façon générale, événement de transport dont les conséquences sont moins graves que celles d'un accident, mais qui aurait pu causer un accident (voir le Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports pour plus de détails)
Événement	Accident ou incident de transport
Recommandation	Moyen officiel utilisé pour attirer l'attention sur un problème de sécurité au sein du réseau de transport et qui demande habituellement une réponse de la part d'un ministre
Avis de sécurité	Moyen moins officiel qu'une recommandation pour signaler un problème de sécurité moins important à un responsable gouvernemental ou non gouvernemental
Lettre d'information sur la sécurité	Lettre contenant de l'information liée à la sécurité, faisant souvent état de dangers locaux, adressée aux responsables gouvernementaux et aux dirigeants d'entreprises

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Notes de bas de page

¹ Bien que les activités du Bureau soient celles de l'exercise 2003-2004, les statistiques sur les événements portent sur l'année civile 2003. Les comparaisons se font généralement par rapport aux chiffres des 5 ou 10 dernières années. Voir l'annexe A. pour la définition des termes accident, incident et événement.

² Ce nombre provient d'une base de données sur les événements qui est constamment mise à jour. Bien qu'un événement survienne au cours d'une année donnée, la décision d'entreprendre une enquête peut être prise plus tard après avoir fait une analyse approfondie des données préliminaires.

³ On considère qu'une enquête est terminée lorsque le rapport final sur cette enquête est publié.

⁴ Consulter l'annexe A pour la définition des termes recommandation, avis de sécurité et lettre d'information sur la sécurité.

⁵ Comprend également les réponses aux recommandations émises au cours de l'exercice précédent.

⁶ 10¹⁸ joules - un joule est une unité de mesure de travail ou d'énergie correspondant au travail d'une force d'un newton se déplaçant d'un mètre.

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