Secteur maritime

Rapport d’enquête maritime M12L0147

Date 28 novembre 2012
Emplacement Sainte-Anne-de-Sorel (Québec)
Navire Toundra
Type Vraquier
Événement Échouement
Mesures de sécurité prises Le propriétaire du navire a rappelé aux officiers de toute sa flotte de vérifier et de surveiller régulièrement la route du navire lorsque ce dernier est conduit par un pilote. Cette question devait faire l’objet d’une discussion lors d’une réunion sur la sécurité, et un compte-rendu devait être envoyé à l’entreprise.

L’Administration de pilotage des Laurentides (APL) et la Corporation des Pilotes du Saint-Laurent Central (CPSLC) entreprendront une étude sur les risques associés à la fatigue. De plus, l’APL, en collaboration avec la CPSLC, a publié un dépliant sur les échanges entre le capitaine et le pilote. Le pilote remet ce dépliant au capitaine à l’embarquement, qui donne les détails de l’échange.

Rapport d’enquête maritime M13N0001

Date 24 janvier 2013
Emplacement Au large du cap Race (Terre-Neuve-et-Labrador)
Navire Charlene Hunt
Lyubov Orlova
Type Remorqueur
Navire à passagers
Événement Perte de remorque
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête maritime M13L0055

Date 8 mai 2013
Emplacement Baie-Comeau (Québec)
Navire Federal Yoshino
Type Vraquier
Événement Décès accidentel
Mesures de sécurité prises Fednav Limited a immédiatement ordonné à Intership Navigation Company Limited de cesser d’utiliser les grues à vivres pour lever le personnel.

Intership Navigation Company Limited a donné une formation en sécurité à bord sur tous les navires qu’elle gère.

Det Norske Veritas Germanischer Lloyd a émis un bulletin d’information d’accident destiné au secteur du transport maritime. Ce bulletin portait sur le caractère adéquat du matériel de levage pour transporter le personnel et sur l’importance de vérifier les fonctions de sécurité avant toute opération de levage, notamment en limitant les interrupteurs pour tous les appareils de levage.

Les îles Marshall (État administrateur et du pavillon du navire) ont fait des recommandations à Intership Navigation Company Limited.

Rapport d’enquête maritime M13N0014

Date 10 mai 2013
Emplacement 33 milles marins au sud-ouest de Burgeo (Terre-Neuve-et-Labrador)
Navire Western Tugger
Arctic Lift I
Type Remorqueur
Chaland
Événement Chavirement durant un remorquage et mort accidentelle
Mesures de sécurité prises TC est actuellement en consultation sur l’élargissement du Règlement sur la gestion pour la sécurité de l'exploitation des bâtiments. Selon la proposition actuelle, le Western Tugger serait tenu de mettre en place un SGS conformément au Code international de gestion pour la sécurité.

L’exploitant du navire répare le treuil de remorquage du navire, qui ne sera pas doté d’un second frein.

Rapport d’enquête maritime M13L0067

Date 16 mai 2013
Emplacement Près de Sainte-Pétronille, île d’Orléans (Québec)
Navire Louis Jolliet
Type Navire à passagers
Événement Échouement
Mesures de sécurité prises En réponse à une lettre d’information sur la sécurité maritime du BST, Croisières AML a répondu que le matériel et les procédures d’urgence du navire feraient l’objet d’un examen en vue de résoudre le problème du rangement des articles se trouvant sur la passerelle.

TC a rédigé un avis FLAGSTATENET à l’intention de tous ses inspecteurs et les organismes autorisés à inspecter les navires pour leur rappeler les exigences de l’article 7 du Règlement sur les exercices d’incendie et d’embarcation. Le Ministère a également ajouté de nouveaux champs au Système de rapports d’inspection des navires pour rappeler aux inspecteurs de veiller à ce que ces exigences soient remplies.

Croisières AML avait des tracés des itinéraires de croisière sur la carte maritime et a entrepris d’évaluer la compréhension des enjeux de sécurité à bord des navires des membres d’équipage. La société a produit une nouvelle procédure pour les premiers officiers des navires. Cette procédure veillera à ce que tous les membres d’équipage connaissent leur poste selon le rôle d’appel, afin d’éviter toute confusion lors d’une situation d’urgence.

Un résumé des procédures d’urgence ainsi qu’un guide sur la marche à suivre pour différents exercices et différentes procédures d’urgence ont été élaborés. Ces dernières comprennent un nouvel exercice de préparation à l’évacuation.

Les employés ont été pourvus de nouveaux équipements d’identification à porter en cas d’urgence.

Rapport d’enquête maritime M13M0102

Date 18 mai 2013
Emplacement Baie de Tabusintac (Nouveau­Brunswick)
Navire Marie J
Type Petit navire de pêche
Événement Échouement et naufrage subséquent
Mesures de sécurité prises Les spécialistes en conception et en examen des aides à la navigation de la Garde côtière canadienne ont effectué un examen, à la suite duquel 5 bouées de bâbord vertes ont été ajoutées au chenal.

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, au nom de Pêches et Océans Canada, a commandé une étude de la côte pour évaluer de nouvelles stratégies relatives à l’amélioration de la sécurité de l’accès des bateaux au port de McEachern’s Point, dans la baie de Tabusintac.

Rapport d’enquête maritime M13L0123

Date 3 août 2013
Emplacement Port de Montréal (Québec)
Navire Heloise
Ocean Georgie Bain
Type Vraquier
Remorqueur
Événement Collision
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête maritime M13C0071

Date 6 novembre 2013
Emplacement Iroquois (Ontario)
Navire Claude A. Desgagnés
Type Navire de charge
Événement Impact et échouement subséquent
Mesures de sécurité prises Transport Desgagnés Inc. a révisé et mis à jour le Manuel d’instructions de la passerelle du Système de gestion de la qualité, sécurité, sûreté et environnement. La nouvelle version comprend des procédures de gestion des ressources sur la passerelle à suivre lorsque le navire est conduit par un pilote. Elle comprend plus particulièrement les responsabilités qui incombent au capitaine et à l’officier de quart, la surveillance du pilote, la conduite en toute sécurité du navire, et l’accès à la passerelle et à l’équipement.

Rapport d’enquête maritime M13M0287

Date 7 novembre 2013
Emplacement Digby (Nouvelle-Écosse)
Navire Princess of Acadia
Type Roulier à passagers et véhicules
Événement Échouement
Mesures de sécurité prises Lloyd’s Register a modifié l’intervalle de vérification des disjoncteurs des génératrices du Princess of Acadia à une fois l’an en raison de leur âge et de l’utilisation qui en est faite.

Bay Ferries Ltd. a exigé qu’à l’arrivée du Princess of Acadia à Digby, le propulseur d’étrave du navire soit en marche et vérifié au point de contrôle 1 Delta. De plus, l’assistant de la salle des machines doit dorénavant demeurer dans la salle des machines jusqu’à ce que le navire soit amarré au quai à Digby. Une alimentation sans coupure a été installée pour agir comme batterie de secours au compas gyroscopique. Un enregistreur de données de voyage (VDR) simplifié a aussi été installé, qui enregistrera 12 heures de conversations sur la passerelle et de données provenant des radars, du système d’identification automatique et des autres capteurs disponibles.

Rapport d’enquête maritime M13L0185

Date 15 décembre 2013
Emplacement Gros-Morne (Québec)
Navire André H.
I.V. NO. 8
I.V. NO. 9
I.V. NO. 10
Type Remorqueur
Chaland
2 navires de service
Événement Perte de remorque et échouement subséquent
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête maritime M14P0014

Date 25 janvier 2014
Emplacement Fleuve Fraser (Colombie-Britannique)
Navire Cap Blanche
Type Navire porte-conteneurs
Événement Échouement
Mesures de sécurité prises Le 8 mai 2014, le BST a envoyé à l’Administration de pilotage du Pacifique (APP) un avis de sécurité maritime décrivant les écarts entre les données du système d’identification automatique (SIA) du navire et celles transmises par les antennes GPS avec système de renforcement à couverture étendue (WASS) des pilotes.

L’APP a distribué l’avis de sécurité maritime à tous les pilotes au moyen d’un avis aux pilotes.

Rapport d’enquête maritime M14P0023

Date 11 février 2014
Emplacement Bras sud du fleuve Fraser (Colombie-Britannique)
Navire Jose Navarez
TCT 8000
Type Remorqueur
Chaland
Événement Perte de propulsion
Mesures de sécurité prises Lafarge Canada a établi la tenue de réunions hebdomadaires au sein de sa division du transport maritime pour examiner les procédures de sécurité, les exercices et les travaux d’entretien préventif à faire au début de chaque quart. La société a également remplacé le moteur principal et le circuit de refroidissement, en plus de procéder à la mise à niveau du système de surveillance et du tableau d’alarme.

Secteur des pipelines

Rapport d’enquête de pipeline P13H0013

Date 2 août 2013
Emplacement Près de Wrigley (Territoires du Nord-Ouest)
Entreprise Enbridge Pipelines Inc
Événement Fuite de pétrole brut d’un pipeline
Mesures de sécurité prises L’Office national de l’énergie a délivré une ordonnance obligeant Enbridge à réaliser et à déposer des évaluations et un plan décrivant comment et quand Enbridge mettra en œuvre la technologie sélectionnée.

Enbridge a respecté toutes les conditions de l’ordonnance de l’Office et a déposé un plan décrivant comment et quand elle comptait intégrer les technologies de détection des fuites sur la canalisation 21 dans ses analyses d’ingénierie.

Secteur ferroviaire

Rapport d’enquête ferroviaire R12E0182

Date 26 décembre 2012
Emplacement Clover Bar (Alberta)
Entreprise Canadien National
Événement Blessure d’un employé d’un entrepreneur
Mesures de sécurité prises TC a approuvé les mises à jour au Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada, formulées et soumises par l’Association des chemins de fer du Canada, qui comprennent des règles sur la surveillance par sentinelle et sur la protection des travailleurs isolés.

Rapport d’enquête ferroviaire R13C0008

Date 19 janvier 2013
Emplacement Tilley (Alberta)
Entreprise Canadien Pacifique
Événement Collision à un passage à niveau
Mesures de sécurité prises TC a demandé au Centre de développement des transports d’entreprendre une recherche sur l’audibilité des klaxons de locomotives.

Rapport d’enquête ferroviaire R13E0015

Date 24 janvier 2013
Emplacement Paynton (Saskatchewan)
Entreprise Canadien National
Événement Collision à un passage à niveau
Mesures de sécurité prises TC a demandé au Centre de développement des transports d’entreprendre une recherche sur l’audibilité des klaxons pour analyser leur efficacité quand le capot long de la locomotive est en tête. TC a reconnu l’importance de cet aspect pour la sécurité ferroviaire au Canada et fait savoir que le projet de recherche recevrait une priorité élevée au cours du prochain exercice financier.

Rapport d’enquête ferroviaire R13W0083

Date 26 mars 2013
Emplacement Carlyle (Saskatchewan)
Entreprise Canadien National
Événement Accident à un passage à niveau
Mesures de sécurité prises La province de la Saskatchewan a modifié les School Bus Operating Regulations pour exiger que le conducteur d’un autobus scolaire, à l’approche d’un passage à niveau non muni d’un dispositif de signalisation automatique, arrête son véhicule, ouvre la porte de l’autobus, et regarde dans les deux directions.

Rapport d’enquête ferroviaire R13T0060

Date 3 avril 2013
Emplacement White River (Ontario)
Entreprise Canadien Pacifique
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le comité des wagons-citernes de l’Association of American Railroads (AAR) a entrepris une étude sur la performance générale des robinets de vidange par le bas pendant le transport, ainsi que sur le rattrapage possible des dispositifs de soupape d’actionnement existants construits selon une ancienne norme. Le comité propose des améliorations à la protection des soupapes de déchargement par le bas.

La Direction générale du transport des marchandises dangereuses de TC participe à un groupe de travail de l’AAR chargé d’enquêter sur le comportement des robinets de vidange par le bas pendant un déraillement et de proposer des solutions possibles.

Rapport d’enquête ferroviaire R13W0124

Date 28 avril 2013
Emplacement Togo (Saskatchewan)
Entreprise VIA Rail Canada inc.
Événement Effondrement de la plateforme et déraillement
Mesures de sécurité prises TC a approuvé le Règlement relatif à l’inspection et à la sécurité des locomotives de chemin de fer, formulé et transmis par l’Association des chemins de fer du Canada, qui exige que les réservoirs de carburant des locomotives neuves et remises à neuf résistent aux impacts brutaux satisfassent ou excèdent les pratiques recommandées actuelles.

Le Canadien National (CN) a réalisé une vidéo sur les inspections de préparation aux conditions printanières et a publié deux documents connexes. La vidéo et les documents ont été remis à tous les inspecteurs de la voie et aux superviseurs, à titre de formation d’appoint.

Rapport d’enquête ferroviaire R13Q0012

Date 2 mai 2013
Emplacement Québec (Québec)
Entreprise VIA Rail Canada Inc.
Événement Collision à un passage à niveau
Mesures de sécurité prises TC s’est réuni avec des représentants de la Ville de Québec, de Papiers White Birch et du CN pour examiner le fonctionnement des systèmes à ce passage à niveau et d’étudier des solutions.

VIA Rail Canada Inc. a modifié ses procédures, de sorte que les trains ne s’arrêtent plus à la sortie de la Gare du Palais.

Rapport d’enquête ferroviaire R13C0049

Date 18 mai 2013
Emplacement Dunmore (Alberta)
Entreprise Canadien Pacifique
Événement Collision de trains en voie principale
Mesures de sécurité prises Le groupe de travail sur la sécurité du Conseil consultatif sur la sécurité ferroviaire de TC remettra un rapport écrit sur les options et les recommandations à propos des moyens de défense physiques de contrôle des trains à sécurité intrinsèque d’ici l’automne 2015.

Rapport d’enquête ferroviaire R13T0122

Date 2 juin 2013
Emplacement Wanup (Ontario)
Entreprise Canadien Pacifique
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête ferroviaire R13C0069

Date 27 juin 2013
Emplacement Pont Bonnybrook, Calgary (Alberta)
Entreprise Canadien Pacifique
Événement Effondrement d’un pont et déraillement
Mesures de sécurité prises TC met à jour son Manuel de référence sur la gestion de la sécurité des ponts et sa Ligne directrice sur la gestion de la sécurité des ponceaux. Ces documents traiteront des dangers liés à l’affouillement, à l’érosion et à la stabilité sous l’effet des courants, y compris les effets ayant trait aux semelles de répartition.

Rapport d’enquête ferroviaire R13D0054

Date 6 juillet 2013
Emplacement Lac-Mégantic (Québec)
Entreprise Montreal, Maine & Atlantic Railway
Événement Train parti à la dérive et déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Voir la section de mise à jour sur Lac-Mégantic dans le présent rapport.

Rapport d’enquête ferroviaire R13C0087

Date 11 septembre 2013
Emplacement Inglewood (Alberta)
Entreprise Canadien Pacifique
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le CP a enlevé les aiguillages de liaison au point milliaire 0,30 pour empêcher tout risque d’un autre incident.

Rapport d’enquête ferroviaire R13E0142

Date 19 octobre 2013
Emplacement Gainford (Alberta)
Entreprise Canadien National
Événement Déraillement en voie non principale
Mesures de sécurité prises Le CN a entrepris un programme de meulage des rails pour les voies d’évitement rapides, comme celle de Gainford.

Rapport d’enquête ferroviaire R13D0077

Date 6 novembre 2013
Emplacement Triage Taschereau, Montréal (Québec)
Entreprise Canadien National
Événement Déraillement
Mesures de sécurité prises TC a publié une circulaire avec des directives précises dans les cas où un train occupe la courbe de 15 degrés.

Rapport d’enquête ferroviaire R13W0257

Date 10 novembre 2013
Emplacement Nickel Lake (Ontario)
Entreprise Canadien National
Événement Déraillement en voie principale
Mesures de sécurité prises Le CN a examiné la géométrie de la voie et la vitesse des trains dans ce secteur.

Rapport d’enquête ferroviaire R13W0260

Date 19 novembre 2013
Emplacement Tisdale (Saskatchewan)
Entreprise Canadien National
Événement Mort accidentelle d’un employé
Mesures de sécurité prises TC a inscrit la question de la supervision des stagiaires dans son plan d’activités axé sur le risque pour la prochaine année du programme, et élabore des mesures de contrôle du risque pour régler le problème.

Le CN a émis un bulletin d’exploitation rappelant que les employés responsables d’un stagiaire doivent se poster de manière à exercer une surveillance constante du stagiaire, à pouvoir intervenir sans délai et à prendre des mesures correctives à l’égard de toute activité non conforme ou dangereuse observée.

Secteur aérien

Rapport d’enquête aérien A12P0008

Date 17 janvier 2012
Emplacement Cultus Lake (Colombie-Britannique)
Aéronef Eurocopter AS 350 B2 (hélicoptère)
Événement Perte de puissance du moteur et atterrissage brutal
Mesures de sécurité prises Les pilotes en chef de la Gendarmerie royale du Canada donnent maintenant des exposés sur les « opérations par temps froid et par temps chaud » à tous les pilotes au début de chaque saison, passant en revue des aspects critiques de l’environnement opérationnel et de l’aéronef utilisé.

Un profil complet des risques pour la sécurité mettant en cause tous les intervenants a été mis au point pour le programme du système de transport humain externe. Tous les intervenants ont reçu de l’information sur les limites de domaine de vol et de l’hélicoptère dans lesquelles ont lieu ces opérations.

TC a entrepris un examen de la conception de l’entrée d’air du moteur en conformité avec le Manuel de navigabilité. Cet examen est un projet de la Certification nationale des aéronefs et exige une coordination internationale.

TC a publié une alerte à la sécurité de l’Aviation civile à l’égard de l’AS 350 afin de sensibiliser les exploitants au problème d’accumulation d’humidité dans les chambres de tranquillisation de cet aéronef.

Eurocopter a publié un avis de sécurité sur la protection contre le givre et la pluie.

Rapport d’enquête aérien A12Q0029

Date 21 février 2012
Emplacement Aéroport Montréal/Saint-Hubert (Québec)
Aéronef Beechcraft B100
Événement Fumée dans la cabine
Mesures de sécurité prises Pascan Aviation Inc. a rappelé à son personnel de maintenance qu’il doit inspecter soigneusement l’installation des gaines d’air chaud et des conduites d’air de prélèvement sous le plancher. En outre, la compagnie aérienne a rappelé aux équipages qu’ils doivent signaler tout problème afférent au système de chauffage et de prélèvement d’air.

Rapport d’enquête aérien A12Q0161

Date 10 septembre 2012
Emplacement Aéroport de Gaspé (Québec)
Aéronef de Havilland DHC-8-301
Événement Atterrissage brutal et impact sur la partie arrière du fuselage
Mesures de sécurité prises Jazz Aviation LP a publié une note de service aux pilotes sur l’approche sous de la trajectoire de descente (respect du radioalignement de descente) des événements et apporté des modifications au manuel d’exploitation de l’aéronef. Elle a ajouté la vidéo « Dash-8 Q400 Pitch Awareness » à la formation DH8 100/300, en plus de publier une note de service à tous les pilotes sur l’approche stabilisée et l’atterrissage.

Rapport d’enquête aérien A12Q0182

Date 15 octobre 2012
Emplacement Victoriaville (Québec)
Aéronef Piper PA-34-200
Événement Incendie moteur en vol menant à un atterrissage forcé
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A12C0154

Date 18 novembre 2012
Emplacement Snow Lake (Manitoba)
Aéronef Cessna 208B
Événement Perte de contrôle et collision avec le relief
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A13F0011

Date le 23 janvier 2013
Emplacement Mont Elizabeth (Antarctique)
Aéronef de Havilland DHC-6-300
Événement Impact sans perte de contrôle
Mesures de sécurité prises Kenn Borek Air Ltd. a repris le suivi des vols en Antarctique effectué par un organisme de suivi des vols tiers, a modifié ses procédures d’utilisation normalisées du GPS pour prévenir l’entrée de données erronées, a amélioré la précision des cartes aéronautiques de navigation en Antarctique et a élaboré des règles de vol à vue pour les vols de plus de 400 milles marins. Elle a également mis en œuvre un programme de sensibilisation au terrain et un programme de sensibilisation sur les limites du système d’alerte pour les vols au-dessus du 70e parallèle nord et au-dessous du 70e parallèle sud, en plus d’améliorer la supervision administrative des inspections quotidiennes des aéronefs.

Rapport d’enquête aérien A13W0009

Date 27 janvier 2013
Emplacement Fox Creek (Alberta)
Aéronef Robinson R44 Raven II (hélicoptère)
Événement Perte de maîtrise suivie d’une désintégration en vol
Mesures de sécurité prises Gemini Helicopters Inc. a modifié son manuel d’exploitation et ses procédures de suivi des vols. Elle a également élaboré et mis en place un document d’évaluation des risques des vols quotidiens utilisé par les services d’exploitation et de régulation des vols.

ACR Electronics a modifié le montage de la radiobalise de repérage.

Rapport d’enquête aérien A13O0045

Date 11 mars 2013
Emplacement Aéroport international Toronto Pearson (Ontario)
Aéronef Embraer EMB190
Événement Incursion sur piste et risque de collision
Mesures de sécurité prises L’Autorité aéroportuaire du Grand Toronto (AAGT) a publié une directive opérationnelle pour immobiliser les véhicules côté piste. Les agents de sécurité de l’aviation de la GTAA ont fait des vérifications ponctuelles et ont stoppé tout véhicule côté piste dont la balise semblait faible ou défectueuse; ils ont indiqué aux conducteurs de la faire réparer ou remplacer. L’AAGT a également émis un avis pour informer la communauté aéronautique de l’aéroport Toronto Pearson des exigences minimales de luminosité des balises de véhicules.

Sunwing Airlines a informé l’Aviation civile de TC qu’elle avait inspecté toutes les ampoules des balises rotatives de ses véhicules côté piste et remplacé toutes celles qui n’étaient pas conformes aux spécifications.

Rapport d’enquête aérien A13O0049

Date 19 mars 2013
Emplacement Aéroport de Hamilton (Ontario)
Aéronef Boeing 727-281
Événement Risque de collision
Mesures de sécurité prises Kelowna Flightcraft Air Charter Ltd. a communiqué à tous les équipages de conduite une note de service sur les décollages interrompus par le contrôle de la circulation aérienne et la terminologie normalisée. Elle a inclus ces décollages dans ses exercices de formation réguliers.

Rapport d’enquête aérien A13A0033

Date 27 mars 2013
Emplacement St. Anthony (Terre-Neuve-et-Labrador)
Aéronef de Havilland DHC-6-300
Événement Rupture de la roue avant à l’atterrissage
Mesures de sécurité prises Air Labrador Limited a modifié les procédures d’exploitation normalisées propres aux Twin Otter, y compris pour restreindre tous les atterrissages dans des vents traversiers de 30 nœuds à 90°.

Rapport d’enquête aérien A13O0098

Date 26 mai 2013
Emplacement Aéroport de Sault Ste. Marie (Ontario)
Aéronef Bombardier DHC-8-402
Événement Atterrissage brutal et contact queue-sol
Mesures de sécurité prises Porter Airlines Inc. a mené une enquête sur le SGS. Les mesures correctives mises en œuvre séance tenante comprenaient entre autres une révision de la formation de sensibilisation sur le tangage en donnant en exemple des événements passés, et la nécessité de ralentir la vitesse de descente par une remise des gaz, et non par une assiette en tangage.

Rapport d’enquête aérien A13P0127

Date 29 juin 2013
Emplacement Pemberton (Colombie-Britannique)
Aéronef Cessna 150F et STEMME S10-VT
Événement Collision en vol
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A13C0073

Date 1er juillet 2013
Emplacement Lac Gull (Manitoba)
Aéronef Bell 206B (hélicoptère)
Événement impact avec un plan d’eau
Mesures de sécurité prises Custom Helicopters Ltd. a incorporé le Pilot Competencies for Helicopter Wildfire Operations à son programme de formation printanier. Ce guide vise à promouvoir l’efficacité des opérations héliportées dans la lutte contre les incendies de forêt, et les compétences qui y sont décrites sont des normes auxquelles doivent répondre les pilotes avant qu’ils puissent prendre part à de telles activités.

Rapport d’enquête aérien A13A0075

Date 3 juillet 2013
Emplacement Lac Moosehead (Terre-Neuve-et-Labrador)
Aéronef CL-415
Événement Perte de maîtrise et impact avec un plan d’eau
Mesures de sécurité prises Les services aériens, division du gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador, ont apporté des modifications aux aéronefs, notamment : les gilets de sauvetage sont fixés dans le poste de pilotage et la cabine, le radeau de sauvetage est installé de manière à être facile à extraire, et les boîtes de stockage et les sangles de fret sont utilisées pour immobiliser le fret et les articles non fixés. Chaque aéronef est maintenant doté d’un téléphone satellite portable, et les programmes de formation et les procédures ont été améliorés.

Rapport d’enquête aérien A13O0125

Date 4 juillet 2013
Emplacement Griffith Island (Ontario)
Aéronef Cessna 182
Événement Perte de maîtrise et impact avec un plan d’eau
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A13P0163

Date 4 août 2013
Emplacement Bella Coola (Colombie-Britannique)
Aéronef Kamov Ka-32
Événement Perte de puissance du moteur, atterrissage d’urgence et retournement
Mesures de sécurité prises L’organisme russe de réglementation de l’aviation a publié une consigne de navigabilité révisée, pour resserrer les exigences d’entretien des moteurs installés dans les hélicoptères Kamov Ka-32 servant au transport de charges externes.

VIH Helicopters Ltd. a bonifié sa formation sur le largage des charges et l’a ajoutée à son programme de formation annuel. Elle procède à des essais sur un cache-interrupteur électrique amélioré.

Rapport d’enquête aérien A13P0165

Date 6 août 2013
Emplacement Kamloops (Colombie-Britannique)
Aéronef Cessna 172L
Événement Perte de maîtrise et collision avec le relief
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A13P0166

Date 16 août 2013
Emplacement Hesquiat Lake (Colombie-Britannique)
Aéronef de Havilland DHC-2 Beaver
Événement Impact sans perte de contrôle
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A13C0105

Date 22 août 2013
Emplacement Lac Ivanhoe, Territoires du Nord-Ouest
Aéronef de Havilland DHC-3 Otter
Événement Perte de maîtrise et impact avec un plan d’eau
Mesures de sécurité prises Transwest Air a publié et distribué à tous ses employés un avis de sécurité dans lequel elle réitère les attentes de l’entreprise sur la conformité à l’article 605.06 du Règlement de l’aviation canadien.

Rapport d’enquête aérien A13P0278

Date 24 octobre 2013
Emplacement West Cracroft Island (Colombie-Britannique)
Aéronef Cessna C-185E
Événement Décrochage aérodynamique et collision avec le relief
Mesures de sécurité prises Air Cab a modifié la formation initiale et récurrente qu’elle donne à ses pilotes pour insister sur la sensibilisation aux modifications apportées aux aéronefs et leurs effets sur la manœuvrabilité de ces derniers. La société est également en voie d’incorporer un dispositif de secours pour la radiobalise de repérage de ses aéronefs, et d’installer un contacteur à inertie sur les accumulateurs de ses aéronefs pour réduire les risques d’incendie.

Rapport d’enquête aérien A13Q0186

Date 4 novembre 2013
Emplacement Montréal (Québec)
Aéronef Boeing 767-36N/ER
Événement Incendie dans un chargeur à tapis roulant engendrant de la fumée dans la cabine et forçant l’évacuation des passagers
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.

Rapport d’enquête aérien A14Q0011

Date 23 janvier 2014
Emplacement Alma (Québec)
Aéronef Piper PA-46-350P
Événement Sortie de piste
Mesures de sécurité prises Aucune mesure de sécurité n’a été prise à la suite de cette enquête.