Événements signalés

Tous les événements signalés ont été analysés selon la Politique de classification des événements du Bureau, et ceux qui présentaient les meilleures possibilités d’améliorer la sécurité ont fait l’objet d’une enquête officielle. Cependant, qu’il y ait ou non une enquête, toute l’information est versée dans la base de données du BST aux fins d’archivage, d’analyse des tendances et de validation des lacunes en matière de sécurité.

Au cours de l’exercice 2014-2015, 50 événements déclarés au BST ont donné lieu à des enquêtes. Au cours de la même période, 51 enquêtes ont été achevées, comparativement à 69 au cours de l’exercice précédent.3 Le nombre d’enquêtes en cours a légèrement diminué, pour se chiffrer à 66 à la fin de l’exercice, par rapport à 67 au début. La durée moyenne d’une enquête a augmenté (506 jours) en 2014-2015, comparativement à la durée moyenne (495 jours) pour les 5 années précédentes.

Figure 1 : Événements signalés

2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nombre d'accidents signalés 1758.00 1747.00 1624.00 1629.00 1697.00 1780.00
Nombre d'incidents signalés (rapports obligatoires) 1333.00 1349.00 1270.00 1294.00 1736.00 1834.00
Nombre d'incidents signalés (rapports volontaires) 741.00 740.00 593.00 515.00 653.00 535.00

Enquêtes

Le BST a cerné des lacunes de sécurité et a contribué à l’atténuation des risques dans le réseau des transports. Chaque enquête de catégorie 2 et de catégorie 3 a donné lieu à un rapport complet ciblant les causes et les facteurs contributifs, communiquant les leçons apprises, et, le cas échéant, formulant des recommandations pour atténuer les risques. Par l’entremise de la Politique de classification des événements et de la méthode d’enquête, notre démarche systématique garantit que les ressources du BST sont investies là où les dividendes potentiels en matière de sécurité sont les plus élevés.

Figure 2 : Enquêtes

Nombre d'enquêtes
2009 - 2010 2010 - 2011 2011 - 2012 2012 - 2013 2013 - 2014 2014 - 2015
Nombre d'enquêtes entreprises 69.00 61.00 61.00 55.00 51.00 50.00
Nombre d'enquêtes en cours 81.00 77.00 81.00 85.00 67.00 66.00
Nombre d'enquêtes terminées 73.00 65.00 55.00 52.00 69.00 51.00

En 2014-2015, outre des rapports d’enquête, le BST a produit 50 communications de sécurité.

Communications de sécurité

En 2014-2015, outre des rapports d’enquête, le BST a produit 50 communications de sécurité,4 y compris deux recommandations, 26 avis de sécurité, 20 lettres d’information sur la sécurité et deux préoccupations liées à la sécurité.

Tableau 1 : Communications de sécurité

Secteur Recommandations Avis de sécurité Lettres d’information sur la sécurité Préoccupations liées à la sécurité
Transport maritime 0 6 12 0
Transport par pipeline 0 0 0 0
Transport ferroviaire 2 16 5 0
Transport aérien 0 4 3 2
TOTAL 2 26 20 2

La connaissance est l’un des principaux produits livrables du BST. Nos enquêtes révèlent les causes et les facteurs contributifs d’un accident. Lorsque le BST relève des problèmes de sécurité, il n’attend pas la fin de l’enquête pour alerter l’industrie et les organismes gouvernementaux. L’information sur la sécurité est transmise aux intervenants tout au long du processus d’enquête, ce qui leur permet d’agir sans tarder — une pratique courante de l’industrie et des organismes gouvernementaux.

Par exemple, des organismes de réglementation comme Transports Canada (TC) ont émis des injonctions ministérielles à l’endroit de l’industrie ferroviaire, exigeant des inspections et des remplacements en fonction de résultats préliminaires du BST. Le cas échéant, le BST fait état des mesures correctives déjà prises par l’industrie et les organismes gouvernementaux. Lorsqu’une enquête révèle un problème de sécurité grave ou systémique, le Bureau formule une recommandation qui justifie une attention très soutenue de la part des organismes de réglementation.

En vertu de la Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, tout ministre fédéral qui est avisé d’une recommandation du BST est tenu, dans les 90 jours, d’informer le Bureau par écrit de toute mesure prise ou envisagée pour corriger la situation ou de préciser les motifs de l’absence de mesures correctives. Le Bureau examine chaque réponse afin de déterminer à quel point la lacune de sécurité a été ou sera corrigée et, peu après, il indique la cote qu’il a attribuée à la réponse ainsi que le raisonnement qu’il a suivi pour ce faire. Le BST continue de publier sa réévaluation annuelle des réponses de l’industrie et des organismes gouvernementaux quant aux recommandations qu’il formule.

Depuis 1990, le Bureau a examiné les réponses à 559 recommandations.

Évaluations par le Bureau des réponses aux recommandations

Depuis 1990, le Bureau a examiné les réponses à 559 recommandations. Nombre de ces recommandations ont amené des changements positifs. Au 31 mars 2015, le nombre de réponses aux recommandations du Bureau ayant obtenu la cote entièrement satisfaisante se chiffrait à 76 %, par rapport à 74 %, ce qui indique que les agents de changement ont pris des mesures qui permettront de réduire considérablement la lacune de sécurité. Une autre tranche de 5 % de ces réponses a reçu la cote intention satisfaisante. Ces données indiquent que les agents de changement ont pris ou ont l’intention de prendre des mesures qui réduiront considérablement les lacunes de sécurité.

La cote en partie satisfaisante a été attribuée dans 13 % des cas, ce qui signifie que les agents de changement ont pris ou ont l’intention de prendre des mesures qui ne remédierons qu’en partie les lacunes décrites dans les recommandations. Les 6 % de réponses qui restent ont obtenu la cote insatisfaisante, ce qui indique que les agents de changement n’ont pas pris et n’ont pas l’intention de prendre des mesures qui corrigeront les lacunes décrites dans les recommandations. Dans un cas, le BST a été incapable d’évaluer la réponse à une recommandation en raison du manque de nouveaux renseignements fournis par TC.

Notre objectif est un système de transport plus sûr pour tous. Pour y parvenir, nous voulons que 80 % des réponses à nos recommandations reçoivent la cote entièrement satisfaisante d’ici mars 2017. À ce jour, nous avons assisté à des avancées dans tous les modes de transport. Cependant, en ce qui concerne l’aviation, où trop d’enjeux de sécurité demeurent en suspens, cela ne suffit pas.

Tableau 2 : Évaluations par le Bureau des réponses aux recommandations, 1990-2015

Transport maritime Transport par pipeline Transport ferroviaire Transport aérien Recommandations %
Nombre de recommandations 147 20 139 253 559 100
Attention entièrement satisfaisante 122 20 125 158 425 76
Intention satisfaisante 10 0 5 11 26 4.7
Attention en partie satisfaisante 8 0 9 57 74 13.2
Attention non satisfaisante 7 0 0 26 33 5.9
Évaluation impossible 0 0 0 1 1 0.2
Pas encore évaluée 0 0 0 0 0 0

Figure 3 : Cotes attribuées aux réponses aux recommandations, 1990-2015

Attention entiérement  76% Intention satisfaisante  4,7% Attention en partie satisfaisante  13,2% Attention non-satisfaisante  5,9% Èvaluation impossible  0,2%
76% 4.7% 13.2% 5.9% 0.2%

Prendre en main le changement