Figure 11 : Événements d’aviation

2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nombre d'accidents signalés 297.00 288.00 257.00 291.00 276.00 249.00
Nombre d'incidents signalés (rapports obligatoires) 790.00 814.00 677.00 636.00 686.00 738.00
Nombre d'incidents signalés (rapports volontaires) 562.00 559.00 420.00 373.00 459.00 305.00

Taux d’accidents

Le taux d’accidents aéronautiques figure parmi les indicateurs de la sécurité du transport aérien au Canada (figure 12). Selon les données fournies par TC, le nombre total estimatif d’heures d’activité aéronautique pour 2014 est de 4 433 000 heures. En 2014, le taux d’accidents a été de 4,6 accidents par 100 000 heures de vol, en baisse par rapport au taux de 5,2 enregistré en 2013. Le taux d’accidents mettant en cause des aéronefs immatriculés au Canada a connu une baisse considérable au cours des 10 dernières années.

Figure 12 : Taux d’accidents à des aéronefs immatriculés au Canada

Accidents par 100 000 heures de vol
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Taux d'accidents 6.68 6.58 6.64 5.64 6.27 5.99 5.31 5.32 5.22 4.6
Tendance 6.8 6.55 6.31 6.06 5.82 5.57 5.33 5.08 4.84 4.6
Les heures de vol de 2013 et 2014 sont approximatives (Source : Transports Canada) (R2=.86, p<.001)

En tout, 22 nouvelles enquêtes sur des événements d’aviation ont été entreprises en 2014-2015, et 22 enquêtes ont été terminées.

Enquêtes

En tout, 22 nouvelles enquêtes sur des événements d’aviation ont été entreprises en 2014-2015, et 22 enquêtes ont été terminées. Le nombre d’enquêtes terminées a diminué par rapport à celui de l’an dernier (42). La durée moyenne des enquêtes terminées est passée à 546 jours, en baisse par rapport à la moyenne de 639 jours en 2013-2014, mais supérieure à la moyenne de 513 jours des 5 dernières années.

Tableau 6 : Les enquêtes sur les événements d’aviation en bref

2009–2010 2010–2011 2011–2012 2012–2013 2013–2014 2014–2015
Enquêtes entreprises 36 40 35 28 20 22
Enquêtes terminées 50 38 28 26 42 22
Durée moyenne (en jours)
des enquêtes terminées
431 504 447 549 639 546
Recommandations 6 6 0 2 4 0
Avis de sécurité 9 6 5 5 1 4
Lettres d’information sur la sécurité 2 3 0 2 0 3

Recommandations et avancées

En 2014-2015, le BST a réévalué des réponses à 29 recommandations formulées depuis 1990. Il n’y a pas eu de nouvelle recommandation dans le domaine de la sécurité aérienne cette année.

Les avancées relatives aux recommandations du BST dans le secteur aérien demeurent problématiques. Au Canada, nous continuons d’observer les mêmes causes et les mêmes facteurs contributifs année après année, ces derniers étant directement liés aux recommandations en suspens du BST. En dépit de cette tendance globale, des avancées ont été enregistrées à l’égard d’un nombre limité de recommandations. La cote de 3 recommandations a été modifiée à entièrement satisfaisante.

Sur les 26 autres recommandations, une recommandation reste impossible à évaluer en l’absence de données nouvelles de TC, 8 ont reçu la cote intention satisfaisante, 5 recommandations ont reçu la cote en partie satisfaisante, 4 conservent la cote insatisfaisante, tandis que 8 se sont fait attribuer la cote insatisfaisante en raison de la lenteur de TC et de l’absence de données pertinentes de TC.

Quarante autres recommandations plus anciennes restent en suspens et seront réévaluées lorsque TC transmettra de nouvelles données.

Le retard dans la réduction des risques dans le secteur aérien constitue un thème récurrent et des plus troublants. Le Bureau continue à faire pression pour que l’on adopte un plus grand nombre de ses recommandations.

Faits saillants du secteur aérien

Nous avons procédé à plusieurs enquêtes importantes en 2014-2015, et avons annoncé le lancement d’une nouvelle étude de sécurité. Un certain nombre de ces enquêtes concernaient des enjeux figurant sur la Liste de surveillance du BST, tandis que d’autres sont pertinents pour la nouvelle étude sur l’exploitation des taxis aériens.

Le risque de collisions sur les pistes figure sur la Liste de surveillance du BST. Aux aéroports, les aéronefs et divers véhicules doivent se déplacer entre les aires de trafic, les voies de circulation et les pistes. Ce mouvement engendre parfois des conflits entre aéronefs, ou entre aéronefs et véhicules. Cette situation peut également se produire lorsque des aéronefs ou des véhicules se trouvent par erreur sur une aire de décollage ou d’atterrissage en service.

Risque de collisions sur les pistes (A13O0045)

Le 11 mars 2013, un véhicule de maintenance de Sunwing Airlines Inc. a été laissé sans surveillance, le moteur en marche et embrayé, à proximité d’un avion de la compagnie, à la porte H16 de l’Aéroport International Lester B. Pearson de Toronto. Le véhicule sans conducteur a commencé à s’éloigner de la zone de la porte, en se dirigeant vers le seuil de la piste 24R. Le contrôle de la circulation aérienne (ATC) ne l’a remarqué que lorsqu’il a atteint le centre du seuil de la piste. L’ATC a ensuite ordonné à l’aéronef du vol 178 d’Air Canada, en approche finale sur la piste 24R, de remonter et de faire un circuit. L’équipage de vol n’a pas répondu à deux appels de faire un circuit, et l’avion a survolé le véhicule, à une altitude de 35 pieds à peine. L’avion a atterri en toute sécurité sur la piste.

L’Autorité aéroportuaire du Grand Toronto a pris plusieurs mesures importantes pour éviter qu’un tel événement se reproduise, notamment : l’entretien des balises lumineuses des véhicules; la formation du personnel; et l’examen des incidents signalés par le système de gestion de la sécurité.

Enquête sur les enjeux de sécurité relatifs à l’exploitation de taxis aériens

Le Bureau s’inquiète du nombre d’accidents graves impliquant l’exploitation de taxis aériens. C’est pourquoi, en novembre 2014, le BST a annoncé qu’il mènerait une enquête approfondie sur les questions de sécurité relatives aux exploitations canadiennes de taxis aériens afin de comprendre les risques qui persistent dans cet important secteur de l’industrie aéronautique. Cette enquête sollicitera la participation de l’industrie, de l’organisme de réglementation et d’autres intervenants afin de comprendre parfaitement les enjeux dans les activités de taxi aérien. Le Bureau pourra ensuite faire des recommandations pour corriger les lacunes systémiques qu’il aura relevées.

Effets non documentés sur la performance, la manœuvrabilité et le décrochage aérodynamique d’un avion de taxi aérien (A13P0278)

C’est sans doute sur la Côte Ouest du Canada que les activités de taxi aérien sont les plus intenses, alors que les exploitants y desservent un grand nombre de collectivités et d’industries éloignées. Le 24 octobre 2013, un Cessna C-185E exploité comme taxi aérien s’est écrasé sur une île alors qu’il manœuvrait en vue d’un amerrissage.

L’enquête du BST a révélé que plusieurs modifications apportées à l’avion avaient été approuvées, mais que les caractéristiques de performance et de manœuvrabilité n’étaient pas documentées. Par conséquent, les attentes du pilote par rapport à la performance de l’aéronef étaient peut-être infondées. L’enquête a également permis de déterminer qu’il y a risque pour la navigabilité de l’aéronef lorsque de multiples modifications sont apportées à un aéronef sans lignes directrices précises sur la façon d’évaluer et de documenter leurs effets sur sa performance et sa manœuvrabilité. De plus, il y a un risque accru d’accidents causés par un décrochage lorsqu’on n’installe pas d’avertisseur de décrochage évolué, comme un indicateur d’angle d’attaque sur les aéronefs.

Depuis, la compagnie a pris des mesures et, pendant la formation des pilotes, elle met l’accent sur la connaissance des modifications apportées aux aéronefs et de leurs effets sur la manœuvrabilité de l’appareil. En outre, l’entreprise est en train d’incorporer un contacteur à inertie à son système de poursuite d’aéronef comme dispositif de secours à la radiobalise de détresse de ses aéronefs, et d’installer un contacteur à inertie d’écrasement sur les accumulateurs de ses aéronefs pour réduire les risques d’incendie après l’impact, cette dernière mesure étant en réponse à d’autres enjeux soulevés durant l’enquête.

Exploitation d’hélicoptères Eurocopter AS 350 en hiver (A12P0008)

Au cours des 25 dernières années, il y a eu beaucoup d’accidents causés par la perte de puissance du moteur des AS 350 associée à l’ingestion de glace, de neige ou d’eau. Un hélicoptère de la GRC a subi un tel accident, en atterrissant durement à Cultus Lake, en Colombie-Britannique, le 17 janvier 2012. L’enquête du BST a porté sur le rôle de la conception et des facteurs de fonctionnement de l’hélicoptère dans l’accident mortel.

L’enquête a révélé que l’on n’avait pas posé les obturateurs des entrées d’air pendant que l’hélicoptère était au sol durant une forte averse de neige, et que l’on n’avait ni nettoyé, ni séché le circuit d’entrée d’air avant de faire démarrer le moteur. Après le démarrage du moteur et pendant que celui-ci tournait à bas régime, de la glace molle s’est accumulée à l’intérieur de l’entrée d’air; durant le décollage à haute puissance, cette glace s’est détachée et a été aspirée dans le compresseur du moteur, ce qui a entraîné sa perte totale de puissance. Cette situation a mené à une chute rapide du régime du rotor principal et à une vitesse verticale de descente extrêmement élevée; l’impact avec le sol qui a suivi n’offrait aucune chance de survie.

Depuis cet accident, Eurocopter, la GRC et TC ont rappelé aux pilotes qu’il est impératif de nettoyer le circuit d’entrée d’air avant de décoller. Toutefois, l’enquête a également conclu qu’il n’est pas toujours facile de mettre en pratique toutes les mesures préventives recommandées durant les opérations sur le terrain, et cela présente un risque. Étant donné ce risque, TC a décidé d’examiner la conception de l’entrée d’air de ces hélicoptères.

Entretemps, plus de 500 hélicoptères Eurocopter AS 350 et EC 130 sont en service auprès de 132 exploitants au Canada. L’enquête a révélé que ces hélicoptères sont sensibles à la formation de glace lorsqu’on les exploite par temps froid, et le Bureau est préoccupé du fait que dans certaines conditions, ces hélicoptères sont exposés à un plus grand risque d’extinction du moteur peu de temps après le décollage.