Rapport d'enquête aéronautique A94O0194

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Proximité d'aéronefs
entre le Learjet 35A C-FHLO de la
Samaritan Air Service Limited
et le Convair 340/580 C-GJTU de la
Jetall Holdings Corporation
à 25 nm au sud-ouest de l'aéroport international
de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario)
20 juillet 1994

Résumé

Le Learjet effectuait un vol entre l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario) et l'aéroport de Hamilton à une altitude de 5 000 pieds. Le Convair effectuait un vol entre l'aéroport de Hamilton et l'aéroport Lester B. Pearson, également à 5 000 pieds, mais en sens inverse. L'espacement entre les deux avions était de deux milles latéralement et de 600 pieds verticalement environ, au lieu de cinq milles latéralement ou 1 000 pieds verticalement.

Le Bureau a déterminé que les contrôleurs du contrôle terminal n'ont pas suivi les procédures du manuel des secteurs du contrôle terminal et qu'il y a eu un manque de coordination entre les contrôleurs du contrôle terminal et du secteur de Hamilton.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 Déroulement du vol
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.2.1 Learjet 35A C-FHLO de la Samaritan Air
    4. 1.2.2 Convair 340/580 C-GJTU de la Jetall
    5. 1.3 Dommages à l'aéronef
    6. 1.4 Autres dommages
    7. 1.5 Renseignements sur le personnel
    8. 1.5.1 Learjet 35A C-FHLO de la Samaritan Air
    9. 1.5.2 Convair 340/580 C-GJTU de la Jetall
    10. 1.5.3 Contrôleur - Départ sud
    11. 1.5.4 Contrôleur - Secteur Hamilton
    12. 1.6 Renseignements sur les aéronefs
    13. 1.6.1 Learjet 35A C-FHLO de la Samaritan Air
    14. 1.6.2 Convair 340/580 C-GJTU de la Jetall
    15. 1.7 Renseignements météorologiques
    16. 1.8 Télécommunications - Chronologie des événements
    17. 1.1.9 Contrôle du secteur départs sud
    18. 1.10 Contrôle du secteur Hamilton
    19. 1.11 Renseignements supplémentaires
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Contrôle terminal
    2. 2.2 Contrôle du secteur Hamilton
    3. 2.3 Coordination
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits établis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sécurité
  5. 5.0 Annexes
    1. Annexe A - Description des trajectoires de vol
    2. Annexe B - Sigles et abréviations

1.0 Renseignements de base

1.1 Déroulement du vol

Le Learjet 35A du vol Halo 404 (HLO404) de la Samaritan Air était parti de la piste 24 droite de l'aéroport international de Toronto/Lester B. Pearson (Ontario) et volait en palier selon les règles de vol aux instruments (IFR)1 à une altitude de 5 000 pieds-mer2 à destination de l'aéroport de Hamilton (Ontario).

Le Convair 340/580 du vol Firefly 712 (JTL712) de la Jetall était parti de la piste 12 gauche de l'aéroport de Hamilton et volait en palier en IFR à une altitude de 5 000 pieds-mer à destination de l'aéroport Lester B. Pearson.

Lorsque les avions se sont croisés à 25 milles marins (nm) au sud-ouest de l'aéroport Lester B. Pearson, l'espacement était d'environ deux milles latéralement et 600 pieds verticalement au lieu de cinq milles latéralement ou 1 000 pieds verticalement (voir l'annexe A).

L'incident s'est produit de jour à 10 h 35, heure avancée de l'Est (HAE)3.

  1. Voir l'annexe A pour la signification des sigles et abréviations.
  2. Les unités correspondent à celles des manuels officiels, des documents, des rapports et des instructions utilisés ou reçus par l'équipage.
  3. Les heures sont exprimées en HAE (temps universel coordonné [UTC] moins quatre heures) sauf indication contraire.

1.2 Victimes

1.2.1 Learjet 35A C-FHLO de la Samaritan Air

  Équipage Passagers Tiers Total
Tués - - - -
Blessés graves - - - -
Blessés légers/indemnes 2 1 - 3
Total 2 1 - 3

1.2.2 Convair 340/580 C-GJTU de la Jetall

  Équipage Passagers Tiers Total
Tués - - - -
Blessés graves - - - -
Blessés légers/indemnes 2 1 - 3
Total 2 1 - 3

1.3 Dommages à l'aéronef

Aucun.

1.4 Autres dommages

Aucun.

1.5 Renseignements sur le personnel

1.5.1 Learjet 35A C-FHLO de la Samaritan Air

  Commandant de bord Copilote
Âge 33 ans 27 ans
Licence pilote de ligne pilote privé
Date d'expiration du certificat de validation 1 er jan 95 1 er jan 95
Nombre total d'heurs de vol 4,500 2,500
Nombre total d'heures de vol sur type en cause 1,200 10
Nombre total d'heures de vol dan le 90 derniers jours 90 10
Nombre total d'heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 90 10
Nombre d'heures de service avant l'accident 5 2
Nombre d'heures libres avant la prise de service 15 15

Au moment de l'incident, le commandant de bord était aux commandes de l'appareil et en place gauche. Les membres de l'équipage de conduite possédaient les licences et les qualifications nécessaires au vol et en vertu de la réglementation en vigueur.

1.5.2 Convair 340/580 C-GJTU de la Jetall

  Commandant deo bord Copilote
Âge 34 ans 30 ans
Licence pilote de ligne pilote privé
Date d'expiration du certificat de validation 1 er oct 94 1 er sep 94
Nombre total d'heurs de vol 7,200 5,200
Nombre total d'heures de vol sur type en cause 2,000 800
Nombre total d'heures de vol dan le 90 derniers jours 150 150
Nombre total d'heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours 150 150
Nombre d'heures de service avant l'accident 6 3
Nombre d'heures libres avant la prise de service 12 24

Au moment de l'incident, le commandant de bord était aux commandes de l'appareil et en place gauche. Les membres de l'équipage de conduite possédaient les licences et les qualifications nécessaires au vol et en vertu de la réglementation en vigueur.

1.5.3 Contrôleur - Départ sud

Poste du contrôleur Contrôle terminal
Âge 50 ans
Licence Contrôleur IFR
Date d'expiration du certificat de validation i er juin 1995
Expérience
- en qualité de contrôleur 32 ans
- en qualité contrôleur IFR 23 ans
dans l'unite actuelle 23 ans
Nombre d'heures de service avant l'événement 3,5
Nombre d'heures libres 48

1.5.4 Contrôleur - Secteur Hamilton

Poste du contrôleur Spécialité sud
Âge 46 ans
Licence Contrôleur IFR
Date d'expiration du certificat de validation i er mai 1995
Expérience
- en qualité de contrôleur 25 ans
- en qualité contrôleur IFR 9 ans
dans l'unite actuelle 9 ans
Nombre d'heures de service avant l'événement 45
Nombre d'heures libres 16

1.6 Renseignements sur les aéronefs

1.6.1Learjet 35A C-FHLO de la Samaritan Air

Constructeur - Learjet
Type et modèle - 35A
Année de construction - 1978
Numéro de série - 179
Certificat de navigabilité - valide
Nombre total d'heures de vol cellule - N/D
Type de moteur (nombre) - AiResearch TFE 731-2 (2)
Type d'hélice (nombre) - S/O
Masse maximale autorisée au décollage - 18 000 lb
Type(s) de carburant recommandé(s) - Jet A
Type de carburant utilisé - Jet A

L'aéronef était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées.

1.6.2 Convair 340/580 C-GJTU de la Jetall

Constructeur - Convair
Type et modèle - 340/580
Année de construction - 1953
Numéro de série - 121
Certificat de navigabilité - valide
Nombre total d'heures de vol cellule - N/D
Type de moteur (nombre) - Allison 501-D13 (2)
Type d'hélice (nombre) - Hamilton STD A6441FN-606A (2)
Masse maximale autorisée au décollage - 58 155 lb
Type(s) de carburant recommandé(s) - Jet A
Type de carburant utilisé - Jet A

L'aéronef était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées.

1.7 Renseignements météorologiques

Le service automatique d'information de région terminale (ATIS) de l'aéroport Lester B. Pearson a enregistré les conditions météorologiques suivantes : plafond mesuré à 4 500 pieds avec nuages fragmentés, ciel couvert à 8 000 pieds, visibilité de six milles dans des averses de pluie légère et de la brume sèche, température de 25 degrés Celsius, point de rosée de 17 degrés Celsius, et vent soufflant du 180 degrés à quatre noeuds.

1.8 Télécommunications - Chronologie des événements

CODES :(HM) Secteur Hamilton

(SD) Départ sud

HEURE (Z) SITUATION

14 h 34 min 10 sLe vol Firefly 712 est identifié au radar à l'extérieur de Hamilton et est autorisé par le HM à rester à 6 000 pieds et à effectuer un virage à gauche directement vers Toronto.

14 h 36 min 49 sHM demande au vol Firefly 712 de descendre jusqu'à 5 000 pieds.

14 h 37 min 15 sHM guide le vol Firefly 712 et lui demande de tourner à gauche au cap trois cinq zéro degrés.

14 h 37 min 18 sLe vol Halo 404 est en palier et reste à 5 000 pieds. SD demande au vol Halo 404 de tourner à droite au cap deux quatre zéro degrés.

14 h 37 min 20 sHM demande au vol Firefly 712 de continuer à tourner jusqu'au cap deux sept zéro degrés.

14 h 37 min 23 sLe SD demande au HM de vérifier si le vol Firefly 712 monte.

14 h 37 min 30 sLe HM informe le SD que le vol Firefly 712 a été arrêté à 5 000 pieds.

14 h 37 min 32 sLe SD avise le HM que le vol Halo 404 n'a été autorisé à descendre qu'à 5 000 pieds.

14 h 37 min 34 sLe HM demande au SD de faire tourner le vol Halo 404.

14 h 37 min 36 sLe SD informe le HM qu'il a demandé au vol Halo 404 de tourner à droite.

14 h 37 min 38 sLe HM informe le SD que le vol Firefly 712 tournait à gauche.

14 h 37 min 40 sLe SD informe le HM que le vol Halo 404 tourne à droite.

14 h 37 min 40 sLe vol Firefly 712 reçoit du HM l'instruction de descendre à 4 000 pieds et l'information que le Learjet (HLO404) est à 12 heures à une distance de cinq milles. Le HM demande au vol Firefly 712 de tourner à droite au cap zéro neuf zéro degrés.

14 h 37 min 50 sLe HM avise le SD qu'il a demandé au vol Firefly 712 de tourner à droite et que ce dernier reste à 5 000 pieds.

14 h 37 min 54 sLe vol Halo 404 est autorisé à voler à 6 000 pieds et reçoit l'instruction de quitter l'altitude de 5 000 pieds.

14 h 37 min 57 sLe HM informe le SD qu'il fait descendre le vol Firefly 712 à 4 000 pieds.

14 h 38 min 1 s Le HM redemande au vol Firefly 712 de descendre à 4 000 pieds.

14 h 38 min 3 s Le vol Firefly 712 accuse réception de l'autorisation de descendre à 4 000 pieds.

14 h 38 min 9 s Le HM avise le vol Firefly 712 que le Learjet (HLO404) est sur sa droite et qu'il est à 500 pieds au-dessus.

1.9 Contrôle du secteur départs sud

La spécialité du contrôle terminal a neuf postes d'exploitation : avis pour les vols effectués selon les règles de vol à vue (VFR); arrivées 1; arrivées 2; données de contrôle terminal; coordonnateur; départs nord; départs sud; radar satellite; et données satellite. Au moment de l'incident, les postes départs nord et départs sud étaient combinés.

La spécialité du contrôle terminal de Toronto est chargée du contrôle de cet espace aérien dans un rayon de 26 milles marins (nm) du radiophare omnidirectionnel VHF (VOR) de Toronto, à partir du sol jusqu'au niveau de vol 230 (FL230) compris. Le sommet de l'espace aérien de départ dans la zone de l'incident est à 7 000 pieds-mer. Les procédures du centre de contrôle régional (ACC) de Toronto stipulent que le contrôle terminal autorisera tous les avions qui atterrissent à Hamilton à voler directement vers le radiophare non directionnel (NDB) Bravo à une altitude déterminée par la piste en service à l'aéroport Lester B. Pearson. Lorsque les arrivées à ce dernier aéroport s'effectuent sur les pistes 24L/R, 15 ou 33 (comme ce fut le cas le jour de l'incident), les arrivées dans le secteur Hamilton se font à 6 000 pieds-mer. Les procédures indiquent en outre que pour les départs de Hamilton vers l'est, le contrôleur de Hamilton doit autoriser les avions à voler à 5 000 pieds-mer et transférer leur contrôle au poste départs sud.

1.10 Contrôle du secteur Hamilton

La spécialité sud comprend deux secteurs : le secteur Grimsby et le secteur Hamilton. De la formation pratique était donnée dans le secteur Hamilton au moment de l'incident. Le surveillant de la spécialité sud surveillait le contrôleur stagiaire et, lorsque l'incident s'est produit, il a débranché l'ensemble de télécommunication du stagiaire et a pris le contrôle des communications et de la circulation du secteur.

Les procédures du manuel du secteur Hamilton stipulent que le contrôle terminal autorisera tous les avions qui atterrissent à Hamilton à voler directement vers le NDB Bravo à une altitude déterminée par la piste en service à l'aéroport Lester B. Pearson. Lorsque les arrivées à ce dernier aéroport s'effectuent sur les pistes 24L/R, 15 ou 33, les arrivées dans le secteur Hamilton se font à 6 000 pieds-mer. Les procédures indiquent en outre que les avions qui partent de Hamilton doivent être sur l'axe et autorisés à voler à 5 000 pieds-mer, puis que leur contrôle soit transféré au poste départs sud. Des routes spécifiques sont données aux avions qui partent vers l'est. Toutefois, le manuel ne stipule aucune procédure pour les avions qui partent de Hamilton et qui atterrissent à l'aéroport Lester B. Pearson.

1.11Renseignements supplémentaires

Il y avait eu coordination entre le secteur Hamilton et le poste des données du contrôle terminal pour que le Convair vole à 6 000 pieds-mer en vue de l'atterrissage à l'aéroport Lester B. Pearson.

Il n'y a pas eu de coordination ni de communication entre les secteurs contrôle terminal et Hamilton en ce qui concerne la nouvelle instruction demandant que le Convair vole à 5 000 pieds.

Le système automatisé d'affichage des départs (ADDS) a montré le départ du Learjet de l'aéroport Lester B. Pearson et l'altitude de 5 000 pieds-mer demandée par le pilote pour le vol entre l'aéroport Lester B. Pearson et Hamilton. L'altitude indiquée sur le plan de vol déposé par l'équipage était de 5 000 pieds. Or, les pilotes qui volent en vertu de l'Ordonnance sur la navigation aérienne (ONA), série V, n· 2, et en IFR, comme dans le cas du vol Halo 404, doivent indiquer sur leur plan de vol une altitude en milliers pairs (4 000 pieds, 6 000 pieds, etc.).

2.0 Analyse

2.1 Contrôle terminal

L'altitude qui figurait sur le plan de vol que l'équipage du Learjet avait déposé pour son vol entre l'aéroport Lester B. Pearson et l'aéroport de Hamilton était de 5 000 pieds-mer, et cette altitude qu'il avait demandée était affichée sur l'ADDS. Lorsque la coordination entre le secteur Hamilton et le poste de données du contrôle terminal a été assurée pour le Convair, une altitude de 6 000 pieds-mer a été accordée à ce dernier par rapport au Learjet, ce qui était contraire aux procédures. Le contrôleur radar terminal a autorisé le Learjet à voler à 5 000 pieds parce que l'ADDS indiquait que l'équipage du Learjet avait demandé une altitude de 5 000 pieds et parce qu'il était au courant qu'une altitude de 6 000 pieds avait été coordonnée pour le Convair pour son vol à destination de l'aéroport Lester B. Pearson.

2.2 Contrôle du secteur Hamilton

Le contrôleur du secteur Hamilton a donné une nouvelle instruction au Convair, celle de voler à 5 000 pieds-mer, lorsqu'il a remarqué que le Learjet partait de l'aéroport Lester B. Pearson. Il a prévu que le Learjet allait pénétrer dans sa zone de responsabilitéé à 6 000 pieds-mer, ce qui est la procédure établie entre les secteurs de contrôle terminal et Hamilton et est conforme aux ONA. Il n'avait pas remarqué sur l'ADDS que l'équipage du Learjet n'avait prévu qu'une altitude de 5 000 pieds-mer sur le plan de vol qu'il avait déposé.

2.3 Coordination

Il y a eu un manque de cooordination. En effet, le secteur Hamilton n'a pas communiqué au secteur de contrôle terminal que l'équipage du Convair avait reçu la nouvelle instruction de voler à 5 000 pieds plutôt qu'à 6 000 pieds, comme il avait été entendu plus tôt.

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis

  1. L'équipage du Learjet avait indiqué une altitude réservée au trajet inverse, soit 5 000 pieds-mer, sur le plan de vol qu'il avait déposé.
  2. Contrairement aux procédures, le contrôleur du poste des données du contrôle terminal et le contrôleur du secteur Hamilton avaient coordonné une altitude de 6 000 pieds-mer pour le Convair.
  3. Contrairement aux procédures, le contrôleur du poste départs sud avait autorisé le Learjet à voler à 5 000 pieds-mer.
  4. Le contrôleur du secteur Hamilton n'a pas remarqué le départ (Learjet) de Toronto sur l'ADDS.
  5. Le contrôleur du secteur Hamilton n'a pas assuré la coordination du Convair, ni communiqué au contrôleur du poste de contrôle terminal que l'équipage du Convair avait reçu une nouvelle instruction, soit celle de voler à 5 000 pieds.
  6. Le manuel du secteur Hamilton ne stipulait pas les procédures relatives aux avions qui partaient de Hamilton et qui atterrissaient à l'aéroport de Lester B. Pearson.

3.2 Causes

Les contrôleurs du contrôle terminal n'ont pas suivi les procédures du manuel des secteurs du contrôle terminal et il y a eu un manque de coordination entre les contrôleurs du contrôle terminal et du secteur de Hamilton.

4.0 Mesures de sécurité

Le Bureau n'a, jusqu'ici, recommandé aucune mesure de sécurité.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet incident. La publication de ce rapport a été autorisée le 19 mai 1995 par le Bureau, qui est composé du Président, John W. Stants, et des membres Zita Brunet et Hugh MacNeil.

Annexe A - Description des trajectoires de vol

Description des trajectoires de vol

Annexe B - Sigles et abréviations

ACC - centre de contrôle régional
ADDS - système automatisé d'affichage des départs
ATIS - service automatique d'information de région terminale
BST - Bureau de la sécurité des transports du Canada
h - heure(s)
HAE - heure avancée de l'Est
HM - secteur Hamilton
IFR - règles de vol aux instruments
lb - livre(s)
N/D - non déterminé
NDB - radiophare non directionnel
nm - mille(s) marin(s)
ONA - Ordonnance sur la navigation aérienne
SD - Départ sud
S/O - sans objet
UTC - temps universel coordonné
VFR - règles de vol à vue
VOR - radiophare omnidirectionnel à très haute fréquence
Z - temps universel coordonné