Rapport d'enquête aéronautique A94Q0167

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Rupture de l'aile gauche en vol
Tieratorn/Tierra II (ultra-léger) C-IFHO
Lac Blouin (Québec)
4 septembre 1994

Résumé

Le pilote accompagné d'un passager a décollé du lac Blouin (Québec) pour effectuer un vol récréatif. Peu de temps après le décollage, l'aile gauche de l'ultra-léger s'est repliée vers le haut et l'arrière du fuselage. L'appareil s'est écrasé sur la rive ouest du lac. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles lors de l'impact. L'ultra-léger a été lourdement endommagé.

Le Bureau a déterminé que l'aile gauche de l'ultra-léger a cédé en vol à la suite d'une faiblesse structurale préexistante qui a pu être causée lors d'une collision de l'extrémité de l'aile gauche avec la surface de l'eau peu de temps avant le décollage.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 Déroulement du vol
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Dommages à l'aéronef
    4. 1.4 Autres dommages
    5. 1.5 Renseignements sur le personnel
    6. 1.5.1 Renseignement sur le passager
    7. 1.6 Renseignements sur l'aéronef
    8. 1.7 Renseignements météorologiques
    9. 1.8 Aides à la navigation
    10. 1.9 Télécommunications
    11. 1.10 Site de l'accident
    12. 1.11 Renseignements sur l'épave et sur l'impact
    13. 1.12 Renseignements médicaux
    14. 1.13 Questions relatives à la survie des occupants
    15. 1.14 Essais et recherches
    16. 1.15 Renseignements supplémentaires
    17. 1.15.1 Réglementation concernant le transport de passagers à bord d'un avion ultra-léger
  2. 2.0 Analyse
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits établis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sécurité
  5. 5.0 Annexes
    1. Annexe A - Liste des rapports pertinents
    2. Annexe B - Sigles et abréviations

1.0 Renseignements de base

1.1 Déroulement du vol

Vers 17 h 30, heure avancée de l'Est (HAE)1, l'ultra-léger équipé de flotteurs, immatriculé C-IFHO, a décollé du lac Blouin (Québec) pour effectuer un vol récréatif selon les règles de vol à vue (VFR)2. Plusieurs personnes qui se trouvaient près des lieux de l'accident ont été témoins des derniers instants du vol et de l'écrasement. Ils ont observé, pendant environ 45 minutes, l'appareil effectuer plusieurs décollages interrompus avant de finalement s'envoler. Lors de l'une des tentatives de décollage, le flotteur droit a déjaugé en premier, et l'ultra-léger s'est incliné jusqu'à ce que le bout de l'aile gauche touche la surface de l'eau. Le pilote a alors réduit la puissance; il a complété un virage de 360 degrés, puis il a remis pleins gaz et s'est envolé en direction sud-ouest. Le pilote a ensuite survolé l'extrémité sud du lac avant d'effectuer un virage à droite vers le nord-est. Vers la mi-longueur du lac, le pilote a exécuté un virage à gauche pour suivre la rive ouest du lac. À une hauteur d'environ 400 pieds, il y a eu un bruit sec, puis l'aile gauche s'est repliée vers le haut et l'arrière du fuselage. L'ultra-léger s'est...

1 Les heures sont exprimées en HAE (temps universel coordonné [UTC] moins quatre heures) sauf indication contraire.

2 Voir l'annexe B pour la signification des sigles et abréviations.

...mis à descendre rapidement en tournoyant sur lui-même jusqu'au sol. Le pilote et le passager ont péri dans l'accident. L'ultra-léger a été lourdement endommagé.

L'accident s'est produit de jour, vers 17 h 40 HAE, par 48· 09' de latitude Nord et 77· 46' de longitude Ouest.

1.2 Victimes

  Équipage Passagers Tiers Total
Tués 1 1 - 2
Blessés graves - - - -
Blessés légers/indemnes - - - -
Total 1 1 - 2

1.3 Dommages à l'aéronef

L'ultra-léger a été lourdement endommagé et a subi d'importantes déformations.

1.4 Autres dommages

Aucun.

1.5 Renseignements sur le personnel

Pilote
Âge - 35 ans
Licence - pilote privé ultra-léger
Date d'expiration du certificat de validation - 1er nov 1994
Nombre d'heures de volplus de - 102
Nombre d'heures de vol sur type en cause - plus de 90
Nombre d'heures de vol dans les 90 derniers jours - N/D
Nombre d'heures de vol sur type en cause dans les 90 derniers jours - N/D
Nombre d'heures de service avant l'accident - 0
Nombre d'heures libres avant la prise de service - 24

Le pilote était assis à gauche. Il était titulaire d'une licence de pilote privé d'avion ultra-léger valide, ayant été délivrée le 7 avril 1993. Il n'a pas été possible d'établir avec exactitude les habitudes de vol du pilote ni son niveau de compétence. Son carnet de vol était incomplet pour la période ultérieure au 19 décembre 1993. À cette date, il totalisait 102 heures de vol; 90 avaient été effectuées sur type, dont 23 sur le C-IFHO. Le pilote avait piloté le Tierra II régulièrement jusqu'au jour de l'accident.

1.5.1 Renseignement sur le passager

Le passager était assis à droite et ne possédait aucune expérience en aviation. C'était un ami du pilote.

1.6 Renseignements sur l'aéronef

Constructeur - Tieratorn
Type et modèle - Tierra II
Année de construction - 1984
Numéro de série - 3457715
Certificat de navigabilité (Permis de vol) - non requis
Nombre d'heures de vol cellule environ - 400
Type de moteur (nombre) - Rotax 583 (1)
Type d'hélice/de rotor (nombre) - bipale (1)
Masse maximale autorisée au décollage - 195 kg
Type(s) de carburant recommandé(s) - essence automobile avec 2 % d'huile
Type de carburant utilisé - essence automobile avec 2 % d'huile

La cellule de l'appareil était en alliage d'aluminium de type tubulaire. Une toile de Dacron recouvrait les ailes et la queue. Le cockpit biplace était fermé et comportait deux sièges côte à côte. L'appareil était équipé de flotteurs.

L'aéronef avait été importé des États-Unis en 1984. Le pilote était propriétaire de l'appareil depuis septembre 1993. Le certificat de changement de propriétaire n'avait pas été rempli au moment de l'achat. Par conséquent, le nom du propriétaire précédent se trouvait sur le certificat d'immatriculation de l'ultra-léger.

Depuis son importation au Canada, l'aéronef avait été accidenté trois fois, et il avait subi au moins 10 arrêts moteur qui avaient nécessité des atterrissages d'urgence. Le dernier arrêt moteur en vol s'était produit au cours de l'hiver 1994.

L'aéronef était accidenté lorsque le pilote l'a acheté. La queue de l'appareil avait été endommagée lors d'un atterrissage d'urgence à la suite d'une panne moteur. Le pilote avait réparé la structure et changé le revêtement de l'appareil au complet. Il avait également remplacé le moteur par un moteur plus puissant.

Contrairement aux spécifications concernant les marques de nationalité et d'immatriculation canadiennes qui se trouvent dans le Règlement de l'Air, Série II, no 1, l'appareil ne portait pas de marques de nationalité et d'immatriculation.

Il y avait plusieurs indices d'usure excessive aux points d'attache à la structure. De plus, certaines anomalies d'assemblage ont été notées. Selon le manuel d'assemblage du Tierra II, le diamètre des longerons principaux des ailes devait être de 2,25 pouces. En fait, l'examen des longerons a révélé que celui de gauche avait un diamètre de 2,0 pouces tandis que celui de droite avait un diamètre de 2,25 pouces. De plus, le longeron principal droit avait une seule épaisseur de tube à son emplanture alors que celui de gauche avait une double épaisseur. De plus, il a été constaté que l'extrémité du longeron droit avait trois épaisseurs de tube tandis que celui de gauche n'avait que deux épaisseurs.

Les deux points d'attache de l'aile gauche au fuselage n'ont pas été modifiés en tenant compte du diamètre moindre du longeron et tel qu'il est spécifié par le constructeur. La corde de l'aile gauche était moindre que celle de l'aile droite.

1.7 Renseignements météorologiques

Les conditions météorologiques étaient favorables au vol à vue projeté. L'observation régulière de 17 h effectuée par le Service de l'environnement atmosphérique de l'aéroport de Val d'Or (Québec), situé à environ 8 km au sud du lac Blouin, faisait état d'un ciel clair, d'une visibilité de 15 milles, d'une température de 18 degrés Celsius et de vents du sud-ouest à trois noeuds.

1.8 Aides à la navigation

Le recours aux aides à la navigation n'était pas nécessaire pour ce vol.

1.9 Télécommunications

L'aéronef n'étant pas équipé de radios, aucune communication radio n'a été effectuée.

1.10 Site de l'accident

L'appareil s'est écrasé sur un terrain privé à environ 75 pieds du lac Blouin. L'accident s'est produit dans une zone boisée peu dense.

1.11 Renseignements sur l'épave et sur l'impact

L'ultra-léger s'est écrasé sur le côté gauche. Le poste de pilotage a été en partie écrasé lors de l'impact. Les témoins ainsi que les examens du moteur et de l'hélice confirment que le moteur fonctionnait au moment de l'écrasement.

L'examen de l'appareil a révélé que l'aile gauche et ses deux longerons ont subi des contraintes en torsion vers le haut et l'arrière. Les ailes sont demeurées attachées à la structure de l'appareil.

1.12 Renseignements médicaux

Le certificat de validation de licence de la catégorie médicale III du pilote était valide et ne présentait aucune restriction.

Les résultats des analyses toxicologiques visant à déceler la présence de drogues ont révélé la présence de cocaïne et de métabolites de cocaïne dans l'urine du pilote. Il n'a pas été possible d'établir quand le pilote avait consommé de la cocaïne.

1.13 Questions relatives à la survie des occupants

Les occupants portaient leur ceinture de sécurité, mais ils ne portaient pas de casque comme l'exigeait la réglementation en vigueur au moment de l'accident. L'espace viable de la cabine a été réduit lors de l'impact avec le sol.

1.14 Essais et recherches

Après avoir été examinée sur les lieux de l'accident, l'épave a été transportée au Laboratoire technique du BST à Ottawa (Ontario) pour un examen plus approfondi. L'examen du système des commandes de vol n'a révélé la présence d'aucun signe de perte d'intégrité avant la rupture en vol de l'aile de l'ultra-léger. L'examen des débris a révélé que toutes les fractures sont attribuables à des surcharges instantanées. Il n'a pas été possible de faire une distinction entre les dommages causés par l'écrasement et les dommages qui auraient pu exister avant l'accident. Les dommages observés indiquent que l'aile gauche a cédé en vol.

Une analyse portant sur les contraintes que subissait l'aile gauche a révélé que le longeron arrière avait possiblement été déformé lorsque l'aile a percuté la surface du lac.

L'analyse des forces aérodynamiques sur les ailes pendant des conditions normales de vol indique que l'aile gauche a dû céder à la suite de dommages préexistants.

1.15 Renseignements supplémentaires

1.15.1 Réglementation concernant le transport de passagers à bord d'un avion ultra-léger

Le pilote ne possédait pas la licence lui permettant de transporter un passager. L'Ordonnance sur la navigation aérienne, Série V, no 24, stipule qu'il est interdit de transporter un passager à bord d'un avion ultra-léger, sauf pour lui donner des leçons de pilotage en double commande. Selon le Manuel de licences du personnel de Transports Canada, l'entraînement en vol doit être effectué sous la direction et la supervision d'un instructeur qualifié.

2.0 Analyse

L'enquête n'a pas révélé quand le pilote avait consommé de la cocaïne. Il n'est donc pas possible d'établir si des facteurs physiologiques ont perturbé ses capacités.

Les conditions météorologiques étaient favorables au vol à vue. L'aéronef n'a sans doute pas été affecté par les conditions météorologiques.

Les témoins ont observé l'appareil en vol de croisière rectiligne lorsque l'aile gauche a cédé soudainement. Toutes les fractures sont survenues à la suite de surcharges instantanées; l'examen des systèmes de l'ultra-léger n'a révélé aucune anomalie. Par conséquent, la rupture de l'aile a dû être causée par une faiblesse structurale préexistante.

Quoique l'aile gauche ait percuté la surface du lac peu de temps avant le décollage, la collision n'a pas causé les dommages observés sur le longeron avant. Par contre, le longeron arrière de l'aile a pu subir des déformations suffisamment importantes pour provoquer des dommages à la structure de l'aile.

L'appareil avait subi plusieurs réparations à la suite de plusieurs accidents. Lors d'une réparation, le longeron principal de l'aile gauche avait été remplacé par un longeron dont le diamètre était inférieur à celui prescrit par le constructeur, ce qui a raccourci la corde de l'aile gauche. Étant donné que les points d'attache de l'aile au fuselage n'ont pas été modifiés, l'assemblage forcé de l'aile gauche en raison de la corde plus courte a pu occasionner des contraintes internes à la structure.

De telle contraintes ont pu causer une fracture en surcharge d'un élément de l'aile lors de la collision de l'aile gauche avec la surface de l'eau peu de temps avant le décollage, ce qui aurait entraîné l'affaiblissement structural de l'aile gauche et provoqué sa rupture en vol peu de temps après.

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis

  1. Le pilote ne possédait pas la licence lui permettant de transporter un passager.
  2. Lors d'une tentative de décollage précédente, le bout de l'aile gauche avait percuté la surface du lac.
  3. L'appareil était en vol de croisière lorsque l'aile gauche s'est repliée vers le haut et vers l'arrière.
  4. Toutes les fractures sont attribuables à des surcharges instantanées.
  5. L'aile gauche s'est repliée à la suite d'une faiblesse structurale préexistante.
  6. Le longeron principal de l'aile gauche avait été remplacé par un longeron dont le diamètre était inférieur à celui prescrit par le constructeur.
  7. La faiblesse structurale peut avoir été causée lors de la collision de l'extrémité de l'aile gauche avec la surface de l'eau peu avant le décollage.
  8. Les résultats des analyses toxicologiques ont révélé la présence de cocaïne et de métabolites de cocaïne dans l'urine du pilote.
  9. Il n'a pas été possible d'établir si des facteurs physiologiques avaient perturbé les capacités du pilote.

3.2 Causes

L'aile gauche de l'ultra-léger a cédé en vol à la suite d'une faiblesse structurale préexistante qui a pu être causée lors d'une collision de l'extrémité de l'aile gauche avec la surface de l'eau peu de temps avant le décollage.

4.0 Mesures de sécurité

Le Bureau n'a, jusqu'ici, recommandé aucune mesure de sécurité.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 10 juillet 1995 par le Bureau, qui est composé du Président John W. Stants, et des membres Zita Brunet et Hugh MacNeil.

Annexe A - Liste des rapports pertinents

L'enquête a donné lieu au rapport de laboratoire suivant :

  • LP 142/94 - Left Wing Failure Analysis (Analyse de la défaillance de l'aile gauche).

On peut obtenir ces rapports en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Annexe B - Sigles et abréviations

BST - Bureau de la sécurité des transports du Canada
h - heure(s)
HAE - heure avancée de l'Est
kg - kilogramme(s)
N/D - non disponible
ONA - Ordonnance sur la navigation aérienne
UTC - temps universel coordonné
VFR - règles de vol à vue
· degré(s)
' minute(s)