Rapport d'enquête aéronautique A96Q0176

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Perte de contrôle et sortie de piste
Propair Inc.
Swearingen SA226-TC C-GKFS
Puvirnituq (Québec)
23 octobre 1996

Résumé

Le vol 450 de Propair, un Swearingen SA226-TC (no de série TC-215E) avec 13 personnes à bord, effectue un vol nolisé entre La Grande Rivière (Québec) et Puvirnituq (Québec). Le copilote occupe le siège de droite et est aux commandes de l'appareil. À la suite d'une approche aux instruments pour la piste 19, l'avion perce la couche nuageuse et le copilote poursuit la phase finale à vue. Dès que le train avant touche le sol à l'atterrissage, l'appareil bifurque vers la gauche. Le copilote utilise plein palonnier droit et recule les leviers de puissance à la position GROUND IDLE (régime de ralenti sol) pour commander la poussée inverse. Peu après, le commandant de bord prend les commandes de l'appareil et laisse les leviers de puissance à la position GROUND IDLE. Il constate alors que l'avion dévie de plus en plus vers la gauche et que même avec plein palonnier droit, il n'arrive pas à contrer la déviation. Dans un ultime effort, il enclenche le bouton de stationnement PARK du volant d'orientation du train avant, mais l'avion continue sa course vers le bas-côté de la piste pour finalement s'écraser en contrebas. L'enquête révèle que l'avion a quitté la piste à environ 2 000 pieds du seuil après avoir effectué un virage de 90 degrés à gauche de l'axe de piste. Le train avant ainsi que les trains principaux se sont arrachés lorsque l'avion est tombé de l'accotement de la piste en contrebas.

Un des passagers a été légèrement blessé. Tous les occupants ont évacué l'appareil sans difficulté par les sorties d'urgence. L'événement s'est produit de jour.

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Autres renseignements de base

Selon l'équipage, les conditions météorologiques qui prévalaient au moment de l'atterrissage étaient les suivantes : ciel couvert à 1 900 pieds, aucune précipitation, visibilité supérieure à 15 milles et vents du 140 degrés magnétique à 15 noeuds.

La piste mesure 5 000 pieds de longueur sur 100 pieds de largeur, et sa surface est en gravier. La surface est compacte et abrasive. La piste a des accotements d'environ 30 pieds de largeur et est surélevée par endroits. À l'endroit où l'avion a quitté la piste et s'est immobilisé, il y a un bas-côté d'environ 6 pieds de dénivellation par rapport à la piste. Au moment de l'atterrissage, la piste était détrempée, mais sa surface était uniformément compacte et dure. Il n'y avait aucune flaque d'eau pouvant avoir un impact sur le freinage de l'appareil.

Les membres de l'équipage possédaient les licences et les qualifications nécessaires au vol et en vertu de la réglementation en vigueur. Le commandant de bord totalisait 1 050 heures de vol sur type. Le copilote avait 350 heures de vol à son actif sur ce type d'avion. Les deux pilotes connaissaient bien les opérations sur pistes en gravier. Aucun d'entre eux n'avait suivi de cours en gestion des ressources de l'équipage (CRM). La gestion des ressources de l'équipage est l'interaction entre les membres de l'équipage de conduite pendant le vol. Cette formation permet aux pilotes et aux autres membres d'équipage d'améliorer leurs communications afin d'assurer une meilleure coordination et une efficacité accrue des intervenants lors d'une situation d'urgence. Les bienfaits de cette formation et sa contribution à l'avancement de la sécurité aérienne sont très connus dans l'industrie. Cette formation n'est pas obligatoire pour les transporteurs de troisième niveau.

L'avion est équipé d'un circuit d'orientation du train avant à efficacité variable. Une servo-valve hydraulique contrôlée électriquement est utilisée pour orienter le train avant. Les commandes du circuit comprennent un interrupteur de vérification du circuit qui permet de vérifier le fonctionnement à gauche ou à droite, un interrupteur ARM pour préparer le circuit à entrer en fonction (nosewheel steering arm switch) et un bouton de stationnement PARK. Ces interrupteurs sont installés sur un panneau situé à la gauche du commandant de bord dans le poste de pilotage. Un interrupteur du circuit d'orientation du train avant se trouve sur le levier de puissance gauche. Ce dernier est difficilement accessible à partir du siège du copilote. Pour mettre le circuit d'orientation du train avant en marche, il faut appuyer sur le bouton situé sur le levier de puissance gauche ou mettre le levier de puissance droit sur LOW lorsque le circuit est armé. Par la suite, l'orientation du train avant est contrôlée par les palonniers. Cependant, si le circuit détecte une anomalie de fonctionnement ou si le train avant se trouve à plus de 3 degrés de différence par rapport à la position des palonniers, le circuit refuse de s'activer. La compagnie avait recommandé à ses pilotes de ne pas utiliser le circuit d'orientation du train si la vitesse était supérieure à 60 noeuds à cause de la sensibilité du circuit d'orientation du train à vitesse élevée et de l'efficacité des palonniers. Toutefois, Fairchild Aircraft Inc. a déclaré qu'on peut se servir du circuit d'orientation du train pour contrer une déviation si tous les autres moyens n'ont pas permis de faire la correction voulue. Le circuit d'orientation du train n'est pas utilisé pour les procédures normales de décollage et d'atterrissage, mais plutôt pour faciliter le roulement au sol à basse vitesse. Le bouton de stationnement PARK est utilisé pour effectuer des virages plus serrés; le circuit augmente alors le braquage du train avant de 10 degrés (vers la droite ou la gauche) à 60 degrés (vers la droite ou la gauche). Pour enclencher le bouton de stationnement PARK, le circuit d'orientation du train avant doit être armé, et il faut appuyer sur le bouton situé sur le levier de puissance gauche ou mettre le levier de puissance droit sur LOW.

Durant l'approche finale et selon les vérifications avant atterrissage, le commandant de bord a enclenché l'interrupteur ARM pour armer le circuit d'orientation du train avant. À l'atterrissage, le train principal a touché le sol à environ 110 noeuds et, selon le copilote, le train avant a touché le sol environ deux secondes plus tard. Au toucher de la roue du train avant, l'avion a immédiatement commencé à bifurquer vers la gauche. Le copilote a aussitôt utilisé plein palonnier droit, a reculé les leviers de puissance à la position GROUND IDLE pour pouvoir ensuite placer les leviers en poussée inverse afin de contrer la déviation vers la gauche, mais il n'a pas utilisé les freins. Il n'a pas mentionné au commandant de bord qu'il avait du mal à garder l'appareil en ligne droite. Le commandant a repris les commandes à environ 80 noeuds et a laissé les leviers de puissance à la position GROUND IDLE pour ne pas utiliser l'inversion de poussée, conformément aux procédures normales d'exploitation sur piste en gravier. Il a été surpris du degré de pression qu'il fallait exercer sur le palonnier droit pour essayer de redresser l'appareil. Il n'a pas tenté d'enclencher le circuit d'orientation du train avant. Dans un ultime effort, il a enclenché le bouton PARK du volant d'orientation du train avant et a utilisé pleine poussée inverse, mais l'avion a continué sa course vers le bas-côté de la piste pour finalement s'écraser en contrebas.

Les traces laissées par les pneus de l'avion sur la surface de la piste en gravier confirment qu'il n'y a eu aucun dérapage et aucune application importante des freins avant que l'appareil ne quitte la piste. La distance entre le train avant et le train principal gauche a été établie à 2 mètres alors que celle entre le train avant et le train principal droit était de 2,8 mètres. Cette constatation confirme que le train avant était effectivement braqué vers la gauche durant la course à l'atterrissage. Aucune marque de défaillance sur les pneus ou les freins n'a été décelée. Les pales des hélices étaient au pas inverse et avaient un angle égal. Le train avant s'est replié vers l'arrière à l'impact. Une partie de la servo-valve hydraulique située sur le train avant et qui contrôle l'orientation du train s'est fracturée à l'impact au sol.Il a été impossible d'analyser le liquide hydraulique de la servo-valve hydraulique parce que le liquide de la servo-valve s'est échappé.

L'examen de l'épave et des commandes de l'appareil n'a révélé aucune anomalie qui aurait pu contribuer à l'accident. Le circuit d'orientation du train avant a été acheminé au Laboratoire technique du BST pour fins d'analyse. Les composantes hydrauliques et éélectroniques, dont la servo-valve hydraulique, ont été envoyées au constructeur Fairchild Aircraft Inc. pour y subir des tests. Les résultats des tests n'ont révélé aucun dommage antérieur à l'impact au sol et qui aurait pu contribuer à la déviation.

Lors de la certification de l'avion, la vitesse maximale de vent traversier démontrée était de 20 noeuds à un angle de 90 degrés par rapport à la piste. Aucune limite de vitesse de vent traversier n'est recommandée par le constructeur. Cette vitesse est laissée à la discrétion de l'exploitant ou du pilote selon l'habileté et l'expérience de la personne. Selon le chef pilote de la compagnie, un vent traversier de 15 noeuds soufflant à un angle de 45 degrés est considéré comme négligeable pour ce type d'avion.

L'avion était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées. L'avion ne présentait aucune anomalie connue avant le vol. Il était exploité conformément à ses limites de masse et centrage. Les consignes de navigabilité applicables à l'appareil avaient été exécutées en vertu de la réglementation en vigueur. En mai 1995, le constructeur avait émis le bulletin de service SB226-32-058. Ce bulletin proposait le remplacement facultatif de la servo-valve hydraulique du circuit d'orientation du train avant, pour en améliorer le fonctionnement. Il convient de noter que les utilisateurs ne sont pas obligés de se conformer aux bulletins de service. L'index des bulletins du constructeur, révisé en février 1996 et que l'exploitant avait en sa possession, indiquait que le bulletin SB226-32-058 n'avait pas été émis. Une erreur d'imprimerie de la part du constructeur s'était glissée, mais elle a été corrigée depuis. Le bulletin se trouvait effectivement parmi les documents de l'exploitant, mais la servo-valve hydraulique n'avait pas été changée. D'après l'historique de ce type de servo-valve, une contamination du liquide hydraulique peut nuire au fonctionnement de la servo-valve et causer une situation similaire à celle de l'accident qui fait l'objet de ce rapport.

Les procédures d'urgence traitant d'une anomalie d'orientation du train avant (nosewheel steering malfunction) sont mentionnées dans le manuel de l'appareil. Ces procédures soulignent entre autres qu'en cas d'une déviation non désirée du train avant, le contrôle directionnel doit être maintenu en utilisant les palonniers, les freins ou la puissance, ou les deux. De plus, le circuit d'orientation doit être coupé.

Selon le chef pilote de la compagnie, les procédures d'urgence traitant d'une anomalie d'orientation du train avant, en particulier la procédure d'urgence traitant d'une déviation non désirée du train avant, n'étaient pas claires et bien comprises de ses pilotes et de plusieurs autres pilotes d'expérience sur ce type d'appareil. Il a également souligné qu'il n'existe pas d'éléments mémorisés indiquant les étapes à suivre en cas de déviation non désirée du train avant et qu'il est donc difficile, voire impossible, de pouvoir consulter le manuel lors d'une situation d'urgence de ce genre.

Les sorties d'urgence ont été utilisées pour l'évacuation parce que la porte principale de l'avion était coincée.

Analyse

Dans cet accident, la cause du virage à gauche de l'appareil durant l'atterrissage peut être attribuée à plusieurs facteurs. La possibilité que le frein gauche se soit bloqué durant l'atterrissage a été écartée, et l'état de la piste n'est pas en cause. Un vent de travers de 15 noeuds soufflant à un angle de 45 degrés se contrôle facilement au moyen des palonniers et a été considéré comme négligeable pour ce type d'avion. L'utilisation du plein palonnier de droite, comme l'a décrite l'équipage, aurait dû contrer la déviation de l'appareil, mais ce ne fut pas le cas. Un avion peut également se mettre en virage à cause d'une déviation de la roue du train avant. Quoique la déviation n'ait pu être confirmée par analyse, l'élimination de tout autre facteur indique que le train avant était probablement dévié à gauche pendant l'atterrissage. L'enquête s'est donc concentrée sur les mesures prises par l'équipage lors de l'atterrissage, puisque l'avion était entretenu conformément aux consignes en vigueur et que les essais et les analyses n'ont permis de déceler aucune autre anomalie.

Lors de l'atterrissage, le circuit était armé et pouvait être utilisé. Le train avant a touché le sol a une vitesse d'environ 110 noeuds, et l'avion a soudainement bifurqué vers la gauche. Comme il n'était pas recommandé d'utiliser le circuit à une vitesse supérieure à 60 noeuds et que le bouton qui commande le circuit est difficilement accessible du siège du copilote, ce dernier a tenté de contrer la déviation avec la pédale droite du palonnier, sans mentionner au commandant de bord qu'il avait du mal à garder le contrôle directionnel de l'avion. Comme il se préparait à commander la poussée inverse à environ 80 noeuds, le commandant de bord a pris les commandes de l'avion. Le commandant a été surpris du degré de pression qu'il fallait exercer sur le palonnier de droite. Il n'a pas tenté d'utiliser le circuit d'orientation du train avant, mais cela aurait été impossible sans auparavant avoir centré les palonniers puisque ceux-ci se trouvaient forcément à plus de 3 degrés de la position du train avant. De plus, le commandant n'a pas utilisé la poussée inverse parce que la piste était en gravier. Les traces laissées sur la piste n'indiquent aucune application importante des freins. Le commandant n'a pas réussi à garder le contrôle directionnel de l'appareil qui a poursuivi sa course vers la gauche pour ensuite quitter la piste.

La servo-valve était en état de fonctionnement, mais il n'a pas été possible de vérifier son liquide hydraulique. Le constructeur a simplement suggéré de changer la servo-valve et a oublié d'inscrire le bulletin de service dans l'index des bulletins; la servo-valve de l'avion n'avait donc pas été changée, mais cela n'était pas obligatoire. La publication d'un bulletin de service laisse sous-entendre que la navigabilité de l'appareil n'est pas mise en question; il est cependant permis de croire que le remplacement de cette servo-valve aurait peut-être permis d'éviter l'accident.

Le manque de clarté et de compréhension des mesures d'urgences ainsi que le manque de communication entre le copilote et le commandant de bord n'ont pas facilité le maintien du contrôle directionnel de l'avion pendant la course à l'atterrissage. Si des éléments mémorisés relatifs à la procédure d'urgence traitant d'une déviation non désirée du train avant avaient été utilisés et si le copilote avait mentionné au commandant de bord qu'il avait du mal à garder l'avion en ligne droite et qu'il allait utiliser les inverseurs de poussée pour ramener l'appareil, le commandant de bord aurait peut-être utilisé la poussée inverse et n'aurait pas été surpris du degré de pression qu'il a fallu exercer sur le palonnier pour garder le contrôle directionnel de l'appareil. De plus, le commandant aurait pu solliciter davantage les freins et les hélices et fermer le bouton de commande ARM du circuit d'orientation du train avant pour garder le contrôle directionnel de l'appareil, comme le stipule le manuel d'utilisation approuvé par la Federal Aviation Administration (FAA). Un cours CRM aurait certainement eu des effets bénéfiques sur les membres de l'équipage et sur les mesures qu'ils ont prises lors des événements.

L'enquête a donné lieu au rapport de laboratoire suivant :

  • LP 168/96 - Swearingen Nosewheel Steering System (Circuit d'orientation du train avant du Swearingen).

Faits établis

  1. L'avion était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées.
  2. La masse et le centrage se trouvaient dans les limites prescrites.
  3. Le pilote et le copilote possédaient les licences et les qualifications nécessaires au vol et en vertu de la réglementation en vigueur.
  4. Le copilote n'a pas mentionné au commandant de bord qu'il avait du mal à contrôler l'appareil pendant la course à l'atterrissage.
  5. Les traces laissées par les pneus de l'avion sur la surface de la piste confirment qu'il n'y a eu aucun dérapage et aucune application importante des freins avant que l'appareil ne quitte la piste.
  6. Les pales des hélices étaient au pas inverse et égales sur chacune des hélices.
  7. L'examen de l'épave et les tests des composantes n'ont révélé aucune anomalie antérieure à l'impact au sol et qui aurait pu contribuer à la déviation soudaine du train avant vers la gauche.
  8. La servo-valve hydraulique était en état de fonctionnement, mais il n'a pas été possible d'analyser son liquide hydraulique.
  9. L'index des bulletins de service du constructeur, révisé en février 1996, indiquait que le bulletin de service SB226-32-058 n'avait pas été émis. Ce bulletin proposait le remplacement facultatif de la servo-valve hydraulique du circuit d'orientation du train avant. L'exploitant avait le bulletin SB226-32-058 en sa possession, mais la servo-valve hydraulique n'avait pas été changée. Le remplacement de cette servo-valve aurait peut-être permis d'éviter l'accident.
  10. Le train avant était probablement dévié à gauche au moment de l'atterrissage pour une raison qui n'a pu être déterminée.
  11. Les membres de l'équipage n'avaient pas reçu la formation CRM.
  12. Il n'existe pas d'éléments mémorisés indiquant les étapes à suivre en cas de déviation non désirée du train avant.

Causes et facteurs contributifs

L'avion a quitté la piste pendant la course à l'atterrissage parce que le train avant était probablement dévié à gauche pour une raison qui n'a pu être déterminée. Le manque de communications dans le poste de pilotage et les mesures prises par l'équipage pour garder le contrôle directionnel de l'appareil ont contribué à l'accident.

Mesures de sécurité

Après cet accident, la compagnie a pris l'initiative de faire suivre un cours CRM à tous ses pilotes.

En 1995, le Bureau a recommandé à Transports Canada d'établir des lignes directrices pour la formation CRM à l'intention de tous les exploitants et équipages oeuvrant dans l'aviation commerciale (recommandations A95-11 et A95-12). Transports Canada a répondu qu'il avait décidé de rendre la formation CRM obligatoire pour tous les exploitants aériens. Toutefois, les exploitants de taxis aériens (article 703 du Règlement de l'aviation canadien [RAC]) et les exploitants de service aérien de navette (article 704 du RAC) ne sont pas encore tenus de recevoir la formation CRM, bien que ces exploitants soient en cause dans la majorité des événements dont l'enquête révèle après coup que le manque de formation a joué un rôle dans l'événement. Au cours des deux dernières années, il y a eu au moins deux autres événements mettant en cause des exploitants de taxis aériens ou des exploitants de service aérien de navette dont l'enquête a révélé que le manque de coordination entre les membres de l'équipage avait joué un rôle dans l'événement.

De plus, le BST a envoyé un avis de sécurité à Transports Canada pour lui demander d'examiner les procédures d'urgence traitant d'une perte de contrôle directionnel au sol dans le cas des avions Swearingen SA-226.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 19 novembre 1997 par le Bureau qui est composé du Président Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles H. Simpson et W.A. Tadros.