Rapport d'enquête aéronautique A96W0204

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilitéés civiles ou pénales.

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Aéronef ayant défoncé la glace
Bell 206L-1 LongRanger (hélicoptère) C-GZAA
Snare River (Territoires du Nord-Ouest)
Le 23 octobre 1996

Résumé

L'hélicoptère, numéro de série 45537, avait été affrété par la Division des relevés hydrologiques d'Environnement Canada pour effectuer des relevés hydrologiques dans le voisinage de Snare River, à 100 milles au nord de Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest). Le pilotes et deux technologues avaient quitté Yellowknife à 9 h 25, heure avancée des rocheuses (HAR) et étaient arrivés à l'emplacement des premiers relevés une heure plus tard.

Comme l'eau avait monté au point d'inonder l'aire d'atterrissage, une autre aire de débarquement a été trouvée dans une petite baie recouverte de glace, non loin de là. Le pilote a manoeuvré l'hélicoptère près de la rive et est demeuré en stationnaire, les patins reposant légèrement sur la glace, pendant que les technologues débarquaient pour vérifier la surface de la glace. Ils ont fait signe au pilote que la glace était suffisamment solide. Le pilote a alors tapé la glace une ou deux fois avec son hélicoptère pour éprouver la résistance de la glace. Les deux technologues se sont dirigés vers la porte arrière gauche de la cabine pour décharger du matériel, lorsque, brusquement et sans avertissement, l'hélicoptère a défoncé la glace. Les deux technologues ont glissé dans quatre pieds d'eau.

Le pilote a remis les gaz et a soulevé l'hélicoptère hors de l'eau; cependant, le rotor de queue s'était séparé de l'hélicoptère, et le pilote ne disposait plus de commande anticouple. L'hélicoptère a pivoté dans le sens horaire, a basculé sur la droite et a coulé. Le pilote, submergé, a pu sortir de l'hélicoptère avec l'aide d'un des technologues. Le deuxième technologue a été mortellement blessé lorsqu'il a été heurté à la tête par une partie de pale du rotor principal au moment où celle-ci s'est rompue ou après. L'hélicoptère a été considérablement endommagé.

This report is also available in English.

Autres renseignements de base

Le pilote était certifié et qualifié pour le vol, conformément à la réglementation en vigueur. Il avait totalisé environ 21 000 heures de vol, dont environ 10 500 sur des hélicoptère Bell 206. Le pilote et les technologues avaient déjà travaillé ensemble pour effectuer des relevés hydrologiques. La procédure qu'ils ont utilisée pour vérifier la glace avait été utilisée avec succès auparavant.

Les dossiers indiquent que l'hélicoptère était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées. L'entreprise avait équipé l'hélicoptère de deux radiobalises de repérage d'urgence. La radiobalise montée sur le côté inférieur avant gauche du poste de pilotage est demeurée au-dessus du niveau de l'eau et elle s'est déclenchée à l'impact. La deuxième radiobalise, montée sur le montant central, derrière les sièges du poste de pilotage, a été immergée et n'a pas émis de signal audible. La masse brute de l'hélicoptère au moment de l'accident était d'environ 3 200 livres, ce qui s'inscrivait dans les limites.

Des conditions de vol à vue prévalaient au moment de l'accident, le ciel couvert étant estimé à 700 pieds au-dessus du sol (AGL), la visibilité à 10 milles, le vent soufflant du sud-est à 6 à 10 noeuds et la température étant de moins 5 degrés Celsius.

Le plan initial consistait pour le pilote à demeurer en stationnaire, les skis reposant légèrement sur la glace, pendant que les technologues sortiraient pour examiner la glace et décharger une hache et une scie à chaîne. Le pilote décollerait ensuite et demeurerait dans les airs le temps que les technologues préparent une aire pour l'atterrissage. Après que les technologues eurent vérifié la glace et signalé qu'elle était suffisamment solide, le pilote a décidé de couper le moteur pour économiser le carburant et éviter de se dérouter vers une cache de carburant éloignée pour refaire le plein. L'hélicoptère a défoncé la glace alors qu'il ramenait la puissance au ralenti sol et que tout le poids de l'hélicoptère reposait sur la glace.

L'hélicoptère était équipé d'un train d'atterrissage surélevé qui offrait environ 11 pieds de dégagement entre les pales du rotor principal et la surface de la glace. Les semelles de patin montées à l'arrière des patins de l'hélicoptère ont défoncé la glace en premier, puis les pales du rotor de queue ont heurté la surface de la glace. Le boîtier d'engrenages du rotor de queue s'est séparé, et l'hélicoptère a commencé à tourner dans le sens horaire. Les pales du rotor principal ont heurté la glace comme l'hélicoptère basculait sur la droite, et une pale s'est séparée à 45 pouces du boulon de fixation de la pale au niveau de la chape. Le corps du technologue a été retrouvé dans l'eau, près du nez de l'hélicoptère. Une tache sur la pale détachée, à 10 pieds 8 pouces de l'extrémité, indique que le technologue a été heurté après ou pendant que la pale s'est séparée de l'hélicoptère.

La portance de la glace dépend de sa qualité, de son épaisseur et de la température. Il n'est pas possible de déterminer l'épaisseur de la glace à partir des airs; cependant, la couleur de la glace donne habituellement une certaine indication de sa qualité. La couleur de la glace varie du bleu transparent au blanc en passant par le gris, le bleu transparent dénotant la glace la plus résistante.

Le Manuel de la santé et de la sécurité au travail du Conseil du Trésor du Canada fait état d'une règle empirique d'«un pouce de glace bleu transparente par mille livres» pour déterminer l'épaisseur de la glace d'eau douce requise. Une « Mise en garde » suit la citation précédente : « La glace de moins de six pouces d'épaisseur (15 cm) ne doit pas servir de voie de communication. En raison des variations naturelles, l'épaisseur de la glace à certains endroits peut être de moins de 2 pouces (5 cm). » Pour des charges stationnaires, comme dans le cas d'un hélicoptère posé sur la glace avec son moteur coupé, la portance de la glace devrait être réduite de 50 pour cent.

L'eau qui se déplace sous la glace peut modifier l'épaisseur de cette dernière et pourrait ne pas être visible de la surface. Un petit cours d'eau caché de la vue sous le tapis de feuilles au sol se jetait dans la baie sous la couche de glace. La glace était de couleur grise et présentait une épaisseur d'environ trois pouces où l'hélicoptère avait défoncé.

L'hélicoptère était équipé d'une trousse de secours étanche contenant un miroir, des allumettes et des fusées éclairantes fixées à l'extérieur sous un emballage plastique pour que ces articles essentiels soient faciles d'accès en cas d'urgence. Les survivants se sont servi de la trousse de secours après l'accident. Néanmoins, le ruban adhésif en toile utilisé pour fixer la trousse était très difficile à enlever par des mains froides dans des températures inférieures au point de congélation.

L'hélicoptère, volant en vertu d'un avis de vol, ne devait pas revenir à Yellowknife avant la fin de la journée. Cependant, les survivants ont utilisé un téléphone portable par satellite pour appeler le bureau des relevés hydrologiques à Yellowknife. Une équipe de sauvetage, dont des membres de la GRC et une infirmière, est arrivée sur les lieux vers 13 h HAR. Sans téléphone par satellite pour signaler leur situation critique et l'intervention rapide de l'équipe de sauvetage, les survivants auraient probablement passé la nuit à la belle étoile et n'auraient pas été secourus avant le lendemain matin. Les deux personnes souffraient d'hypothermie lorsqu'elles ont été secourues environ trois heures après l'accident.

Analyse

Le pilote et les technologues avaient l'habitude de travailler ensemble en équipe. Lorsqu'ils sont arrivés sur les lieux pour prendre des relevés hydrologiques et qu'ils ont découvert que le lieu d'atterrissage prévu était recouvert d'eau et de glace, ils ont dû revoir leur plan pour effectuer leur travail.

Le pilote a évalué les caractéristiques de la surface de la glace dans la baie et a jugé qu'il pouvait déposer les technologues en toute sécurité en demeurant en stationnaire, tout en maintenant de la portance sur le rotor principal. Les indications à la surface semblaient favorables, mais il n'y avait aucun moyen sûr de déterminer l'épaisseur de la glace et sa résistance du haut des airs. Une fois que les technologues sont sortis de l'hélicoptère et qu'ils ont vérifié la glace, ils ont fait signe au pilote, ce qui confirmait son évaluation de l'état de la glace, et il a décidé de couper le moteur.

La portance de la glace a été dépassée lorsque le pilote a posé tout le poids de l'hélicoptère sur la glace avant de couper le moteur et que les deux technologues se sont dirigés à l'extérieur de la porte arrière gauche de l'hélicoptère pour décharger leur équipement. Le petit cours d'eau qui se déversait dans la baie a probablement eu un effet néfaste sur l'épaisseur et la qualité de la glace.

Faits établis

  1. Le pilote était certifié et qualifié pour le vol conformément à la réglementation en vigueur.
  2. Les dossiers indiquent que l'hélicoptère était certifié, équipé et entretenu conformément à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées.
  3. La baie recouverte de glace était un lieu de débarquement de fortune parce que l'aire d'atterrissage normale était sous l'eau.
  4. La portance de la glace n'était pas suffisante pour supporter la masse totale de l'hélicoptère, le matériel et les personnes.
  5. Les pales du rotor principal se sont rompues lorsqu'elles ont heurté la glace, et la partie extérieur d'une des pales a heurté un des technologues.
  6. Le cours d'eau se jetant dans la baie a probablement eu un effet sur l'épaisseur et la qualité de la glace.
  7. Les survivants ont été secourus rapidement parce qu'ils disposaient d'un téléphone par satellite.

Causes et facteurs contributifs

L'épaisseur et la qualité de la glace au lieu de débarquement n'étaient pas suffisantes pour supporter le poids de l'hélicoptère.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 29 juillet 1997 par le Bureau qui est composé du Président Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.