Rapport d'enquête aéronautique A97O0096

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet événement dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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Perte de maîtrise - Décrochage
Piper J4A C-GFLE
Ponsonby (Ontario)
Le 8 Juin 1997

Résumé

Vers 12 h 10, heure avancée de l'Est (HAE)(1), le pilote et son passager ont décollé pour un vol local d'agrément de la piste 14 de l'aérodrome de Ponsonby (Ontario). L'appareil Piper J4A était en montée initiale après le décollage lorsque des témoins du voisinage l'ont vu s'incliner fortement sur la droite, piquer du nez et percuter le sol. L'appareil s'est écrasé le sol meuble en position de piqué presque vertical et un incendie s'est déclaré. Des témoins ont couru sur les lieux de l'accident afin de participer au sauvetage des occupants. Cependant, en raison de l'incendie, seul le passager a pu être extrait de l'appareil en flammes. Le pilote a été mortellement blessé et le passager a plus tard succombé à ses blessures à l'hôpital général de Hamilton.

This report is also availabl in English.

Autres renseignements de base

Les conditions météorologiques observées à l'aéroport régional de Kitchener/Waterloo, à 10 milles marins (nm) au sud de Ponsonby, étaient les suivantes : vent du 070 degrés magnétique à 3 noeuds, visibilité de 15 milles terrestres, nuages épars à 4 000 et 10 000 pieds, nuages fragmentés à 20 000 pieds, température de 20°C, point de rosée de 12cC et calage altimétrique de 30,18.

La cellule de l'appareil totalisait 1 743 heures de vol. Il a été détruit lors de l'écrasement et par l'incendie qui a suivi. Les gouvernes de l'appareil ont fait l'objet d'une vérification de continuité et toutes étaient en état de fonctionnement. D'après l'examen du groupe de propulsion, il apparaît clairement que le moteur (Continental A-65-8F) fournissait une puissance importante au moment de l'impact. En se fondant sur une estimation du poids du carburant et des personnes embarqués, on a calculé que l'appareil était utilisé avec une masse totale proche de sa limite autorisée qui est de 1 301 livres. Des témoins du vol ont observé que l'appareil volait à une vitesse inférieure et à une altitude très inférieure à celles qu'ils ont l'habitude d'observer.

Le pilote possédait les licences et les qualifications nécessaires pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur. Le passager possédait un permis d'élève-pilote et suivait une formation en vue d'obtenir sa licence de pilote privé mais n'était qu'un passager sur ce vol. Une autopsie du pilote a été effectuée et les prélèvements toxicologiques ont été transmis au Centre des sciences judiciaires. Les résultats des examens toxicologiques des prélèvements sanguins du pilote ont révélé la présence d'un médicament de prescription, le lithium. Cependant, ce dernier n'était nullement mentionné dans son dossier médical du pilote à Transports Canada.

Le lithium est un médicament utilisé depuis 1949 pour traiter des personnes souffrant d'un trouble mental appelé maniaco-dépression ou trouble affectif bipolaire. Le lithium permet de diminuer l'intensité et la fréquence des sautes d'humeur épisodiques entre l'excitation extrême et la profonde dépression qui sont caractéristiques des troubles maniaco-dépressifs. Le principal sujet d'inquiétude à l'endroit du traitement au lithium est sa toxicité. Les premiers symptômes d'une intoxication au lithium sont généralement des nausées, des vomissements et des diarrhées. Lorsque le taux de lithium augmente, le principal organe cible du patient devient le système nerveux central avec des symptômes tels que vue brouillée, somnolence, étourdissement, vertige, hébétude accrue, problème d'élocution, scotomes passagers (points aveugles) et voile noir(2). Les inquiétudes soulevées par le lithium dans le domaine de l'aviation sont liées aux effets que peuvent avoir sur l'efficacité du pilote les troubles mentaux pour lesquels le lithium a été prescrit, la toxicité du lithium et l'incertitude quant au fait que le taux de lithium sanguin du patient se maintienne dans la marge thérapeutique. En raison de ces inquiétudes, le certificat médical en vue de l'obtention d'une licence de pilote est généralement refusé(3).

Il n'y a pas de preuve que le comportement du pilote a été compromis par une incapacité ou des facteurs physiologiques.

Analyse

Rien n'indique qu'un mauvais fonctionnement de l'appareil, antérieur à l'accident, ait pu entraîner l'événement. La masse de l'appareil, bien qu'élevée, était inférieure à la limite autorisée et le moteur semblait fonctionner normalement. Le temps était beau et n'aurait pas constitué un cause de l'accident. D'après le récit des témoins et l'examen du lieu de l'écrasement, il a été établi que l'appareil avait décroché à faible altitude peu après le décollage. En raison de la faible altitude à laquelle l'appareil a décroché, le pilote n'a pas disposé du temps nécessaire pour sortir du décrochage avant de s'écraser au sol. Il a été impossible de déterminer pourquoi l'appareil avait décroché. Cependant, la masse totale élevée de l'appareil a été à l'origine d'une diminution des performances en montée, observée par des témoins après le décollage, ce qui pourrait avoir influé sur le décrochage.

Rien ne prouve que la présence de lithium dans le sang du pilote ait affecté sa capacité à piloter l'appareil.

Faits établis

  1. L'appareil avait une masse totale élevée qui a entraîné une diminution des performances en montée de l'appareil.
  2. L'appareil a décroché, pour des raisons indéterminées, à une altitude trop faible pour permettre au pilote de sortir du décrochage.
  3. Le pilote s'était vu prescrire du lithium mais ne l'avait pas mentionné à Transports Canada.

Causes et facteurs contributifs

L'appareil a décroché, pour des raisons indéterminées, à une altitude trop faible pour permettre au pilote de sortir du décrochage.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 13 août 1998 par le Bureau qui est composé du Président Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.


1. Les heures sont exprimées en HAE (temps universel coordonnée [UTC] moins quatre heures), sauf indication contraire.

2. Informations tirées des ouvrages suivants :
Toxicology - The Basic Science of Poisons,
CPS - Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (32e édition, 1997),
Medical Toxicology - Diagnosis and Treatment of Human Poisoning,
et The MERCK MANUAL of Diagnosis and Therapy - 15th Edition.

3. Informations fournies par la Médecine aéronautique de Transports Canada.