Rapport d'enquête du SR 111

1.18.2  Listes de vérifications de Swissair concernant la lutte contre les incendies en vol

1.18.2.1  Généralités

Pour les besoins des procédures d'urgence, chaque pilote disposait dans le poste de pilotage d'un recueil de listes de vérifications intitulé Emergency Checklist Alert and Non-alert, dans lequel les trois listes de vérifications suivantes portaient sur la fumée et les émanations :

  1. fumée dans le système de conditionnement d'air (voir l'Annexe B – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air);
  2. fumée ou émanations d'origine inconnue (voir l'Annexe C – Liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue);
  3. dissipation de la fumée et des émanations.

En cas de fumée ou d'incendie, l'équipage de cabine pouvait trouver dans la Liste de vérifications pour les préparatifs et l'évacuation en cas d'urgence dans la cabine (DIT1-103) deux procédures intitulées « Fumée à bord » et « Incendie à bord ».

1.18.2.2  Listes de vérifications de l'équipage de conduite en cas de fumée ou d'émanations

La certification du MD-11 prévoyait que les trois listes de vérifications suivantes seraient mises à la disposition des équipages de conduite pour leur permettre d'identifier et de traiter la fumée et les émanations : fumée dans le système de conditionnement d'air; fumée ou émanations d'origine inconnue; dissipation de la fumée et des émanations. L'avionneur avait recommandé d'utiliser la Liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air uniquement quand les membres de l'équipage de conduite étaient certains que la fumée ou les émanations provenaient du système de conditionnement d'air.

En mars 1993, la Liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air avait été retirée du manuel d'exploitation de l'équipage de conduite (FCOM) par l'avionneur, mais elle avait été conservée dans le manuel de vol (AFM) approuvé par la FAA. La Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue avait alors été renommée Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations du système électrique, du système de conditionnement d'air ou d'origine inconnue. On avait justifié cette modification en disant que, étant donné que les mêmes étapes figuraient dans la Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue, quelle que soit l'origine de la fumée ou des émanations, il était possible d'avoir recours aux mêmes mesures pour tenter de l'isoler.

Swissair a élaboré ses listes de vérifications du MD-11 en se fondant sur le manuel de vol approuvé par la FAA. Lorsque l'avionneur a décidé de fusionner en une seule les deux listes de vérifications du FCOM ayant trait à la fumée et aux émanations, certains exploitants de ligne aérienne, dont Swissair, ont décidé de conserver deux listes de vérifications distinctes. Swissair en était arrivée à cette décision en se disant que si l'équipage de conduite était en mesure de déterminer, avec une certitude absolue, que le système de conditionnement d'air était à l'origine de la fumée ou des émanations, il pourrait utiliser la Liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air et éviter ainsi toute perturbation du système électrique de l'avion. Swissair considérait que cette option était la plus sûre parce que lorsque la Liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue était exécutée, l'alimentation électrique et la pression pneumatique sont coupées d'un certain nombre de services (voir l'Annexe C), ce qui rend le pilotage de l'avion plus exigeant.

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