Rapport d'enquête du SR 111

1.18.7  Réseau de divertissement de bord

1.18.7.1  Généralités

En mai 1996, Swissair a confié à Interactive Flight Technologies (IFT) l'installation d'un RDB, qui était alors ultra-moderne, dans 16 de ses MD-11 et 5 de ses B-747 (DIT1-112). L'installation devait se faire avec l'autorisation de l'OFAC suisse, conformément au certificat de type supplémentaire ST00236LA-D de la FAA (DIT1-113).

1.18.7.2  Installation du RDB – Rôles et responsabilités (DIT1-114)

Aux termes de l'entente conclue avec la Swissair, IFT était responsable de tous les aspects de l'intégration du RDB dans les MD-11 et les B-747 de Swissair, notamment la conception de l'intégration du réseau à l'avion, la certification, l'installation du matériel, le soutien permanent, la formation et le maintien de la navigabilité aérienne.

Interactive Flight Technologies était spécialisée dans la conception et la fabrication de composants de RDB. Pour les besoins de l'installation, elle a retenu les services d'une autre société possédant un savoir-faire en matière d'intégration d'un réseau de divertissement de bord à la conception d'un avion, de certification du réseau et d'installation des composants du réseau.

IFT a ainsi confié à Hollingsead International la certification du RDB, la conception de l'intégration du réseau à l'avion et l'installation des divers composants dans l'avion. Les travaux dont l'exécution était confiée au sous-traitant comprenaient l'élaboration de tous les plans et documents techniques nécessaires et la fabrication des faisceaux de câbles, des baies d'équipement et des supports structuraux. Aux termes du contrat, Hollingsead International était responsable de l'installation des composants matériels du réseau dans les MD-11 et les B-747 de Swissair, installation qui devait se faire dans les ateliers de SR Technics à Zurich, en Suisse[96].

HI a par la suite confié la certification FAA du réseau à Santa Barbara Aerospace (SBA), atelier de modification désigné (DAS) approuvé par la FAA (DIT1-115). Aux termes d'une entente conclue avec Hollingsead International et Interactive Flight Technology, Santa Barbara Aerospace est devenue le titulaire du certificat de type supplémentaire ST00236LA-D et, à ce titre, responsable d'assurer la conformité avec toutes les prescriptions réglementaires, y compris celles ayant trait au maintien de la navigabilité aérienne.

Aux fins d'attestation du STC, la FAA avait délégué à SBA l'autorisation d'agir pour le compte de la FAA. Les procédures de la FAA exigent qu'un DAS soumette pour chaque projet STC une lettre d'intention décrivant le projet de façon assez détaillée pour permettre à la FAA de déterminer dans quelle mesure elle doit participer au processus et en assurer la supervision[97].

L'OFAC suisse a accepté qu'un STC approuvé par la FAA soit utilisé pour le projet. Son acceptation était conditionnelle à ce que les travaux d'installation soient effectués par le personnel de HI, conformément aux dispositions du programme d'assurance qualité agréé JAR 145 en place chez SR Technics. De plus, Hollingsead International devait remettre à SR Technics le formulaire 337[98] de la FAA, attestant que le réseau avait été installé conformément aux exigences de certification du STC ST00236LA-D et de la Partie 43 des FAR. L'OFAC suisse n'a assumé aucune responsabilité directe relativement à l'autorisation ou à la surveillance du projet d'installation du RDB.

La fonction de SR Technics dans le projet RDB de Swissair était régie par son contrat avec Swissair, connu sous le nom d'« Offre de septembre 1996 » et par ses responsabilités découlant de son rôle de fournisseur de maintenance conforme aux JAR 145 pour la flotte de MD-11 de Swissair. Interactive Flight Technologies, par l'intermédiaire de son sous-traitant Hollingsead International, était responsable de la conception et de l'installation du système RDB à bord des MD-11 de Swissair. SR Technics était chargée de fournir le soutien logistique, les données techniques, et de l'aide « à la demande », ainsi que d'exécuter l'assurance qualité de chacune des installations RDB à bord des MD-11 conformément à ses obligations en vertu des JAR 145. SR Technics n'était pas responsable de la revue ni de l'approbation de la conception et de la certification du système RDB.

1.18.7.3  Lettre d'intention de Santa Barbara Aerospace – Examen de la FAA (DIT1-116)

La FAA a reçu la lettre d'intention de Santa Barbara Aerospace relative au projet Swissair le 23 août 1996 et, conformément aux procédures établies, a confié à une équipe de la FAA la tâche de l'examiner afin de déterminer le degré approprié de participation de la FAA. Cette équipe était formée d'ingénieurs de certification ainsi que de membres du personnel du bureau d'inspection de la fabrication du district (MIDO) et du groupe d'évaluation des aéronefs (AEG). Il incombe entre autres au groupe d'évaluation des aéronefs de déterminer le caractère opérationnel approprié des avions nouvellement certifiés ou modifiés et, contrairement aux autres responsabilités de certification de la FAA, qui sont déléguées, celles du groupe d'évaluation des aéronefs ne font pas partie des responsabilités confiées à l'atelier de modification désigné[99].

La lettre d'intention décrivait le RDB comme un système « non essentiel, non nécessaire de divertissement des passagers ». Après avoir réalisé une analyse de sûreté qualitative du système conformément aux exigences de la FAR 25.1309, SBA a conclu qu'aucune défaillance simple ni aucune défaillance multiple non détectée du système ne pourrait compromettre la capacité de l'avion de poursuivre sa route et d'atterrir en toute sécurité, accroître de façon sensible la charge de travail de l'équipage de conduite, ni nécessiter un effectif inhabituel. La lettre indiquait en outre que ni le tableau du pilote ni le tableau du copilote ne seraient modifiés[100].

À la suite de son examen initial de la lettre d'intention, la FAA a avisé Santa Barbara Aerospace que le RDB devrait être soumis à deux essais additionnels avant d'être certifié. Le premier de ces essais visait à évaluer la résistance à l'impact des nouveaux plateaux de siège et le second, à déterminer l'inflammabilité des matériaux constitutifs des composants RDB ajoutés dans la cabine. Le 3 octobre 1996, SBA a soumis à la FAA une lettre d'intention modifiée faisant état de ces exigences additionnelles. Le tampon « FAA Accepted » a été apposé sur la lettre d'intention initiale le 8 octobre 1996.

En se fondant sur la description du RDB proposé figurant dans la lettre d'intention, la FAA a déterminé que Santa Barbara Aerospace était en mesure de mener le processus d'approbation du STC. La FAA s'attendait à ce que Santa Barbara Aerospace l'informe de toute modification subséquente de la portée du projet, et à ce qu'elle fasse appel aux services de la FAA au besoin. Santa Barbara Aerospace n'a apporté aucune autre modification écrite à la lettre d'intention au cours du projet.

1.18.7.4  Gestion du projet RDB par Santa Barbara Aerospace

À titre de responsable de la certification, Santa Barbara Aerospace devait approuver les données fournies par Hollingsead International et confirmer que la conception et l'installation du RDB étaient conformes aux exigences réglementaires sous tous les rapports. Santa Barbara Aerospace devait aussi superviser les essais, passer les plans en revue et vérifier la conformité des pièces et de l'installation. Santa Barbara Aerospace n'était toutefois responsable ni du volet conception ni du volet installation du projet comme tels. De plus, à titre d'atelier de modification désigné, il ne revenait pas à Santa Barbara Aerospace de certifier le caractère opérationnel approprié du RDB.

Les principaux documents soumis à l'examen de Santa Barbara Aerospace ont été les plans et les documents à l'appui figurant dans la liste principale des documents (MDL) et les rapports d'analyse de la charge électrique (ELA) produits par Hollingsead International.

Une version antérieure du rapport ELA, établi par Hollingsead International le 18 août 1996, indiquait que l'alimentation électrique du RDB serait assurée par le circuit de distribution du bus c.a. de cabine, dont la charge pourrait être délestée manuellement en cas de situation anormale et automatiquement en cas d'urgence. Rien n'indique que Santa Barbara Aerospace ait eu accès à cette version antérieure. Les versions ultérieures du rapport ELA établi par Hollingsead International indiquent que l'alimentation, pour les compartiments de première classe et de classe affaires, est assurée par le bus 2 de 115 V c.a. Hollingsead International a décidé d'apporter cette modification, selon son analyse des charges électriques du MD-11 de Swissair, après avoir découvert que le circuit de distribution du bus cabine ne permettait pas de satisfaire aux exigences d'alimentation des 257 sièges prévus dans la configuration du RDB. Le recours au bus d'alternateur 2 de 115 V c.a. a eu pour effet de modifier la fonction prévue du commutateur CABIN BUS, modification dont la conception d'intégration du RDB n'avait pas prévu l'incidence opérationnelle. La modification de la source d'alimentation n'était pas mentionnée dans la lettre d'intention soumise à la FAA, et aucune lettre d'intention modifiée n'avait été soumise à la FAA.

Les plans utilisés par Santa Barbara Aerospace pour approuver la demande de STC indiquaient que les disjoncteurs du RDB devaient être ajoutés au tableau de distribution avionique inférieur du poste de pilotage. L'ajout des disjoncteurs dans le poste de pilotage n'était pas mentionné dans la lettre d'intention soumise à la FAA.

Les membres du personnel de Hollingsead International qui ont réalisé l'analyse de la charge électrique n'avaient aucune expérience du MD-11. Ni Santa Barbara Aerospace ni Hollingsead International ne comptaient parmi leur personnel de personnes connaissant la philosophie de conception des circuits électriques du MD-11, ce qui limitait leur capacité d'évaluer la compatibilité du RDB avec les systèmes de bord existants et avec les procédures des listes de vérifications du Manuel d'exploitation. Le libellé des contrats commerciaux relatifs au projet d'installation du RDB laisse croire que des tiers, y compris l'exploitant, devaient participer à l'évaluation de la compatibilité du système intégré avec les systèmes de bord. Le rapport ELA final relatif à l'intégration du RDB, qui contenait certaines imprécisions mineures, n'a été transmis à SR Technics qu'après l'accident de SR 111.

1.18.7.5  Intégration du RDB – alimentation électrique

Dans la configuration qui avait été certifiée, le RDB était relié à l'alimentation électrique de l'avion d'une façon qui était incompatible avec les principes de délestage électrique d'urgence du MD-11 et qui n'était pas conforme au certificat de type de l'avion. Le RDB était alimenté à partir du bus 2 de 115 V c.a., un bus qui n'est pas touché par l'utilisation du commutateur CABIN BUS.

Le commutateur CABIN BUS était conçu pour permettre la coupure de toute l'alimentation électrique des services de la cabine de l'avion, sauf les services d'urgence. Le premier élément figurant sur la liste de vérifications de Swissair en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue consiste à régler le commutateur CABIN BUS sur OFF. La conception de l'intégration de l'alimentation électrique système RDB-avion constituait une condition dangereuse latente. Toutefois, alors que l'incendie était en cours au moment où le commutateur CABIN BUS avait été utilisé (13 minutes 7 secondes après que l'odeur eut été décelée pour la première fois), aucun lien n'a été établi entre cette condition dangereuse latente et la naissance ou la propagation de l'incendie.

1.18.7.6  Surveillance du travail de Santa Barbara Aerospace par la FAA (DIT1-117)

Le bureau de certification des aéronefs de Los Angeles (LAACO) de la FAA devait assurer la surveillance réglementaire de Santa Barbara Aerospace, tâche dont il s'est acquitté en surveillant des projets réalisés par cette dernière à titre d'atelier de modification désigné et en effectuant des évaluations.

Bien que la FAA ait tenu un dossier administratif sur Santa Barbara Aerospace, le LAACO n'avait pas pour pratique de tenir des registres de ses contacts quotidiens avec Santa Barbara Aerospace, ni de ses activités de surveillance de projets individuels d'approbation de demande de STC. On a trouvé dans les dossiers de la FAA deux rapports d'évaluation de Santa Barbara Aerospace, établis respectivement en mars 1996 et en mai 1998. Ces deux rapports faisaient état de cas de non-respect des exigences existantes, cas dont la FAA n'a pas estimé qu'ils compromettaient la sécurité de vol, les décrivant comme ayant trait à la « tenue des dossiers ». La FAA s'est dite satisfaite des mesures prises par Santa Barbara Aerospace à la suite de ces évaluations. Au moment de l'accident de SR 111, Santa Barbara Aerospace satisfaisait à toutes les exigences que lui imposait la FAA à titre d'atelier de modification désigné.

Après l'accident de SR 111, la FAA a effectué un examen de certification spécial du STC ST00236LA-D. Cet examen a permis de relever des lacunes tant dans les procédures de certification de Santa Barbara Aerospace que dans la surveillance du projet par la FAA. Le 30 novembre 1998, Santa Barbara Aerospace a déménagé dans de nouvelles installations; selon les règlements en vigueur, Santa Barbara Aerospace devait, à la suite de ce déménagement, présenter une nouvelle demande d'autorisation pour pouvoir continuer d'agir à titre d'atelier de modification désigné. Santa Barbara Aerospace a alors volontairement renoncé à obtenir un nouveau certificat d'atelier de modification désigné de la FAA. Santa Barbara Aerospace est par la suite devenue insolvable.

1.18.7.7  Fonctions du Groupe d'évaluation des aéronefs de la FAA (DIT1-118)

Certains services de certification STC doivent faire l'objet d'une approbation de la FAA et ils ne sont donc pas délégués à un atelier de modification désigné. C'est les cas des services de certification fournis par le groupe d'évaluation des aéronefs.

Nommément, l'ordonnance 8110.4A de la FAA indique que le groupe d'évaluation des aéronefs doit participer aux projets STC ayant une incidence sur l'adaptation aux opérations et sur les Instructions de maintien de la navigabilité (IMN). On peut citer comme exemples les modifications des exigences relatives à l'équipage, de l'affichage des instruments de vol et des listes d'équipement minimal.

Dans le cas du STC ST00236LA-D, Santa Barbara Aerospace a soumis une lettre d'intention qui concluait que le RDB était compatible avec les exigences opérationnelles de l'avion MD-11. Le groupe d'évaluation des aéronefs a accepté cette décision même si, en tant qu'atelier de modification désigné, Santa Barbara Aerospace n'était pas autorisée à la prendre.

1.18.7.8  Information fournie à Swissair et à SR Technics

Interactive Flight Technologies a donné une formation technique qui portait sur ses activités de maintenance et d'entretien courant approuvées au personnel de maintenance de SR Technics. Une formation non structurée a aussi été offerte aux équipages de Swissair afin de leur permettre de se familiariser avec le fonctionnement du RDB. À la suite de fréquents problèmes logiciels, les équipages de conduite avaient été informés par un bulletin AOM qu'ils pouvaient, au besoin, utiliser le disjoncteur 28 V DC IFEN du tableau de distribution avionique inférieur pour mettre le RDB hors tension ou le remettre sous tension. En l'absence d'un interrupteur marche-arrêt, cette procédure visait à donner aux équipages de conduite un moyen de remédier aux anomalies périodiques du RDB. Il est raisonnable de croire que, s'il s'était révélé nécessaire de mettre les circuits de cabine hors tension, les équipages de conduite de Swissair auraient estimé qu'ils pouvaient couper l'alimentation du RDB et des autres circuits de cabine en réglant le commutateur CABIN BUS à OFF.

1.18.7.9  Exigences relatives à l'analyse et à la conception du système

Conformément à la FAR 25.1309, le RDB devait faire l'objet d'une analyse de sûreté. Une telle analyse va de l'évaluation qualitative (p. ex., une évaluation des risques en fonctionnement) basé sur un avis technique fondé sur l'expérience, à une évaluation quantitative complexe (p. ex., analyse des modes de défaillance et de leurs effets), comportant une analyse de probabilité numérique. L'AC 25.1309-1A de la FAA diffusé en 1988 ne fait pas de distinction entre les systèmes « essentiels » et « non essentiels », mais exige plutôt que tous les systèmes de bord fassent l'objet d'une analyse de défaillance. Santa Barbara Aerospace a décrit le RDB comme étant « non essentiel, non nécessaire »[101].

Bien que l'expression « non essentiel, non nécessaire » ne soit ni utilisée ni définie dans les FAR, elle est en général utilisée dans l'industrie de l'aviation pour décrire un système dont la défaillance n'a pas d'incidence sur la sûreté du vol et de l'atterrissage d'un avion. En règle générale, on décrit les systèmes de divertissement comme étant « non essentiels, non nécessaires », en supposant que leur défaillance n'aurait qu'un effet « mineur » sur le fonctionnement de l'avion. Il s'ensuit que l'analyse de sûreté du système peut consister en une évaluation qualitative fondée sur une évaluation technique antérieure de systèmes similaires et sur les antécédents en service du système.

1.18.7.10  Anomalies de fonctionnement

Dans les deux avions MD-11 de Swissair dont les 257 sièges avaient été initialement raccordés au RDB, par temps chaud, l'apport de chaleur résultant du fonctionnement du système était suffisant pour rendre difficile la climatisation de la cabine. Les équipages de conduite avaient été informés qu'en cas d'élévation trop grande de la température de la cabine, ils devaient régler le commutateur ECON à OFF pour y admettre de l'air plus frais. Par la suite, si l'air de la cabine ne s'était pas suffisamment rafraîchi au bout de quatre heures de vol, ils devaient mettre le RDB hors tension en déclenchant le disjoncteur 28 V DC IFEN du tableau de distribution avionique inférieur. Le livret technique de l'avion en question ne faisait mention d'aucun problème de régulation de la température de la cabine associé à l'installation du RDB. Ce problème de régulation de la température avait été réglé dès que la configuration du RDB avait été réduite à 61 sièges et il ne s'était donc pas posé dans l'avion en question.

1.18.7.11  Registres d'entretien du RDB

On a passé en revue les registres d'entretien du RDB pour la flotte de Swissair afin de repérer les défectuosités possibles des câbles ou des composants électriques. On y a relevé deux cas de défaillance du bloc d'alimentation, mettant respectivement en cause le RDB d'un MD-11, autre que l'avion en question, et celui d'un B-747.

L'incident relatif au MD-11 s'était produit le 30 août 1998. Le disjoncteur F-9 du bloc d'alimentation 2 s'était déclenché en vol. Le disjoncteur avait alors été réenclenché, mais il s'était déclenché de nouveau. Après le vol, lorsque le personnel de maintenance avait réenclenché le disjoncteur, il s'était immédiatement déclenché, et un bruit s'était fait entendre à l'intérieur du bloc d'alimentation 2. Le bloc d'alimentation défectueux avait été remplacé, puis l'avion avait été remis en service. Une vérification ultérieure du bloc d'alimentation a révélé que divers composants internes de ce dernier avaient été exposés à un court-circuit. L'incident relatif au B-747 avait lui aussi trait à la défaillance en vol d'un bloc d'alimentation ayant eu pour effet de couper l'alimentation du RDB. Le bloc d'alimentation avait par après été remplacé, puis l'avion avait été remis en service.

Une évaluation a été effectuée afin de déterminer si un bloc d'alimentation du RDB aurait pu être à l'origine de l'incendie qui s'était déclaré à bord de SR 111. Un examen des parties récupérées des blocs d'alimentation du RDB de SR 111 n'a permis d'y relever aucune trace de dommages causés par l'incendie. De plus, aucune trace de dommages causés par l'incendie n'a été relevée dans le voisinage des blocs d'alimentation. Ces observations viennent étayer l'hypothèse selon laquelle les blocs d'alimentation étaient situés trop loin à l'arrière de l'avion pour être inclus dans la zone touchée par l'incendie. Il a donc été exclu que l'incendie ait pu avoir pour origine la surchauffe ou la défaillance d'un bloc d'alimentation du RDB.

1.18.7.12  Examen après l'accident des documents d'installation du RDB

L'examen des documents d'installation du RDB a permis de relever diverses erreurs dans les plans approuvés et dans les documents à l'appui préparés par Hollingsead International. Figurent au nombre de ces erreurs l'existence de données discordantes d'un plan à un autre, une identification erronée des fils et des contacts, et des renvois incorrects à d'autres documents.

Les renseignements figurant dans les documents de définition de type à l'appui de la demande de STC n'étaient pas assez détaillés pour donner une description complète de la configuration d'installation du RDB. Plus précisément, aucun plan d'installation ni aucun document à l'appui n'indiquait comment les câbles et le fil de commande de calibre 16 AWG du bloc d'alimentation devaient être acheminés depuis l'arrière du tableau de distribution avionique inférieur vers l'arrière jusqu'à la référence 515 environ. À maintes reprises, plutôt que de fournir des plans et des données d'installation détaillés, les documents renvoyaient à l'AC 43.13-1A, dans laquelle on trouve des directives générales quant aux « pratiques exemplaires ». Cette approche mise énormément sur le fait que la formation et l'expérience des personnes chargées de l'installation devraient leur permettre d'acheminer les fils correctement et d'assurer la qualité de l'installation.

Au moment de l'installation du RDB dans les avions, il semble qu'il y ait eu des interprétations très variées de ce qu'était un avant-projet approprié et des documents nécessaires pour démontrer la conformité de modifications telles que l'ajout d'un RDB. La FAA stipulait qu'il fallait présenter un avant-projet qui définissait clairement la configuration, les matériaux et le processus de production nécessaires pour produire chaque pièce conformément aux critères d'homologation du produit. Elle stipulait également que des documents devaient décrire de façon complète et exacte la fabrication, l'assemblage et l'installation de toutes les parties du système faisant l'objet de la modification[102]. Le jeu de documents produits par Hollingsead International a été jugé acceptable par l'organisme agissant pour le compte de la FAA (l'atelier de modification désigné : Santa Barbara Aerospace).

Au cours de l'année durant laquelle l'avion en question avait été exploité après l'installation du RDB à son bord, on n'a consigné dans les registres de l'avion aucune anomalie pouvant être attribuée à l'installation des quatre câbles et du fil de commande de calibre 16 AWG du bloc d'alimentation dans la zone allant de l'arrière du tableau de distribution avionique inférieur vers l'arrière, jusqu'à la référence 515 environ. Cependant, un examen des autres MD-11 de la flotte de Swissair a permis de relever plusieurs anomalies. Dans certains cas, les fils du RDB n'étaient pas installés conformément aux plans d'implantation. En outre, des raccordements aux cosses à borne des disjoncteurs du bloc d'alimentation étaient faits à l'aide de pièces de fixation non conformes à celles décrites dans les plans, et des fils étaient raccordés aux disjoncteurs du bloc d'alimentation d'une façon non conforme aux pratiques exemplaires. Ainsi, on a noté que les plans d'implantation et l'instruction technique ne précisaient pas l'installation d'une tresse de mise à la masse au tableau de distribution avionique inférieur, comme ce devrait être le cas pour un tableau exposé à une tension de 115 V c.a. comme l'était ce dernier une fois les disjoncteurs RDB de 115 V installés. Il est possible que certaines des anomalies soient attribuables à l'absence de directives appropriées dans les documents. Les fils étaient acheminés différemment d'un avion à l'autre.

En l'absence de données d'implantation complètes et exactes, il était laissé à la discrétion de l'installateur de décider s'il y avait lieu d'utiliser, par exemple, des matériaux anti-usure. Par exemple, au cours des inspections par le BST des installations à bord d'autres MD-11 de Swissair, on a découvert que les câbles PSU étaient acheminés de telle sorte qu'ils touchaient le bord du module de contrôle des données sur la quantité de carburant, situé directement derrière le tableau de distribution avionique inférieur. Ce contact avait laissé des marques sur l'isolant des câbles. Dans certaines installations, une enveloppe hélicoïdale servait à protéger les câbles qui passaient sur le bord du module de contrôle des données sur la quantité de carburant; on n'avait pas remarqué la présence de cette enveloppe dans d'autres installations. Comme l'avant-projet approuvé ne décrivait pas l'installation des fils dans cette zone, aucun avis de modification des documents n'avait été établi pour consigner et justifier les variations relatives à l'acheminement des fils. Les câbles du bloc d'alimentation du RDB étaient parfois acheminés derrière les chemins de câbles de l'avion avant de passer dans le guide-fils. Il n'y avait donc aucun moyen de déterminer avec précision comment les quatre câbles et le fil de commande de calibre 16 AWG du bloc d'alimentation du RDB avaient été acheminés dans cette zone dans l'avion en question.

À la suite de l'accident de SR 111, le BST a surveillé les essais pleine grandeur d'insertion d'anomalies auxquels la FAA a soumis le RDB à l'aide d'un équipement d'essai spécial. Les essais consistaient à introduire des anomalies visant à simuler diverses conditions, telles que des courts-circuits multiples, des surintensités et des défaillances du ventilateur de refroidissement. Dans tous les cas, les composants du RDB ont rempli leur fonction comme prévu sans production de chaleur excessive ni signes apparents d'endommagement des fils ou des composants. Ces essais ont été réalisés de façon systématique en laboratoire.

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