Rapport d'enquête du SR 111

2.0   Analyse

L'enquête sur l'accident du vol 111 (SR 111) de Swissair a été complexe, et le repêchage de l'épave a été très long avant que l'on puisse procéder à un examen détaillé et à une évaluation des questions techniques. Pour permettre l'évaluation de la zone endommagée par le feu et déterminer les éventuels manquements à la sécurité, il a fallu reconstruire une partie de la section avant de l'appareil. On a constaté que les importants dégâts causés par l'incendie en vol et l'impact avec le plan d'eau avaient masqué ou détruit une bonne part de l'information que contenaient beaucoup des pièces de cette section. Toutefois, grâce à un examen détaillé, à la reconstruction et à l'analyse des pièces et des matériaux récupérés, on a élaboré des scénarios d'incendie possibles. La structure de reconstruction ainsi que des renseignements sur l'évaluation de la circulation de l'air, les propriétés des matériaux et la chronologie des événements ont permis de comprendre comment et où les matières inflammables avaient pu s'enflammer et comment l'incendie s'était propagé.

Le temps écoulé entre le moment où l'odeur inhabituelle a été décelée pour la première fois dans le poste de pilotage et le moment où l'avion a percuté le plan d'eau n'a été que de 20 minutes environ; par conséquent, on a mis surtout l'accent sur la détermination des indices à la disposition de l'équipage et sur les facteurs influençant leur évaluation de la situation à bord.

La présente partie analyse et confirme bon nombre des manquements à la sécurité relatifs aux matériaux, aux équipements et aux procédures qui se sont dégagés de l'enquête, et elle examine les données dont le Bureau a tenu compte pour formuler les conclusions de la partie 3 du présent rapport.

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