Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

2.6.1  Lutte contre les incendies en vol

La formation reçue par l'équipage de SR 111 était conforme aux normes de l'industrie; cependant, elle ne l'a pas préparé à reconnaître ni à combattre l'incendie en vol. La formation reçue par le pilote mettait l'accent sur la suppression de la menace posée par la fumée dans l'avion, qu'elle provienne du système de conditionnement d'air ou du système électrique, au moyen des listes de vérifications fournies. Aucun intervenant de l'industrie de l'aviation n'avait prévu que l'équipage d'un avion pourrait un jour être confronté à un incendie dans l'espace inoccupé d'un avion. Les membres de l'équipage n'ont en outre pas reçu de formation leur permettant de se rendre compte de la vitesse à laquelle un incendie en vol peut se transformer en une situation incontrôlable. Les formations à l'aide d'un simulateur tendaient plutôt à privilégier un résultat positif à des événements liés à la fumée; de façon générale, les décisions prises par les pilotes pendant l'exercice de simulation entraînent une disparition rapide de la fumée. Les procédures enseignées et la formation du pilote étaient généralement fondées sur la prémisse que la source d'inflammation potentielle peut être neutralisée avec succès au moyen des procédures qui permettent de l'isoler. Peu d'éléments exploraient la possibilité qu'un incendie puisse avoir déjà commencé à faire des ravages avant que la fumée soit détectée, ou qu'une fois qu'un incendie avait commencé à faire des ravages, il ne soit pas isolé ou éliminé au moyen des procédures de la liste de vérifications existante.

Au moment de l'accident de SR 111, on s'attendait au sein de l'industrie à ce que les membres d'un équipage soient en mesure de faire la distinction, selon un niveau de certitude élevé, entre de la fumée provenant d'une défaillance du système de conditionnement d'air et de la fumée provenant d'une défaillance du système électrique. Chez Swissair, on croyait qu'une fois que les pilotes auraient fait cette distinction, et qu'ils seraient certains que la fumée provenait du système de conditionnement d'air, il conviendrait qu'ils choisissent la liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air. Cependant, il est faux de supposer que les organes sensoriels d'une personne lui permettent de faire clairement la distinction entre la fumée liée à une défaillance électrique, à une défaillance du système de conditionnement d'air ou à des sous-produits de la combustion d'autres matériaux.

Les membres des équipages de conduite de Swissair s'entraînaient en même temps que les membres des équipages de cabine, et la formation suivie était conforme aux normes de l'industrie en ce qui concerne l'extinction d'incendies faciles d'accès dans la cabine, comme des incendies dans les offices ou les toilettes. La formation sur la lutte contre les incendies ne comportait aucune partie traitant de la lutte contre les incendies dans le poste de pilotage, le compartiment avionique ou les endroits dissimulés derrière les panneaux ou au-dessus du plafond du poste de pilotage ou de la cabine. En général, on s'attend à ce que les pilotes ne quittent pas leur poste pour combattre un incendie à l'extérieur du poste de pilotage. Cette attente est conforme aux normes de l'industrie, qui stipulent que l'équipage de cabine doit combattre l'incendie de façon à permettre aux pilotes de continuer à piloter l'avion.

Les membres de l'équipage de conduite avaient été formés à réagir aux urgences d'une façon mesurée, proportionnelle à la menace perçue. On s'attendait à ce que les pilotes de SR 111 réagissent à l'apparition de fumée en vérifiant l'alimentation, en vérifiant les performances de l'avion, en analysant la situation et en prenant les mesures appropriées, et en élaborant et en exécutant un plan d'action fondé sur leur évaluation de la situation. Bien que cet élément ait été abordé et mis en relief lors des séances d'entraînement en simulateur respectives, aucune formation ni instruction particulière n'avait été fournie au sujet de la nécessité d'exécuter de toute urgence une liste de vérifications et de confirmer, par tous les moyens possibles, le type et la gravité d'une situation où de la fumée ou des émanations étaient présentes.

Les membres de l'équipage de cabine avaient été entraînés à localiser et à éteindre des incendies en vol, mais leur formation se limitait aux endroits de l'avion faciles d'accès. Cette formation ne préparait pas les membres de l'équipage de cabine à combattre un incendie faisant rage dans l'espace inoccupé ou dans d'autres endroits dissimulés de l'avion. De plus, les membres de l'équipage de cabine n'avaient reçu aucune formation portant spécialement sur la lutte contre les incendies dans le poste de pilotage ou dans le compartiment avionique.

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