Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

2.10  Questions relatives aux Services de la circulation aérienne

Environ 15 minutes après le décollage, les communications radio avec l'avion ont été interrompues. Cette interruption des communications s'est poursuivie pendant environ 13 minutes, période pendant laquelle les contrôleurs de la circulation aérienne ont tenté à plusieurs reprises de communiquer avec l'avion sur la fréquence radio VHF attribuée. Aucune anomalie n'a été enregistrée sur le FDR, et aucune anomalie n'a été signalée par les pilotes. Aucune anomalie relative aux communications n'a été signalée par les autres avions ou organismes utilisant la même fréquence radio VHF. Aucune explication n'a été donnée par les pilotes et aucune question de suivi n'a été posée par les Services de la circulation aérienne (ATS) quant aux raisons de cette interruption de 13 minutes dans les communications.

Durant le vol, les pilotes de SR 111 et les différents contrôleurs se sont écartés à quelques reprises de la phraséologie radio standard; ces écarts n'ont joué aucun rôle dans l'accident.

La réaction du contrôleur face à la déclaration d'une situation d'urgence par les pilotes était conforme au fait qu'il avait traité dès le départ la situation comme une urgence. Tous les contrôleurs qui sont intervenus ont traité la situation comme une urgence même si le pilote, par le message Pan Pan, avait seulement signalé une situation nécessitant une priorité de communication.

Lorsque les pilotes ont déclaré une situation d'urgence, à part d'indiquer qu'ils devaient se poser immédiatement, ils n'ont pas demandé qu'on leur fournisse d'autres renseignements ni que le contrôleur prenne d'autres mesures. Pendant les 20 secondes qui se sont écoulées entre le moment où les pilotes ont pour la première fois déclaré une situation d'urgence et la dernière communication intelligible reçue de SR 111, les pilotes n'ont exprimé aucune demande concernant des mesures ou des services additionnels de la part des ATS.

Pendant le déroutement vers l'aéroport de Halifax, le contrôleur s'occupait exclusivement de SR 111 et il n'avait aucun autre avion sous son contrôle. Une partie de ses fonctions, comme le stipulent les procédures d'exploitation normalisées, consistait à assurer la coordination avec d'autres contrôleurs du centre de contrôle régional en vue de faciliter l'arrivée de SR 111. À 1 h 24 min 53 s, lorsque les pilotes ont indiqué qu'ils commençaient à larguer du carburant et qu'ils devaient atterrir immédiatement, le contrôleur était partiellement occupé à des activités de coordination et il n'a pas été en mesure de comprendre entièrement le contenu de la communication radio. Par conséquent, il n'a pas fourni aux pilotes d'autres renseignements, comme un cap radar vers l'aéroport international de Halifax. Le système de communication radio de l'avion a cessé de fonctionner quelques secondes après cette communication, empêchant toute autre demande de la part des pilotes, ou toute communication de renseignements de la part du contrôleur au sujet des caps radar vers l'aéroport.

L'équipement de communication joue un rôle très important pendant les situations d'urgence et ni le contrôleur ni les pilotes n'auraient pu savoir à l'avance que l'équipement de communication de SR 111 cesserait de fonctionner. Quoi qu'il en soit, les calculs des performances de l'avion montrent qu'en raison de la détérioration rapide des systèmes de bord qui s'en est suivie et de la propagation de l'incendie, l'avion n'était pas en état de réussir son atterrissage à l'aéroport.

Au moment de l'accident, les contrôleurs de la circulation aérienne canadiens n'avaient pas reçu de formation spéciale sur les exigences générales d'exploitation d'un avion pendant des procédures anormales ou d'urgence, ni sur les procédures spéciales, comme le largage de carburant. Le contrôleur possédait de l'expérience dans les exercices de ravitaillement d'avions militaires, opérations pendant lesquelles certains systèmes électriques de l'avion ravitaillé étaient coupés. Compte tenu de cette expérience, le contrôleur a supposé que l'absence de réponse radio à son autorisation de procéder au largage de carburant, et la perte subséquente de l'information concernant le transpondeur et l'altitude en mode C, étaient le résultat de procédures intentionnelles de délestage électrique exécutées par les pilotes.

Les mesures prises par le contrôleur n'ont joué aucun rôle dans l'accident.

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