Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

2.15  Facteurs influençant la prise de décisions des pilotes relativement aux premiers signes d'odeur et de fumée (DIT2-2)

Les données disponibles relativement aux accidents d'aéronef causés par des incendies en vol montrent le peu de temps disponible pour réagir aux premiers signes d'incendie. Dans le cas de SR 111, les pilotes ont senti une odeur inhabituelle dans le poste de pilotage à 1 h 10 min 38 s, et 20 minutes 40 secondes plus tard, l'avion s'abîmait dans l'océan.

Les pilotes faisaient face à un problème important lorsqu'ils ont tenté d'évaluer les premiers signes d'odeur et de fumée et d'y réagir. En effet, ils ne disposaient pas de dispositifs de détection qui auraient pu leur fournir des données précises sur la source de l'odeur et de la fumée. Ils ne pouvaient pas non plus distinguer avec certitude si l'odeur et la fumée provenaient du système de conditionnement d'air, si elles étaient d'origine électrique ou si elles étaient causées par un incendie de matériaux.

Au début, les pilotes n'ont senti qu'une odeur inhabituelle (voir la rubrique 1.18.8.3). Environ 20 secondes plus tard, à 1 h 10 min 58 s, ils ont remarqué une petite quantité de fumée qui pénétrait dans le poste de pilotage par derrière et au-dessus d'eux. Cette première fumée a disparu rapidement. Plus de deux minutes plus tard, ils ont confirmé que la fumée était réapparue, sans doute au même endroit. L'analyse des renseignements recueillis au cours de l'enquête indique que l'odeur et la fumée provenaient d'un incendie qui s'était probablement déclaré au niveau de la paroi arrière du poste de pilotage, au-dessus du plafond. L'évaluation des trajets empruntés par l'air en circulation dans le poste de pilotage expliquerait que de la fumée provenant de cet endroit pourrait s'infiltrer dans le poste de pilotage par un joint ou quelques trous entre le tableau de distribution avionique supérieur et le panneau de plafond, près du diffuseur d'air de plafond de droite. Si les pilotes ont cru que la fumée arrivait par ce diffuseur d'air, cela aurait raffermi leur conviction que la fumée et l'odeur provenaient du système de conditionnement d'air. Comme l'incendie s'était d'abord déplacé principalement vers l'arrière, dans la zone située au-dessus du plafond suspendu de la partie avant de la cabine, la quantité de fumée pénétrant dans le poste de pilotage aurait été légère et intermittente. La fumée aurait aussi été considérablement diluée en se mélangeant à l'air du diffuseur.

Compte tenu du niveau de sensibilisation générale démontrée par d'autres pilotes lors des entrevues, les pilotes n'auraient sans doute pas été conscients de la présence d'une importante quantité de matières inflammables dans les espaces inoccupés de l'avion. De ce fait, il ne se seraient pas attendus à ce que ces endroits, ni aucun autre endroit dissimulé, représentent une menace d'incendie. Rien dans leur expérience ne pouvait les amener à envisager que la fumée puisse être associée à un incendie non maîtrisé, alimenté par des matières inflammables se trouvant au-dessus du plafond. Les normes en vigueur dans l'industrie au moment de l'accident étaient telles que d'autres équipages de conduite, confrontés au même scénario, auraient selon toute vraisemblance interprété de façon similaire les indices limités à leur disposition.

Sur la foi de données historiques, il est généralement accepté que de la fumée émanant d'un circuit de conditionnement d'air ne représente pas une menace immédiate à la sécurité des passagers ou de l'avion et qu'il est possible d'atténuer le problème en isolant le circuit. Compte tenu du fait que les pilotes évaluaient comme étant relativement faible le risque posé par la fumée, il semble que les pilotes n'aient vu aucune raison tangible de prendre plus de risques en tentant un atterrissage d'urgence immédiat. Ils ont plutôt établi des priorités qui comprenaient l'obtention des renseignements nécessaires à l'approche et à la préparation de l'avion pour un atterrissage en toute sécurité. Au début, la quantité de fumée qui pénétrait dans le poste de pilotage a dû être faible. Autrement, on se serait attendu à ce que les pilotes tentent d'isoler l'origine de la fumée en fermant les sources d'air conditionné. Les FDR ne donnent aucune indication que les pilotes ont exécuté quelque mesure que ce soit de la liste de vérifications en cas de fumée dans le système de conditionnement d'air. Par contre, la première mesure de cette liste de vérifications, qui consiste à régler l'interrupteur ECON sur OFF, n'est pas un paramètre enregistré sur le FDR. La première mesure de la liste de vérifications en cas de fumée ou d'émanations d'origine inconnue enregistrée par le CVR a été exécutée environ 13 minutes après que l'odeur eut été remarquée pour la première fois.

Les pilotes ont mis leur masque à oxygène environ cinq minutes après avoir senti l'odeur inhabituelle (voir la rubrique 1.18.8.4). On sait qu'avant de mettre leur masque à oxygène, les pilotes n'étaient pas incommodés par la fumée, et leurs yeux n'étaient pas irrités, ni leurs voies respiratoires. Les matériaux qui brûlaient auraient dégagé des vapeurs contenant des sous-produits de combustion nocifs et potentiellement toxiques. L'exposition à ces produits en concentrations suffisantes, surtout par inhalation, peut modifier le comportement et influencer le jugement.

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