Rapport d'enquête du SR 111

4.1.4  Lampes de lecture (liseuses de carte) des membres de l'équipage de conduite du MD-11

4.1.4.1  Bureau de la sécurité des transports du Canada

Au cours d'une inspection du câblage d'un MD-11 effectuée comme partie intégrante d'un programme de remplacement des matelas isolants, on a remarqué qu'un matelas isolant était en contact avec la partie supérieure de la liseuse de carte encastrée, installée sur le côté droit du plafond du poste de pilotage. Le matériau d'isolation recouvert de PET métallisé portait des empreintes et avait subi des dommages mécaniques causés par l'arrière de la liseuse de carte, laquelle comprend une lampe halogène. Aussi, un des isolants de borne annulaire fixé à un conducteur qui était relié à la liseuse de carte présentait des dommages causés par la chaleur. L'examen de la liseuse de carte de gauche a permis de découvrir des dommages similaires mais de moins grande importance. Aucun dommage n'a été signalé pour les liseuses de carte du poste de l'observateur.

Cette découverte a donné lieu à l'inspection de 12 avions MD-11 additionnels, qui a révélé diverses anomalies, y compris des capuchons de protection fissurés, des réparations non conformes au manuel d'entretien du composant, une déformation par la chaleur, des signes d'amorçage d'arc et un ternissement attribuable à la chaleur.

À la lumière des risques d'inflammabilité identifiés qui étaient associés aux matelas d'isolation recouverts de PET métallisé, le BST a envoyé un avis de sécurité aérienne (A000008-1) (DIT4-12) au NTSB pour qu'il puisse examiner ces constatations préliminaires et les envoyer à la FAA.

Par la suite, l'enquête sur l'accident du vol SR 111 a révélé des modes de défaillance additionnels associés à l'installation de la liseuse de carte. Le 29 décembre 2000, le BST a publié une lettre de sécurité aérienne (A000061-1) (DIT4-13) mettant les parties au courant de ces développements.

4.1.4.2  National Transportation Safety Board des États-Unis

Le NTSB était d'accord qu'il fallait faire plus pour déterminer l'ampleur du problème et il a envoyé une lettre à la FAA l'encourageant à prendre toutes les mesures nécessaires pour régler les problèmes mentionnés dans l'avis de sécurité aérienne A00008-1 du BST.

4.1.4.3  Federal Aviation Administration des États-Unis

Compte tenu du bulletin de service alerte de Boeing (MD-11 33A069), la FAA a publié l'AD 2000-07-02, laquelle rendait obligatoire l'inspection périodique des lampes visées dans le poste de pilotage du MD-11. En janvier 2001, cette consigne de navigabilité avait été remplacée par l'AD 2000-26-15, qui exigeait des exploitants des avions visés, équipés des liseuses de carte comme partie intégrante des installations de couchettes de l'avion, d'inclure celles-ci comme faisant partie de l'inspection périodique originale. Le 15 mai 2001, la FAA a approuvé le bulletin de service 2LA005916-33-003 de Hella Aerospace comme un autre moyen de conformité. L'exécution de ce bulletin de service ne met pas fin à la consigne de navigabilité, elle change plutôt le cycle d'inspection le faisant passer de toutes les 700 heures à une fois par année. La consigne demeure en vigueur jusqu'à ce que la condition dangereuse liée à la liseuse de carte ait été éliminée.

4.1.4.4  Hella Aerospace

Hella Aerospace travaille actuellement avec Boeing à élaborer diverses améliorations de conception afin de régler les modes de défaillance de la liseuse de carte révélés au cours de l'enquête sur l'accident du vol SR 111. Les modifications de conception proposées comprennent des capuchons de protection de contact ressort renforcés pour réduire au minimum les risques de fissuration et de bris, l'utilisation d'éléments protecteurs sur le châssis pour éviter le contact métal sur métal, la relocalisation du porte-ampoules de rechange pour éviter tout contact avec l'interrupteur ON/OFF et une nouvelle forme pour les supports afin de réduire les risques de contact avec les cosses de borne. Comme mesure provisoire, Hella Aerospace a publié le bulletin de service SB 2LA005916-33-003, daté du 12 décembre 2000, lequel comprend un certain nombre de ces modifications. Hella Aerospace a fait savoir qu'une revue de conception couronnée de succès et effectuée en collaboration avec Boeing Engineering a eu lieu en août 2002. La documentation relative à la nouvelle conception des lampes de lecture de l'équipage de conduite a été envoyée à Boeing, et la production de la nouvelle série de liseuses de carte, fondée sur ces améliorations apportées au produit, a commencé en novembre 2002.

4.1.4.5  Office fédéral de l'aviation civile suisse

L'OFAC suisse a revu et publié l'AD 2000-07-02 comme la consigne de navigabilité suisse 2000-246 et l'AD 2000-26-15 comme la consigne de navigabilité suisse 2001-109.

4.1.4.6  Swissair

En juin 2001, SR Technics a publié l'instruction technique 217609.01 pour incorporer le bulletin de service 2LA005916-33-003 de Hella. Cette instruction modifie la lampe de lecture de l'équipage de conduite (liseuse de carte) pour améliorer sa protection contre les courts-circuits. Cette mesure peut être exécutée de diverses façons, notamment par le remplacement de la lampe halogène de 11,5 watts (W) par une ampoule à incandescence de 7,0 W. SR Technics a fait savoir que l'instruction technique avait été entièrement mise en œuvre à compter de mars 2002.

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