Rapport d'enquête a�ronautique A98H0003

4.1.7  R�seau de divertissement de bord / certificat de type suppl�mentaire

4.1.7.1  Bureau de la s�curit� des transports du Canada

Tôt au cours de l'enquête sur l'accident de SR 111, on a d�couvert que le r�seau de divertissement de bord (RDB) des MD-11 de Swissair �tait branch� à l'alimentation de l'avion d'une façon qui n'�tait pas compatible avec la philosophie de d�lestage des charges �lectriques en cas d'urgence des avions MD-11. Le RDB �tait aliment� par le bus 2 c.a., bus qui n'est pas mis hors tension lorsque le commutateur CABIN BUS est utilis�.

L'utilisation du commutateur CABIN BUS, qui �tait le premier �l�ment de la liste de v�rifications de Swissair en cas de fum�e ou d'�manations d'origine inconnue au moment de l'accident, vise à couper la plus grande partie de l'alimentation �lectrique de la cabine de l'avion.

Le BST a averti tous les intervenants de cette situation tout en poursuivant son enquête sur les circonstances entourant le processus de certification de type suppl�mentaire (STC) qui avait approuv� cette installation.

4.1.7.2  Swissair

Comme mesure de pr�caution, le 29 octobre 1998, Swissair a r�agi à la constatation du BST en mettant hors service le RDB dans ses flottes de MD-11 et de Boeing 747. Finalement, Swissair a d�cid� de retirer complètement le RDB.

4.1.7.3  Office f�d�ral de l'aviation civile suisse

Le 13 novembre 1998, l'OFAC suisse a publi� l'ordonnance 220.99 annulant les validations des STC ST00236LA-D (MD-11) et ST00431LA-D (B747) relatifs au r�seau de divertissement de bord.

4.1.7.4  Federal Aviation Administration des États-Unis

La FAA a lanc� un examen sp�cial de certification interne du STC ST00236LA-D de Santa Barbara Aerospace, qui a finalement abouti au retrait de la certification du RDB. À la suite de cet examen, la FAA a agi sur plusieurs fronts comme le montrent les rubriques suivantes.

4.1.7.4.1  AD 99-20-08

À compter du 13 octobre 1999, la FAA a publi� une consigne de navigabilit� qui empêchait l'utilisation du STC ST00236LA-D. La consigne avait pour objet d'empêcher toute confusion possible, en ce qui trait aux attentes de l'�quipage de conduite qui ex�cute ses fonctions en r�action à la pr�sence de fum�e ou d'�manations. Toute confusion pouvait nuire à sa capacit� d'identifier correctement la source de la fum�e ou des �manations et, par cons�quent, compromettre la poursuite du vol et l'atterrissage de l'avion en toute s�curit�.

4.1.7.4.2   Étude du certificat de type suppl�mentaire relatif au système de divertissement des passagers

La FAA a effectu� une �tude sur d'autres STC relatifs à des systèmes de divertissement pour les passagers afin de quantifier l'ampleur des problèmes identifi�s lors de l'�tude sp�ciale de la certification du STC ST00236LA-D. L'�tude a permis d'identifier des conditions dangereuses associ�es à divers STC, et elle s'est traduite par la publication de 18 consignes de navigabilit� exigeant la modification de divers types de systèmes de divertissement de passagers. Un examen approfondi a r�v�l� que ces systèmes pouvaient demeurer sous tension malgr� des proc�dures prises par l'�quipage de conduite. Habituellement, ces consignes exigent que les exploitants d�sactivent ou modifient le système de divertissement, r�visent les proc�dures de l'�quipage visant à mettre le système hors tension, ou retirent complètement le système de divertissement de l'avion.

4.1.7.4.3  Modification de la politique de service de certification des a�ronefs

Compte tenu de la revue sp�ciale de certification de la FAA publi�e le 14 juin 1999, la FAA a mis en œuvre les mesures correctives suivantes :

Une note de service intitul�e « Follow-on Corrective Actions Pertaining to Aircraft Certification Systems Evaluation Program Findings at Delegated Facilities » (mesures correctives de suivi relatives aux conclusions du programme d'�valuation des systèmes de certification des a�ronefs aux installations d�l�gu�es), dat�e du 2 juillet 1999. La note de service

  • rappelait à tous les bureaux de certification des a�ronefs de respecter les proc�dures qui font en sorte que les conclusions du Programme d'�valuation des systèmes de certification d'a�ronefs (ACSEP) n�cessitant une mesure corrective soient trait�es par le bureau de certification des a�ronefs responsable;
  • ordonnait aux bureaux de certification des a�ronefs de mettre en œuvre imm�diatement la lettre de l'ordonnance provisoire 8100.XX « Designated Alteration Station (DAS), Delegation Option Authorization (DOA), and Special Federal Aviation Regulation (SFAR) 36 Authorization Procedures » (proc�dures d'autorisation – atelier de modification d�sign� (DAS), autorisation d'option de d�l�gation (DOA)) et Special Federal Aviation Regulation (SFAR) 36, ainsi que l'avis 8100.13, « The ACSEP Criteria for Delegated Facilities » (critères ACSEP pour les installations d�l�gu�es)[120].

Une note de service intitul�e « AIR-100 Policy Memorandum # 00-01, Proper DAS Program Notification (Letter of Intent) Content and FAA Response » (note de service no 00-01 sur la politique AIR-100, contenu de l'avis (lettre d'intention) relatif au programme DAS appropri� et r�ponse de la FAA), dat�e du 10 mars 2000. La note de service

  • �nonçait une politique portant sur ce qui devrait figurer dans les avis du programme soumis par le DAS et sur les lignes directrices relatives aux r�ponses des bureaux de certification des a�ronefs;
  • faisait en sorte que l'avis du programme DAS et la r�ponse du bureau de certification des a�ronefs �taient normalis�s.

Une note de service intitul�e « AIR-100 Policy Memorandum # 00-02, Designated Alteration Station Certification Activities Performed on Foreign-Registered Test Articles, and/or at Off-Site Locations » (note de service no 00-02 sur la politique relative au AIR-100, Activit� de certification des ateliers de modifications d�sign�s ex�cut�es sur des articles d'essai immatricul�s à l'�tranger, et à des endroits ext�rieurs, ou les deux), dat�e du 13 mars 2000. La note de service

  • �nonçait une politique portant sur les articles d'essai immatricul�s à l'�tranger et les activit�s ext�rieures des DAS, y compris les activit�s dans d'autres pays;
  • faisait �tat d'un DAS fournissant des services de certification sans ex�cuter la conception technique r�elle ni le travail d'installation;
  • �nonçait que les DAS doivent pr�ciser qui ex�cutera le travail de conception et d'installation ainsi que la port�e de la participation de chaque intervenant;
  • demandait une description de la façon dont le DAS allait g�rer les activit�s des autres intervenants pour s'assurer que toutes les exigences de certification, y compris celles ex�cut�es à un endroit autre qu'au DAS sont respect�es.
Une note de service intitul�e « Interim Policy Guidance for Certification of In-Flight Entertainment Systems on Title 14 CFR Part 25 Aircraft » (directive sur la politique provisoire relative à la certification des systèmes de divertissement de bord sur les a�ronefs couverts par le titre 14 CFR, Partie 25, A�ronefs), dat�e du 18 septembre 2000. La note de service fournissait des renseignements au personnel de la FAA r�sultant de la revue sp�ciale de certification du STC ST00236LA-D et une revue des systèmes de divertissement de bord (SDB) certifi�s par des STC qui
  1. assuraient une approche standardis�e à la certification des systèmes RDB parmi tous les bureaux de certification des a�ronefs et les DAS;
  2. mettaient en relief plusieurs conditions dangereuses d�couvertes au cours des revues relatives au STC;
  3. dressaient la liste des directives de certification afin d'�viter que des modèles similaires obtiennent une approbation de la FAA, notamment :
    • le SDB ne doit pas être branch� à un bus �lectrique qui alimente aussi des systèmes qui sont n�cessaires à la poursuite du vol et à un atterrissage en toute s�curit�;
    • un moyen doit être fourni pour couper l'alimentation du SDB;
    • les disjoncteurs ne doivent pas être utilis�s comme seul moyen de couper l'alimentation au SDB;
    • le câblage du SDB doit être prot�g� au moyen de disjoncteurs bien coordonn�s aux caract�ristiques nominales appropri�es;
    • la conception et l'installation du SDB doit r�duire au minimum tout impact sur l'exploitation de l'a�ronef;
    • le demandeur de STC est responsable de la certification du SDB au complet, y compris l'�quipement mont� sur les sièges.

D'autres points r�sultant de cette revue du STC comprenaient

  • des donn�es de certification insuffisantes;
  • des exigences inad�quates ou manquantes relatives au maintien de la s�paration du SDB des autres systèmes;
  • l'omission de produire des instructions pour le maintien de la navigabilit�;
  • une consid�ration insuffisante pour la philosophie de conception du constructeur de l'avion;
  • l'omission de pr�parer une analyse des charges �lectriques (ELA) appropri�e.
4.1.7.4.4  Programme DDS

Lanc� en 1997, le programme DAS, DOA et SFAR 36 (DDS) de la FAA respectait les exigences visant à �tablir des proc�dures standard, des directives et des limites d'autorit� pour les organisations (les DAS, le titulaire de DOA et le titulaire de la SFAR 36) que la FAA nommait pour agir en son nom. Avant cette initiative, la FAA n'avait aucune directive traitant de ces d�l�gations aux organisations.

La première �tape pour �tablir ce programme a consist� à r�diger une ordonnance de la FAA guidant les organisations et fournissant une compr�hension commune des fonctions et des proc�dures autoris�es qu'elles devaient suivre lorsqu'elles exerçaient leur autorit�.

Les r�sultats attendus de ce programme comprennent les �l�ments suivants :

  • des proc�dures d'�lection, de nomination et de gestion standardis�es;
  • les processus de certification qui se traduisent par la conformit� à tous les règlements et à toutes les directives de la FAA;
  • la compr�hension du fait qu'une lettre d'entente entre une organisation et la FAA est une condition pr�alable à toute nomination;
  • la lettre d'avis de programme, anciennement connue sous le nom de lettre d'entente, doit comprendre les plans de certification et de conformit�;
  • une supervision accrue des organisations d�l�gu�es par la FAA;
  • une surveillance accrue du projet;
  • des exigences de formation additionnelle pour la d�l�gation;
  • des auto-�valuations par les d�l�gations;
  • la standardisation, tant pour la forme que pour le fond, du manuel de proc�dures DDS.
4.1.7.4.5  Autorisation de d�signation des organisations

En plus du programme DDS, la FAA a l'intention de regrouper toutes ses autorisations de d�l�gation, applicables aux organisations, dans la FAR, partie 183. Ce regroupement mettrait fin aux autorisations de DAS, de DOA et de SFAR 36. L'autorisation de d�signation des organisations (ODA) se concentrera sur les processus syst�miques et sur un modèle organisationnel, et non sur des membres individuels du personnel. La FAA va approuver l'administrateur ODA, le modèle organisationnel et le manuel de proc�dures. L'objectif consiste à empêcher l'admissibilit� de postulants qui ont peu ou pas d'exp�rience avec les proc�dures de certification de la FAA.

4.1.7.4.6  Énonc� de politique ANM-01-04

La FAA a publi� un avis intitul� « System Wiring Policy for Certification of Part 25 Airplanes » (Politique sur le câblage des systèmes pour la certification des avions couverts par la Partie 25), le 2 juillet 2001. L'avis annonçait la politique de la FAA en ce qui a trait aux donn�es de d�finition de type n�cessaires à la certification du câblage install� dans les avions de la cat�gorie transport. La FAA indiquait que la politique est n�cessaire pour corriger les lacunes associ�es à la pr�sentation des donn�es de conception et des instructions pour le maintien de la navigabilit� a�rienne touchant le câblage des systèmes de bord pour la d�finition de type, la d�finition modifi�e et les modifications de d�finition suppl�mentaires. La politique avisait les demandeurs de certificat de type, de certificat de type modifi�, de STC ou de modifications de d�finition de type de la port�e et de la qualit� des donn�es de d�finition de type jug�es acceptables, pour la FAA, dans le cadre de toute pr�sentation d'un projet de certification. La politique n'�tablit aucune nouvelle règle, mais fournit au demandeur des conseils sur la façon d'interpr�ter les règles en vigueur (qui sont actuellement contenues dans le titre 14 CFR, Partie 21).

4.1.7.5  La soci�t� Boeing

Boeing, comme fournisseur de SDB install�s en usine, a effectu� une revue de conception de ses installations pour confirmer qu'aucune condition dangereuse n'existait. La revue a donn� lieu à des modifications de production (de plusieurs modèles d'a�ronef) conçues pour isoler le SDB du poste de pilotage.


[120]    La consigne 8100.9 de la FAA intitul�e DOA, DAS, SFAR 36 Authorization Procedures a �t� approuv�e le 7 août 2002.

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