Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

RDB – Maintien de la navigabilité aérienne

  1. Instructions d'entretien pour le maintien de la navigabilité aérienne
  2. Bulletins de service
    1. Interactive Flight Technologies Inc.
    2. Hollingsead International
    3. Système de sonorisation
      1. Information sur l'installation
  3. Dossiers de maintenance du RDB
    1. Panne d'alimentation électrique
  4. Énoncé de politique de la FAA ANM-01-04 – Politique sur le câblage des systèmes aux fins de la certification des avions de la partie 25
    1. Énoncé de politique de la FAA
    2. Conception/installation du SDB en fonction du certificat de type supplémentaire

Instructions d'entretien pour le maintien de la navigabilité aérienne

Hollingsead International (HI) a élaboré et publié des instructions d'entretien pour le maintien de la navigabilité aérienne du système de divertissement des passagers d'Interactive Flight Technologies Inc., à bord des avions MD-11 de Swissair (Maintenance Instructions for Continued Airworthiness of Interactive Flight Technologies Inc. Interactive Passenger Entertainment System on Swissair MD11) afin de respecter la FAR 25.1529 relative aux instructions pour le maintien de la navigabilité aérienne. Ce document, diffusé le 20 mars 1997, comportait des renvois à de nombreux dessins et documents de Hollingsead International. Les instructions d'entretien contenaient :

  • la description générale de la modification;
  • les procédures de dépose et d'installation des ensembles remplaçables en première ligne (LRU);
  • de l'information sur le fonctionnement, le dépannage et l'entretien courant;
  • de l'information sur la fréquence et l'étendue des inspections.

Bulletins de service

Interactive Flight Technologies Inc. (IFT) et Hollingsead International étaient toutes deux responsables de la publication des bulletins de service (SB) au besoin.

Interactive Flight Technologies Inc.

Interactive Flight Technologies Inc. a publié 38 bulletins de service, dont la majorité traitait principalement de mises à niveau de logiciels du système, de mises à jour des films et du contenu, et de modifications visant à améliorer les composants du réseau de divertissement de bord (RDB). Certaines de ces améliorations, chacune faisant l'objet d'un bulletin de service distinct, comprenaient le remplacement d'une simple fusible par un interrupteur de protection de circuit autonome dans les contrôleurs de groupes, le module de traitement de vidéo sur demande (VOD), les boîtes éélectroniques de siège et les boîtes éélectroniques du terminal de gestion. Aucun des bulletins de service d'Interactive Flight Technologies Inc. n'a été considéré comme étant directement pertinent à l'enquête.

Hollingsead International

Hollingsead International a publié 15 bulletins de service sur des modifications ou des améliorations techniques à apporter au réseau de divertissement de bord. On a considéré qu'un bulletin de service, applicable par numéro de fuselage à l'avion en question, était intéressant parce qu'il avait trait à l'installation de fils supplémentaires dans la zone endommagée par l'incendie dans l'avion en question. Pendant les inspections de la flotte MD-11 de Swissair par des enquêteurs du Bureau de la sécurité des transports (BST), on a constaté que le fil du système de sonorisation (PA) était installé dans divers guide-fils au-dessus de l'office 2, même si le guide-fils à utiliser était précisé dans le bulletin de service. Le bulletin de service 23-12003-11, traitant d'une modification à la ligne principale du système de sonorisation, système de communication IFT, avait été publié le 2 juin 1997 et visait, selon le numéro de fuselage, l'avion HB-IWF (l'avion en question). Hollingsead International avait recommandé que cette modification, qui permettait aux fils audio du système de sonorisation de traverser le réseau de divertissement de bord, soit apportée au cours de la prochaine période de maintenance dans la mesure du possible. SR Technics n'a pu retrouver de document faisant état de ce bulletin de service; le bulletin de service ne figurait pas non plus sur la liste d'état des instructions techniques de SR Technics. Cependant, Hollingsead International avait apporté cette modification, aux installations de SR Technics, en vertu du bon de travail 67793 de Hollingsead International et avait rempli un formulaire 337 de la FAA le 18 mars 1998.

Système de sonorisation

La spécification détaillée sur le divertissement de bord interactif (Detail-Specification for Interactive IFE), à la section 5, en date du 22 juillet 1996, rév. 1, exposait les exigences pour le système de sonorisation, notamment la nécessité pour le signal du système de sonorisation d'avoir la priorité sur tous les canaux audio du réseau de divertissement de bord et d'arrêter toutes les fonctions vidéo, audio et autres pour la ou les zones sélectionnées par le système de sonorisation. Le plan original d'intégration à l'avion du réseau de divertissement de bord ne remplissait pas cette condition; par conséquent, Hollingsead International avait publié le bulletin de service 23-12003-11.

Le manuel d'entretien du RDB, rév. B, publié par Swissair le 2 septembre 1997, contenait l'information suivante sur le système de sonorisation, même si la conception de ce dernier ne permettait pas l'exécution des opérations décrites :

Lorsque le système de sonorisation cabine est utilisé à partir d'un des postes d'agent de bord ou de l'équipage de conduite, toutes les activités du réseau de divertissement de bord sont mises en pause, et les messages sont diffusés simultanément sur le système de sonorisation cabine et par l'entremise des écouteurs du réseau de divertissement de bord.

Information sur l'installation

Le dessin 50013-103, Systèmes de l'avion au tableau de coupure de l'alimentation de l'office 8, et le dessin 50024-101, Relais au tableau de coupure de l'alimentation de l'office 8, devaient être modifiés pour que les exigences stipulées dans le bulletin de service soient respectées.

Le bulletin de service et les documents à l'appui contenaient l'information suivante sur l'installation des fils :

  • À l'ensemble écran de visualisation de l'office 8/relais, installer le fil WW56-9186-20WH dans le nouveau chemin de câbles, conformément au dessin 50013-103/203 (avis de modification au dessin 3186, p. 4 de 7).
  • Acheminer le fil jusqu'à la tablette de la baie avionique principale (MAR) 4 dans la baie d'équipement électrique et électronique, conformément au dessin 20326.
  • Fabriquer le faisceau de fils 50013-105, conformément aux instructions figurant sur la feuille 12.
  • Installer le faisceau conformément au document AC 43.13-1A, 2A, à la fiche de travail, feuille 6, et au dessin d'installation sur la feuille 10.
  • Acheminer le faisceau à côté des câbles existants.
  • Le fil de calibre 22 AWG M22759/34-22-9 mesurait 107 pieds de longueur.
  • Quatorze fils de calibre 22 AWG ont été installés.
  • Faire passer le fil du système de sonorisation dans le guide-fils ABP7646-51P.
Anomalies

Le Bureau de la sécurité des transports a découvert les anomalies suivantes :

  • Le dessin 50013, rév. G (9-23-98) ne fait pas mention de l'avis de modification au dessin 3186.
  • Selon le dessin 20023, rév. B, le fil WW56-9186-20WH ne se trouve qu'entre la broche 36 de l'ensemble relais et la broche 6 de la fiche P1-7322, au-dessus de l'office 8, et il ne se rend pas jusqu'à la baie avionique principale 4.
  • L'instruction « d'installer le faisceau conformément au document AC 43.13-1A » ne précise pas comment le fil doit être acheminé.

Dossiers de maintenance du RDB

Toutes les activités de maintenance reliées au réseau de divertissement de bord avaient été étayées dans une base de données. Entre la première installation et la désactivation du réseau, le 28 octobre 1998, 17 052 anomalies avaient été enregistrées pour tous les appareils de la Swissair équipés du réseau de divertissement de bord.

Les données recueillies comprenaient de l'information sur l'immatriculation des avions, les ennuis, les mesures correctives, la date d'entrée des avions pour la maintenance et la date de leur sortie. Les ennuis correspondaient aux anomalies consignées, et les mesures correctives, aux activités de maintenance exécutées pour les corriger. Pour les besoins de l'évaluation, le Bureau de la sécurité des transports a défini quatre catégories de données et regroupé les inscriptions semblables dans la catégorie appropriée.

  1. Réamorçage : inscriptions relatives à un réamorçage matériel ou logiciel, à une réinitialisation du système, ou les deux[1].
  2. Remplacements de pièces : tous les remplacements prévus et non prévus de pièces.
  3. Assistance logicielle : toutes les mises à jour et réinstallations.
  4. Travaux de maintenance : inscriptions telles que « prise installée » et « prise remplacée », et réparations d'équipement.

Le tableau suivant montre une comparaison entre l'avion HB-IWF et un échantillonnage d'autres avions MD-11 ayant la même configuration de réseau de divertissement de bord.

Tableau : Configurations du réseau de divertissement de bord des avions MD-11

Avions
immatri-
culés HB-
Date
d'instal-
lation
dans la
classe C[2]
Date
d'instal-
lation
dans la
classe F[3]
Nombre
total
d'ins-
criptions
Réa-
morçage
Rempla-
cements de
pièces
Assis-
tance
logi-
cielle
Travaux de
main-
tenance
IWF 9/97 2/98 620 412 149 23 36
IWI 10/97 10/97 527 258 193 36 40
IWE 4/97 3/98 844 500 271 34 39
IWC 12/97 12/97 629 385 162 14 68
IWK 1/98 1/98 581 361 184 26 10

Panne d'alimentation électrique

Un incident a été signalé relativement au déclenchement d'un disjoncteur de bloc d'alimentation (PSU) pendant un vol à bord de l'avion HB-IWL, le 30 août 1998. Le disjoncteur F9 du PSU 2, situé sur le tableau de distribution avionique inférieur, s'était déclenché et avait été réinitialisé en vol, mais pour se déclencher de nouveau. Les employés de maintenance avaient réinitialisé le disjoncteur, mais il s'était immédiatement déclenché, et un bruit avait été entendu en provenance du PSU 2. Le bloc en question avait par la suite été retiré et envoyé à Interactive Flight Technologies Inc. pour que des mesures correctives soient prises. Le rapport d'estimation des réparations contenait l'information suivante :

  • Le bloc totalisait 4 347,4 heures sur le compteur du panneau avant.
  • Il y avait un court-circuit aux bornes d'entrée.
  • Le connecteur J1 était brûlé, et de nombreux tracés étaient détruits.
  • La tôle d'aluminium avait complètement fondu autour du connecteur J1.
  • Quelques résidus métalliques non identifiés découverts à proximité de la tôle fondue semblaient ne pas être reliés à l'alimentation électrique.
  • Des tracés étaient brûlés dans d'autres ensembles du bloc.

Aucun examen détaillé des résidus métalliques non identifiés n'a été effectué, et la raison de la panne n'a pas été établie.

Énoncé de politique de la FAA ANM-01-04 – Politique sur le câblage des systèmes aux fins de la certification des avions de la partie 25

Le 2 juillet 2001, la FAA a publié l'énoncé de politique ANM-01-04 dans le but d'informer les demandeurs de certificats de type, de certificats de type modifiés, de certificats de type supplémentaires ou de modifications de type sur la façon d'interpréter les règles actuellement en vigueur dans le document 14 CFR, partie 21. Cet avis n'établissait pas de nouvelles règles, mais il fournissait des directives complètes sur les éléments devant figurer dans un avant-projet ainsi que les mesures à suivre pour assurer la conformité. Selon la FAA, cette politique était nécessaire pour combler les lacunes constatées dans la présentation de données de conception et d'instructions pour le maintien de la navigabilité aérienne relativement au câblage des systèmes d'un avion pour la conception de type, la conception modifiée et les modifications de la conception supplémentaires. L'avis informait les demandeurs de l'étendue et de la qualité des données de conception de type auxquelles la FAA s'attend de leur part dans le cadre du projet de certification.

La FAA n'avait pas l'intention d'établir une norme contraignante en publiant la politique générale citée dans ce document. Elle ne l'appliquait pas comme un règlement ni ne le considérait comme tel. Cependant, elle s'attendait des responsables de la certification des avions qu'ils s'efforcent en général de suivre la politique lorsqu'il est pertinent de le faire.

La FAA a exigé et exige toujours que la documentation sur les données de conception de type soumise pour de multiples approbations[4] comprenne les éléments suivants : un jeu de dessins qui définissent complètement la configuration, le matériel et le processus de production nécessaires pour produire chaque pièce conformément à la base de certification du produit; toute spécification mentionnée dans les dessins exigés et des dessins qui définissent complètement l'emplacement, l'installation et l'acheminement, au besoin, de tout l'équipement conformément à la base de certification du produit.

Énoncé de politique de la FAA

Dans son avis de politique finale du 28 janvier 2002, la FAA incorpore des changements basés sur les commentaires concernant cet énoncé de politique qu'elle avait sollicités auprès du public et que lui ont soumis quatre sources. Ces changements sont indiqués dans des notes en bas de page dans la section pertinente.

Les énoncés suivants sont tirés de la politique de la FAA.

[Traduction] Définition non ambiguë de la configuration

La documentation sur les données de conception de type devrait entièrement définir la configuration de la certification[5]. Plus précisément, elle devrait décrire en détail comment acheminer et installer les fils dans l'avion. Il est important que l'acheminement des fils respecte rigoureusement l'intention des critères établis par la FAA dans la base de certification, comme le mentionne la conception du titulaire de l'approbation de la conception de type originale ou approuvée par la suite[6].

Analyse de la sécurité du système

Certains critères de maintien de la navigabilité aérienne exigent des analyses de défaillance (p. ex. analyse du mode de défaillance et des effets, analyse zonale ou autre analyse de sécurité) pour démontrer qu'une défaillance du système à l'étude :

  • ne constitue pas en soi un danger inacceptable,
  • ne cause pas de dommages à d'autres systèmes qui sont essentiels à la sécurité.
Dessins précis pour l'installation au lieu de références générales

La FAA s'attend du demandeur qu'il fournisse des dessins définitifs au lieu de déclarations générales du type « installer conformément aux pratiques standard de l'industrie » ou « installer conformément au document AC 43.13 »[7]. Selon elle, ces déclarations ne sont pas suffisantes parce que les pratiques standard ne peuvent pas définir l'emplacement ou l'acheminement précis des fils.

Spécifications du processus et modifications compatibles avec les normes originales

Certaines exigences pour le maintien de la navigabilité aérienne portent sur des analyses ou des essais visant à définir la résistance, la durabilité et la durée de vie des composants associés à l'installation des fils dans l'avion (p. ex. connecteurs, supports, contraintes applicables aux fils, passe-fils, bornes de masse, etc.). Ces essais et analyses nécessitent une définition complète des pièces pour qu'il soit possible de :

  • vérifier la conformité des pièces à la conception de type,
  • déterminer les caractéristiques des pièces importantes pour l'essai ou l'analyse.

Conception/installation du SDB en fonction du certificat de type supplémentaire

L'examen de la FAA d'un certain nombre de projets de certification récents a permis de déceler divers problèmes, dont un grand nombre étaient manifestes dans la documentation relative à la certification du SDB de divertissement de bord, notamment les suivants :

  • La façon d'acheminer et d'installer les fils n'est pas décrite en détail, ce qui laisse une partie de l'installation à la discrétion de l'installateur.
  • La configuration de l'installation n'est pas décrite en détail, la pratique étant de faire des renvois à des directives générales, comme au document AC 43.13 et aux pratiques standard de l'industrie.
  • La personne apportant une modification ne connaît pas ou ne précise pas les pratiques d'installation et d'acheminement qui sont compatibles avec les normes de certification établies pour la conception de type originale, comme une modification consistant en l'installation d'un fil d'alimentation dans un faisceau contenant des fils importants que le fabricant d'origine devait isoler des autres systèmes.
  • La maintenance du fil d'un système n'ayant rien à voir avec l'équipement installé n'est pas expliquée de façon adéquate. La responsabilité de vérifier l'intégrité des fils est typiquement laissée aux personnes qui assurent la maintenance générale de l'avion, laquelle se fonde sur des inspections visuelles.

[1]    La « réinitialisation » signifie faire revenir un dispositif à l'état initial. Par conséquent, lorsqu'on enclenche un disjoncteur déclenché, on le « réinitialise ». Le « réamorçage » signifie amorcer de nouveau un système. Par conséquent, lorsqu'on déclenche volontairement un disjoncteur pour le réenclencher, on procède au réamorçage du système. En anglais, les termes « reset » (réinitialisation) et « reboot » (réamorçage) sont utilisés indifféremment l'un pour l'autre par le personnel de Swissair et de SR Technics lorsqu'il s'agit du logiciel du système RDB. Aucune des inscriptions de réamorçage indiquées ci-dessus ne sont faites parce qu'un disjoncteur s'est déclenché de lui-même.

[2]    Classe C s'entend de la classe affaires.

[3]    Classe F s'entend de la première classe.

[4]    Selon l'énoncé de politique ANM-01-04, de multiples approbations sont des approbations de modifications qui peuvent être apportées à n'importe quel avion d'un type particulier.

[5]    Selon l'énoncé de politique ANM-01-04, la documentation sur les données de conception de type devrait respecter l'intention de la partie 21.31 (a) du document 14 CFR.

[6]    Selon l'énoncé de la politique ANM-01-04, il est important que l'acheminement des fils respecte l'intention des critères établis par la FAA dans la base de certification, comme le mentionne la conception du titulaire de l'approbation de type originale ou approuvée par la suite.

[7]    Selon l'énoncé de la politique ANM-01-04, la FAA s'attend des demandeurs qu'ils fournissent des dessins techniques au lieu de simples déclarations comme « installer conformément aux pratiques standard de l'industrie » ou « installer conformément au document AC 43.13 ».