Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

Sécurité dans la cabine

  1. Liste de vérifications pour les préparatifs et l'évacuation en cas d'urgence dans la cabine
  2. Rapports d'odeurs inhabituelles
    1. Odeurs inhabituelles lors de vols antérieurs de l'avion HB-IWF
      1. Avion HB-IWF effectuant le vol SR 178
      2. Information additionnelle
      3. Évaluation du lien entre les vols SR 178 et SR 111 : l'avion HB-IWF
    2. Odeur inhabituelle signalée à bord d'un autre avion MD-11 de la Swissair : l'avion HB-IWH
      1. Le 11 juillet 1998
      2. Le 18 août 1998
      3. Évaluation du lien entre les odeurs inhabituelles à bord de l'avion HB-IWH
  3. Signalement et consignation de situations anormales
    1. Procédures à suivre par l'équipage de cabine
    2. Procédures à suivre par l'équipage de conduite
    3. Procédures à suivre par l'équipe de maintenance
    4. Généralités
    5. Signalement et consignation de situations anormales par l'équipage du SR 178
    6. Signalement et consignation de situations anormales par l'équipage du SR 264

Liste de vérifications pour les préparatifs et l'évacuation en cas d'urgence dans la cabine

La liste de vérifications pour les préparatifs et l'évacuation en cas d'urgence dans la cabine précise les procédures à suivre par l'équipage de cabine en cas de fumée ou d'incendie à bord de l'avion, à savoir :

  • Fumée à bord
    • Informer immédiatement le pilote commandant de bord.
    • Demander l'aide d'un autre agent de bord.
    • Porter un inhalateur protecteur.
    • Rechercher la cause de la fumée.
    • Indiquer aux passagers comment se protéger contre la fumée (p. ex. placer des serviettes mouillées sur le nez et la bouche).
  • Incendie à bord
    • Attaquer l'incendie immédiatement.
    • Demander l'aide d'un autre agent de bord.
    • Informer le pilote commandant de bord et l'équipage de cabine.
    • Couper le circuit électrique touché.
    • Calmer/informer les passagers s'il est judicieux de le faire.

Rapports d'odeurs inhabituelles

Odeurs inhabituelles lors de vols antérieurs de l'avion HB-IWF

Avion HB-IWF effectuant le vol SR 178

Environ trois semaines avant l'accident, les équipages de cabine et de conduite à bord de l'avion HB-IWF (l'avion en question) effectuant le vol SR 178 (reliant Zurich à Manille, aux Philippines, avec escale à Hong Kong, en Chine) ont décelé une odeur inhabituelle le 10 août 1998.

Avant l'embarquement des passagers à Zurich, l'agent de bord de l'office de première classe a décelé une odeur inhabituelle alors qu'il s'affairait dans la zone du poste d'agent de bord 1.1[1]. Peu après, le maître de cabine est arrivé sur les lieux et a fait des commentaires sur l'odeur inhabituelle. Un second agent de bord travaillant au même endroit a également perçu l'odeur, tout comme un membre de l'équipage de cabine de la classe affaires. Le maître de cabine a parcouru la cabine de l'avion et confirmé que l'odeur n'était pas présente ailleurs dans la cabine. L'équipage de cabine a décrit l'odeur en ces termes : quelque chose de roussi ou de brûlé, du caoutchouc chaud, semblable à l'odeur dégagée par un appareil électrique surchauffé ou, peut-être, un type de gaz ou de produit chimique inconnu. L'odeur a été décelée la première fois lorsqu'on a ouvert les portes de la partie avant de la cabine pour faciliter le ravitaillement. L'équipage s'est demandé si l'odeur pouvait provenir de l'extérieur de l'avion. L'odeur a persisté après la fermeture des portes. Les fours utilisés pour réchauffer les serviettes ont été vérifiés, mais aucune odeur inhabituelle n'a été décelée. Une fois les fours éteints, l'odeur a persisté. Il a été suggéré et convenu avec le maître de cabine d'informer l'équipage de conduite de cette situation anormale.

Le maître de cabine a demandé au copilote de l'équipage de relève d'aller examiner la situation. Le copilote a décelé une odeur très faible qu'il a décrite comme étant légèrement âcre, semblable à celle dégagée par un appareil électrique utilisé pour la première fois. Le maître de cabine et le copilote sont allés voir le commandant de bord dans le poste de pilotage pour lui faire part de leurs observations. Ils ont vérifié dans le livret technique de l'avion si un composant électrique avait été remplacé depuis peu dans l'office de première classe. Il n'y avait aucune inscription à cet effet. Le commandant de bord a demandé à un second copilote de l'équipage de relève d'aller examiner la situation. Ce dernier a également décelé une odeur inconnue mais très faible. L'équipage de conduite a conclu que l'odeur ne causerait pas de problème.

Peu avant la course au décollage, l'agent de bord de l'office de première classe et le maître de cabine se sont rendus dans le poste de pilotage pour informer le commandant de bord que l'odeur, malgré les fluctuations de son intensité, persistait toujours. Ils lui ont demandé de venir dans la cabine pour évaluer la situation. Le commandant de bord a alors perçu une faible odeur de plastique chaud entre le strapontin d'agent de bord 1.1 et la poubelle qui se trouve près du bord de la porte du poste de pilotage lorsque cette dernière est ouverte à 90 degrés. Il a estimé que l'odeur était à son maximum à environ 1 m du plancher. Il a conclu que l'odeur n'était pas assez forte pour être préoccupante, qu'elle ne justifiait pas d'examen plus poussé et que le décollage se ferait comme prévu. Le commandant de bord a demandé au maître de cabine de le tenir au courant de la situation. Il n'a rien consigné dans le livret technique de l'avion au sujet de l'odeur inhabituelle.

L'équipage de cabine a signalé que l'odeur avait persisté pendant les six premières heures du vol, qu'elle s'était ensuite atténuée, puis qu'elle était apparue de nouveau une heure avant l'atterrissage. L'odeur a été décrite comme ayant été à son maximum pendant la dernière heure du vol. L'équipage de cabine n'a pas transmis cette information à l'équipage de conduite.

À l'arrivée à Hong Kong, la journée de travail des équipages de conduite et de cabine était terminée. Pendant le débarquement, un membre de l'équipage de cabine a rencontré le technicien d'entretien de l'escale, qui assurait le soutien en matière d'entretien et qui devait accompagner le vol jusqu'à Manille, et lui a parlé de l'odeur inhabituelle à bord de l'avion. Le technicien a réagi à cette information de la façon suivante :

  • il a ouvert un panneau de plafond qui était facilement accessible dans la zone du poste d'agent de bord 1.1 et vérifié si les disjoncteurs présentaient des anomalies;
  • il est demeuré dans la zone du poste d'agent de bord 1.1 pendant la première moitié du vol vers Manille et il a surveillé la situation (mais n'a rien décelé);
  • il a informé l'équipage de cabine travaillant dans la zone du poste d'agent de bord 1.1 de l'odeur inhabituelle et lui a demandé de lui signaler toute anomalie (aucune ne lui a été rapportée);
  • il a avisé le maître de cabine sur le vol de Hong Kong à Zurich à bord de l'avion HB-IWF (SR 179, le 11 août 1998) de l'odeur.

Comme l'odeur ne s'était pas manifestée de nouveau, les employés de maintenance n'ont rien consigné dans le livret technique de l'avion au sujet des mesures prises relativement à l'odeur signalée.

Après l'accident du vol SR 111, il a été rapporté que, durant le vol SR 179, tous les disjoncteurs étaient en position normale, qu'il n'y avait pas eu d'odeur inhabituelle à bord de l'avion HB-IWF et qu'aucune odeur inhabituelle n'avait été signalée pendant le vol entre Hong Kong et Manille.

S'il y avait eu une inscription dans le livret technique de l'avion au sujet de l'odeur inhabituelle, les employés de maintenance auraient été tenus de prendre d'autres mesures (notamment, enlever des panneaux, y compris ceux autour de la porte de la cabine, retirer le ou les fours et inspecter plus à fond la zone du poste d'agent de bord 1.1, ou les deux).

Rapport de cabine sur l'odeur inhabituelle décelée à bord de l'avion HB-IWF effectuant le vol SR 178

En août 1998, le maître de cabine, qui avait été de service pendant l'étape Zurich-Hong Kong du vol SR 178, a déposé un rapport de cabine dans lequel il a décrit l'odeur inhabituelle décelée à bord de l'avion HB-IWF et réclamé la tenue d'une enquête à cet égard.

Réponse de la Swissair au rapport de cabine sur l'odeur inhabituelle décelée lors du vol SR 178

En réponse au rapport de cabine, la Swissair a indiqué qu'avant le décollage à Zurich, l'avion avait été désinfecté avec un produit chimique et que des restes de désinfectant pouvaient être à l'origine de l'odeur. L'avion venait tout juste de subir une visite de maintenance de type A au cours de laquelle avait été utilisé un produit chimique, l'insecticide désigné sous le nom de Ketometrin. Le vol SR 178 était le premier effectué après la visite de type A, qui s'était terminée quelques heures à peine avant le vol.

Information additionnelle

Après l'accident, un questionnaire a été envoyé à environ 500 membres d'équipages de conduite et de cabine dans le but de déterminer s'ils avaient constaté des situations inhabituelles, notamment des choses, des odeurs ou des bruits anormaux, à bord de l'avion HB-IWF. Dans les 432 questionnaires retournés, à l'exclusion des rapports d'odeurs inhabituelles (sans fumée) lors du vol SR 178 le 10 août 1998, il n'y avait aucun rapport d'odeurs inhabituelles dans la zone susmentionnée entre le 10 août 1998 et le moment de l'accident. Aucun rapport d'odeurs inhabituelles ne figurait dans les dossiers de l'avion, et aucun cas n'avait été mentionné lors d'entrevues subséquentes menées auprès de 36 membres des équipages de conduite et de cabine qui étaient montés à bord de l'avion, y compris de l'équipage du vol SR 102, qui était à bord de l'avion HB-IWF lors du vol précédant celui en question.

L'avion HB-IWF avait effectué 50 vols entre le 10 août et le moment de l'accident sans que l'odeur inhabituelle ne se manifeste de nouveau.

Évaluation du lien entre les vols SR 178 et SR 111 : l'avion HB-IWF

Comme une odeur inhabituelle avait été signalée à bord de l'avion en question (effectuant le vol SR 178, le 10 août 1998) environ trois semaines avant l'accident, les enquêteurs ont évalué tout lien possible entre cette odeur inhabituelle et les événements qui se sont passés lors du vol en question.

Odeur inhabituelle signalée à bord d'un autre MD-11 de la Swissair : l'avion HB-IWH

À deux occasions, une odeur de brûlé ou de quelque chose en train de brûler a été décelée à bord d'un autre MD-11, l'avion HB-IWH.

Le 11 juillet 1998

Le 11 juillet 1998, un passager de l'avion HB-IWH effectuant le vol SR 111 a décelé une « forte odeur nauséabonde de quelque chose en train de brûler. Ce n'était pas une odeur de cuisson, mais plutôt de quelque chose qui ne devrait pas brûler ». L'odeur a été décelée en vol, après le service-repas, dans la zone du siège passager 14H. Le passager n'avait pas signalé l'odeur inhabituelle à l'équipage de cabine pendant le vol ni immédiatement après celui-ci[2]. Il n'y avait aucun autre rapport de qui que ce soit indiquant qu'une odeur inhabituelle aurait été décelée lors de ce vol.

Le 18 août 1998

Le 18 août 1998, un passager de l'avion HB-IWH effectuant le vol SR 264 a décelé une odeur inhabituelle qu'il a décrite comme une odeur de brûlé. L'odeur avait été décelée avant le décollage dans le centre de la cabine, près du siège 18J. Le passager, qui s'était identifié comme étant un technicien d'entretien d'aéronef d'une grande ligne aérienne, était très préoccupé et il a signalé la situation anormale à un agent de bord. L'agent de bord a aussi senti l'odeur de brûlé et a signalé cette situation anormale à l'équipage de conduite et au maître de cabine. Le maître de cabine a examiné la situation, mais n'a rien senti. Il en a fait part à l'équipage de conduite. L'agent de bord a rapporté que des employés de maintenance étaient montés à bord de l'avion, avaient réglé une « buse » et signalé que l'odeur disparaîtrait pendant le vol, ce qui s'est effectivement produit.

Ni l'agent de bord ni le maître de cabine n'ont rempli de rapport de cabine sur l'odeur de brûlé. Le commandant de bord n'a rien inscrit au sujet de l'odeur de brûlé dans le livret technique de l'avion. Les employés de maintenance n'ont rien inscrit dans le livret technique de l'avion quant aux personnes qui étaient montées à bord de l'avion ni ou aux mesures prises. Il n'a pu être établi qui avait demandé des services de maintenance.

Après avoir pris connaissance de l'accident du vol SR 111, un agent de bord du vol SR 264 a communiqué avec des responsables de la Swissair à Zurich pour leur faire part de sa récente expérience à bord d'un MD-11. Étant donné qu'elle ignorait l'immatriculation de l'avion du vol SR 264, elle craignait qu'il ait pu s'agir du même avion que celui effectuant le vol SR 111 (HB-IWF). Ce n'était pas le cas.

Évaluation du lien entre les odeurs inhabituelles à bord de l'avion HB-IWH

Étant donné que le même avion, HB-IWH, avait effectué les deux vols et, qu'à chaque occasion, des passagers avaient signalé une odeur de brûlé dans une zone couvrant quatre rangées de sièges de passager (respectivement aux sièges de passager 14H et 18J), les enquêteurs ont évalué tout lien possible entre les vols SR 111 (juillet 1998) et SR 264.

Cependant, parce qu'il n'y avait aucun enregistrement ni aucune autre information indiquant la source de l'odeur de brûlé lors du vol SR 264, et que le passager à bord du vol SR 111 (juillet 1998) n'avait signalé l'odeur de brûlé au Bureau de la sécurité des transports (BST) que plusieurs mois après le vol, il a été impossible de relier les deux événements.

Signalement et consignation de conditions anormales

Procédures à suivre par l'équipage de cabine

Dans le manuel de procédures en cas d'urgence dans la cabine (Cabin Emergency Manual), à la section 1, Généralités (General) du chapitre 2.1 sur les procédures standard en cas d'urgence (Standard Emergency Procedures), il est précisé [traduction] « qu'un membre de l'équipage de cabine qui constate une situation anormale, p. ex. un bruit d'explosion ou un autre bruit inhabituel, un incendie ou de la fumée, doit immédiatement le signaler au commandant de bord. » Une odeur inhabituelle est considérée comme une situation anormale. Au moment de l'accident, il n'y avait aucune obligation de consigner des situations anormales ou perçues comme étant dangereuses dans le livret technique de la cabine. Généralement, le maître de cabine y aurait consigné uniquement les défaillances techniques dans la cabine et l'office. Ce livret aurait ensuite été présenté à l'équipage du poste de pilotage au moins 30 minutes avant l'atterrissage, auquel moment la copie originale de toute inscription aurait été donnée au commandant de bord, qui l'aurait transcrite par la suite dans le livret technique de l'avion.

Le manuel des principes de base à suivre par l'équipage de cabine (General Basics Cabin Crew Manual), au chapitre 4.1 sur les règlements concernant l'équipage (Crew Regulations), dans la section 2 sur les généralités (General), à la sous-section 2.3 sur les rapports (Reporting), traite également du signalement des situations anormales ou perçues comme étant dangereuses, à savoir :

[traduction] « Tout le personnel navigant est tenu de signaler tout détail, général ou particulier, qu'il considère comme étant dangereux…. L'information sur de tels incidents devrait…être acheminée par l'entremise des voies établies par la ligne aérienne…. Il faut garder à l'esprit que le fait de ne pas signaler cette information peut compromettre la sécurité. »

En outre, les membres d'équipage peuvent signaler toute information reliée à la sécurité en utilisant les voies de communication confidentielles établies chez Swissair.

Les procédures concernant les « messages sur des irrégularités de toute sorte » se trouvent dans le manuel des principes de base à suivre par l'équipage de cabine (General Basics Cabin Crew Manual), au chapitre 4.1 sur les règlements concernant l'équipage (Crew Regulations), dans la section 3.2 sur les rapports d'équipage de cabine (Cabin Crew Reports). Il y a deux types de rapports de cabine : le rapport sommaire (Quick Report), utilisé pour signaler les irrégularités pendant le service, et le rapport de cabine (Cabin Flight Report), servant à signaler tous les problèmes qui pourraient ne pas avoir été mentionnés dans le rapport sommaire. Les messages dans ces rapports sont divisés par sujet et stockés dans une banque de données.

La recherche effectuée dans la base de données sur les rapports de cabine du MD-11 dans le but d'y trouver de l'information additionnelle sur les odeurs anormales décelées à bord de l'avion HB-IWF ou d'un autre MD-11 depuis 1997 n'a donné qu'un seul autre rapport. Ce rapport, daté du 8 février 1998, faisait état du bris d'une liseuse dans la classe C à bord de l'avion HB-IWA. Le maître de cabine avait rapporté que le disjoncteur avait été enclenché deux fois et qu'un bruit et une odeur de fumée avaient été remarqués.

Les procédures que l'équipage de cabine doit suivre pour signaler et consigner des situations anormales ou perçues comme étant dangereuses, ou les deux, sont semblables pour les transporteurs aériens canadiens et américains. L'équipage de cabine doit faire immédiatement un rapport verbal à l'équipage de conduite sur toute situation anormale et rédiger un rapport (souvent désigné sous le nom de rapport d'incidents en vol).

Procédures à suivre par l'équipage de conduite

Au moment de l'accident, la pratique normale voulait qu'un membre ou plus de l'équipage de conduite examine une situation anormale signalée par un membre de l'équipage de cabine. Par la suite, il aurait appartenu au commandant de bord de déterminer si la situation anormale constituait un risque pour la sécurité du vol. Il aurait dû déterminer si l'examen devait être poussé plus loin, s'il fallait prendre des mesures correctives, ou les deux, à quel moment cela devait être fait et par qui. Si le commandant de bord avait déterminé que la situation anormale devait être portée à l'attention des employés de maintenance, il l'aurait consigné dans le livret technique de l'avion. Dans le cas contraire, aucune inscription n'aurait été faite dans le livret. Rien n'obligeait l'équipage de conduite à rapporter chaque situation anormale ou perçue comme étant dangereuse aux employés de maintenance; par conséquent, il n'était pas automatiquement nécessaire qu'une inscription soit faite dans le livret technique de l'avion.

Procédures à suivre par l'équipe de maintenance

Les employés de maintenance doivent répondre à toute inscription dans le livret technique de l'avion, y compris aux inscriptions au sujet d'une situation anormale, comme une odeur inhabituelle. Ils doivent alors faire une inscription correspondante dans le livret technique de l'avion pour indiquer et consigner les mesures de redressement apportées, les personnes les ayant appliquées et à quel moment.

L'équipe de maintenance n'était pas tenue de prendre des mesures en réponse à l'information transmise de façon informelle pendant une conversation avec un membre de l'équipage. Si les employés de maintenance ont effectivement répondu à une telle information, ils n'étaient pas tenus de faire par la suite une inscription dans le livret technique de l'avion.

Généralités

Les procédures à suivre par l'équipage de cabine définissaient clairement ce qu'était une situation anormale. Les procédures visant à rapporter de telles situations anormales à l'équipage de conduite étaient claires et concises. Il semble qu'elles aient été suivies de façon cohérente par les membres de l'équipage de cabine.

Les procédures à suivre par l'équipage de cabine pour rapporter de telles situations anormales ne précisaient pas clairement dans quelles circonstances un rapport de cabine écrit était nécessaire. Il revenait à l'agent de bord de déterminer si la situation anormale était « considérée comme étant dangereuse ». Une situation jugée dangereuse par un agent de bord pourrait ne pas l'être par un autre agent de bord. Compte tenu de ces procédures, le nombre de rapports de cabine soumis et les sujets qui y étaient traités n'ont peut-être pas représenté exactement la présence de situations anormales dans le système.

Au moment de l'accident, selon les procédures applicables à l'équipage de conduite, le soin de consigner ou non les situations anormales qui lui étaient rapportées par l'équipage de cabine était laissé à la discrétion de l'équipage de conduite. La consignation des conditions anormales dans le livret technique de l'avion aurait été laissée à la discrétion du commandant de bord.

Signalement et consignation de situations anormales par l'équipage du SR 178

Étant donné que le maître de cabine du SR 178 considérait l'odeur inhabituelle comme une situation anormale ou suspecte, il avait soumis un rapport de cabine sur la situation anormale, conformément à la procédure. Le fait de rapporter la situation anormale était laissé à la discrétion de l'équipage de conduite; si le maître de cabine n'avait pas soumis de rapport de cabine, il n'y aurait eu aucune consignation de la présence d'une situation anormale.

Signalement et consignation de situations anormales par l'équipage du SR 264

Conformément à la procédure, l'équipage de cabine du SR 264 a rapporté à l'équipage de conduite une situation anormale, plus précisément une odeur de brûlé décelée à bord de l'avion. Étant donné que l'odeur de brûlé avait disparu après le décollage, ni l'agent de bord qui avait rapporté en premier la présence de l'odeur ni le maître de cabine ne l'avaient considérée comme étant une situation dangereuse. Par conséquent, ni l'un ni l'autre n'avaient soumis de rapport de cabine ni n'étaient tenus de le faire. La décision étant laissée à sa discrétion, le commandant de bord n'avait pas fait d'inscription dans le livret technique de l'avion au sujet de l'odeur de brûlé. Si l'agent de bord en question n'avait pas communiqué avec la Swissair après l'accident du SR 111, il n'y aurait eu aucune consignation de la détection d'une odeur de brûlé à bord d'un second MD-11.


[1]    La zone du poste d'agent de bord 1.1 englobe la porte de la cabine G1, le strapontin d'agent de bord et l'office 1.

[2]    Le BST a été avisé par une lettre du passager qu'une odeur de quelque chose en train de brûler avait été décelée à bord. Il en a ensuite informé la Swissair; une recherche dans les dossiers de l'avion HB-IWH assurant le vol SR 111 le 11 juillet 1998 n'a révélé aucune consignation de la détection d'une odeur quelconque.