Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

RDB – Historique du projet et responsabilités

  1. Antécédents
  2. Marketing du RDB mené par IFT auprès de la Swissair
  3. Description du projet d'installation du RDB conclu entre IFT et la Swissair
  4. Expérience d'IFT en installation de RDB
  5. Résumé de l'entente conclue entre IFT, HI et SBA
  6. Énoncé des travaux relatifs à l'entente conclue entre IFT et HI
  7. Entente sur la vente et l'entretien du RDB (conclue entre la Swissair et IFT)
  8. Participation de la FAA – Description générale
  9. Participation de l'OFAC suisse
    1. Processus de certification par STC de l'OFAC
    2. Participation de l'OFAC au STC du RDB d'IFT
  10. Participation de SR Technics
  11. STC ST00236LA-D – Demande et autorisation
    1. Antécédents
    2. Lettre d'intention de SBA
    3. Extraits de la lettre d'intention de SBA
    4. Critères de certification pour le MD-11
    5. Autorisation du STC ST00236LA-D
  12. Modifications apportées au STC ST00236LA-D
    1. Première modification
    2. Deuxième modification
    3. Troisième modification
    4. Quatrième modification
    5. Cinquième modification
    6. Autre MDL de HI autorisée par SBA
  13. Emplacement des disjoncteurs de l'alimentation électrique du RDB
  14. Analyse des charges électriques
  15. Points touchant l'interrupteur marche-arrêt
  16. Identification des disjoncteurs
  17. Masse et centrage
  18. Essais de brouillage électromagnétique et de radiofréquences
  19. Instructions d'entretien pour assurer le maintien de la navigabilité aérienne
  20. Remise en service de l'avion

Antécédents

L'installation d'un réseau de divertissement de bord (RDB) dans les MD-11 de la Swissair constituait une étape parmi les quatre étapes du projet de réaménagement intérieur que la Swissair a nommé la modification Product 97.

La modification Product 97, qui visait le réaménagement de la cabine, a été entreprise parce qu'on croyait que le marché voulait davantage de sièges de classe économique. En plus de l'installation du RDB et des nombreux changements qui seraient apportés à l'intérieur de la cabine, ce projet devait ramener le nombre de sièges de première classe et de classe affaires de 18 à 12 et de 72 à 49, respectivement, et devait faire passer le nombre de sièges de classe économique de 153 à 196, pour un total de 257 sièges. La responsabilité générale de la modification incombait à SR Technics. L'installation du RDB a été effectuée par Hollingsead International dans le cadre du programme d'assurance qualité JAR 145 de SR Technics approuvé par l'OFAC suisse.

Selon les besoins commerciaux de la Swissair, le nombre de sièges dans les MD-11 pouvait fluctuer entre 239 et 257. Au moment de l'accident, HB-IWF (l'avion en question) comprenait 241 sièges passagers.

Marketing du RDB mené par IFT auprès de la Swissair

IFT avait des compétences en technologie des appareils de jeux de hasard, et plus particulièrement dans le branchement de ces appareils à l'aide de réseaux informatiques sécurisés. En quête d'expansion, IFT s'est rendue compte qu'elle pouvait appliquer ses compétences technologiques à l'installation de RDB de fine pointe dans des avions de ligne commerciaux.

En 1994, IFT a proposé à la Swissair d'installer un système de divertissement de bord (SDB). Les responsables du service du marketing de la Swissair étaient emballés par le potentiel de ce système, croyant qu'il permettrait à la Swissair de se distinguer de la concurrence dans le domaine du service à la clientèle. Ils ont également cru que ce système, et plus particulièrement sa technologie de jeux de hasard, généreraient des recettes.

IFT a proposé à la Swissair d'installer sans frais ce système dans les avions de la Swissair en échange d'une partie des recettes tirées des jeux de hasard. En 1994, la Swissair a rejeté la proposition initiale d'IFT après que SR Technics eut évalué le système et déclaré que le système n'avait pas été suffisamment développé et testé.

En 1995, IFT a présenté à la Swissair une proposition analogue à la première. Cette proposition a aussi été rejetée, principalement parce que SR Technics s'inquiétait des besoins en alimentation électrique et du poids du système.

Le service du marketing de la Swissair a persuadé la direction de la Swissair de se raviser quant à l'installation de SDB dans ses avions, d'autant plus qu'IFT avait installé un RDB dans quatre MD-11 d'un autre transporteur au début de 1996. Par la suite, la Swissair a décidé de publier une demande de propositions, et huit soumissionnaires y ont répondu. Finalement, IFT a été retenue, parce qu'elle répondait aux exigences techniques et qu'on avait jugé son offre financière supérieure (installation gratuite, potentiel de recettes des jeux de hasard, etc.). On estimait également que le système d'IFT était le plus « au point », d'autant plus que le matériel connexe existait déjà et était au point.

Description du projet d'installation du RDB conclu entre IFT et la Swissair

En mai 1996, IFT et la Swissair signaient une lettre d'intention visant l'installation du RDB d'IFT dans 16 MD-11 et 5 B-747 de la Swissair. L'installation dans les MD-11 devait commencer en octobre 1996[1].

Dans l'entente qu'elle avait conclue avec la Swissair, IFT était chargée de l'intégration d'une nouvelle génération de son RDB dans les avions de la Swissair. Les responsabilités incombant à IFT devaient comprendre tous les aspects de l'installation, dont la conception du système, la certification, l'installation proprement dite, le service après-vente, la formation et le maintien de la navigabilité aérienne du système.

Pour les MD-11, la Swissair et IFT comptaient configurer les RDB pour permettre aux passagers, y compris à ceux de la classe économique, d'avoir accès au système. À l'aide de l'écran tactile, les passagers pourraient choisir des films, de la musique, des jeux interactifs, un affichage cartographique dynamique, de la publicité, des articles de vente au détail, des vidéos sur la sécurité, des bulletins d'actualité et des jeux de hasard interactifs sécurisés. Ces services devaient être offerts en cinq langues, et le menu devait être présenté en sept langues.

En avril 1997, puisque seulement quatre MD-11 avaient été équipés d'un RDB, on savait qu'on ne réaliserait pas les recettes prévues. Par souci de rentabilité, IFT et la Swissair ont décidé de réduire la configuration des RDB de manière à n'en faire bénéficier que les passagers de première classe et de classe affaires. Le contrat original a été modifié en octobre 1997. Seulement deux MD-11 étaient équipés d'un RDB pour la totalité de leurs 257 sièges. Dans l'avion en question, 61 sièges, de la première classe et de la classe affaires seulement, étaient pourvus d'un RDB.

Expérience d'IFT en installation de RDB

La spécialité d'IFT était la conception et la fabrication de composants de SDB. Cette société avait commencé ses activités dans ce domaine en 1994, et elle avait vendu une version de la première génération de son SDB à une compagnie aérienne pour qu'il soit installé dans quatre MD-11.

Pour qu'elle puisse conclure un marché dépassant le cadre de la conception et de la fabrication de RDB, IFT devait faire appel à la sous-traitance. Par exemple, pour le marché qu'elle avait conclu avec son premier client, IFT avait confié en sous-traitance à Elsinore Aerospace les travaux de conception, de certification et d'installation (Elsinore avait fini par être achetée par la société mère de HI, et les employés d'Elsinore avaient été pris en charge par la suite par HI et SBA).

Résumé de l'entente conclue entre IFT, HI et SBA

IFT n'avait pas toutes les compétences nécessaires pour répondre aux exigences du marché qu'elle avait conclu avec la Swissair concernant les RDB. C'est pourquoi IFT avait retenu les services de tiers ayant des compétences en intégration de SDB à la conception des avions, en certification du système et en installation du système dans des avions.

En juillet 1996, IFT avait conclu une entente avec HI, atelier de réparation agréé par la FAA, pour les fonctions de conception, d'intégration et d'installation de RDB. Cette entente comprenait l'élaboration de tous les documents et dessins techniques nécessaires ainsi que la fabrication des faisceaux de fils, des baies d'équipement et des supports structuraux nécessaires à l'installation de RDB. En vertu des modalités du contrat, HI était également chargée de l'installation du système dans chaque avion (devant être effectuée dans les installations de SR Technics à Zurich).

Seule la FAA ou un atelier de modification désigné (DAS) peuvent délivrer un certificat de type supplémentaire (STC) (un tel certificat est requis pour un SDB). HI a conclu une entente avec SBA pour la prestation de services de certification. En vertu de l'entente conclue entre HI et SBA, SBA est devenue responsable de la certification des RDB et de l'émission des STC. SBA est devenue le demandeur et, par conséquent, aux yeux de la FAA, la titulaire du STC ST00236LA-D, d'où sa responsabilité d'assurer le maintien de la navigabilité aérienne du STC.

En vertu d'une autre entente contractuelle conclue entre IFT et SBA, si SBA demeurait la titulaire du STC, IFT était titulaire exclusive et à perpétuité des droits rattachés au STC. SBA a fourni des spécialistes chevronnés, y compris des inspecteurs d'atelier de modification désigné, qui étaient autorisés à exécuter des travaux dans des domaines tels que l'électricité, l'avionique, les structures, l'aménagement intérieur, la protection des occupants en cas d'accident et l'inflammabilité. En outre, IFT a chargé SBA d'examiner et d'autoriser les plans et les résultats des essais réalisés à l'appui de l'essai d'ambiance des composants de RDB.

Énoncé des travaux relatifs à l'entente conclue entre IFT et HI

Pour respecter ses obligations envers la Swissair, IFT avait conclu une entente avec HI. Les détails des travaux à exécuter se trouvaient dans un énoncé des travaux, qui faisait partie de l'entente officielle. En ce qui touche cet énoncé, l'enquête sur le vol SR 111 s'est intéressée à la rubrique qui traite des interfaces de connexion des fils à l'alimentation électrique de l'avion :

3.1.8 Interface entre l'alimentation de l'avion et les systèmes existants—Les interfaces de connexion du système à l'alimentation électrique de l'avion et aux systèmes existants de l'avion seront précisées par la compagnie aérienne cliente et seront communiquées à HI.

IFT et HI ont indiqué qu'elles s'attendaient à ce que la Swissair fournisse cette information. Or, le devis descriptif produit par la Swissair et annexé à l'entente sur la vente et l'entretien ne renfermait aucune indication sur la façon dont le RDB devait être intégré au système électrique des MD-11. Si HI et IFT ont demandé certains renseignements techniques à la Swissair, aucun dossier ne fait état d'une demande touchant spécifiquement les interfaces de connexion des fils du système à l'alimentation électrique de l'avion.

Parmi les documents qu'a fait parvenir la Swissair au BST se trouvait un énoncé des travaux non signé et dont HI et IFT étaient les parties. Il s'agirait d'une ébauche de l'énoncé des travaux définitif, qui devait faire partie de l'entente officielle conclue entre HI et IFT, le 30 juillet 1996. Selon l'en-tête de télécopie, l'ébauche avait été télécopiée par HI le 24 mai 1996 à un destinataire inconnu. Quoi qu'il en soit, les deux versions de l'énoncé des travaux renferment la rubrique 3.1.8 susmentionnée.

Entente sur la vente et l'entretien du RDB (conclue entre la Swissair et IFT)

Le paragraphe 4.2.1 (Responsibility: Anticipated Schedule) de la rubrique 4.2. (Installation) de l'entente sur la vente et l'entretien conclue le 22 octobre 1996 renferme les énoncés suivants :

…avec la collaboration raisonnable de la Swissair, IFT sera responsable de l'installation des lots de base IFEN-2…

…sous réserve de l'obtention, en temps voulu, de l'autorisation du devis descriptif par la Swissair et de l'acceptation des plans définitifs des lots de base IFEN-2 par la Swissair…

IFT était responsable de l'installation de RDB, mais tenait SR Technics, au nom de la Swissair, comme partenaire actif de l'autorisation et de l'acceptation des RDB. IFT croyait que l'autorisation des plans du lot de base comprenait à la fois la conception du système et son intégration à l'avion.

Pour sa part, la Swissair estimait que l'autorisation qu'elle devait accorder concernant les plans définitifs du lot de base IFEN-2 consistait à s'assurer que les modifications apportées par IFT aux plans du système IFEN-2 d'IFT respectaient le devis descriptif rédigé par SR Technics.

Participation de la FAA – Description générale

La FAA a participé au projet d'installation de RDB d'IFT de deux façons :

  • La FAA était chargée d'autoriser SBA à agir en tant qu'atelier de modification désigné, en vertu de la partie 21 du document 14 CFR, et de veiller à ce que SBA respecte les règlements en vigueur;
  • La FAA était directement responsable de l'examen, de l'évaluation et de l'acceptation de la lettre d'intention de SBA pour cette installation.

Participation de l'OFAC suisse

Processus de certification par STC de l'OFAC

Le processus de certification de l'OFAC prévoit deux méthodes de certification par STC : un STC suisse peut être autorisé par l'OFAC en vertu du JAR 21, ou l'OFAC peut accepter un STC autorisé par la FAA.

Participation de l'OFAC au STC du RDB d'IFT

Avant de conclure un marché avec IFT, la Swissair avait informé l'OFAC qu'elle comptait utiliser, pour l'installation d'un RDB d'IFT dans ses avions, un STC autorisé par la FAA. L'OFAC avait informé la Swissair que, au lieu d'un STC suisse officiel, il autoriserait l'installation si elle se fondait sur un STC autorisé par la FAA et qu'elle respectait les exigences réglementaires en vigueur.

L'installation proprement dite d'un RDB dans les avions de la Swissair devait être réalisée dans les installations de SR Technics à Zurich, en Suisse, conformément aux dispositions du JAR 145. Conformément aux modalités de l'entente contractuelle conclue entre la Swissair et IFT, les travaux d'installation devaient être exécutés par IFT ou ses tiers sous-traitants. En l'occurrence, IFT avait confié en sous-traitance à HI les travaux d'installation. L'OFAC avait informé HI que le personnel de cette dernière n'était autorisé à exécuter les travaux d'installation de RDB que si ces travaux respectaient le programme assurance qualité de SR Technics et le feuillet 3 des JAA[2]. Par conséquent, HI était tenue de présenter à SR Technics le formulaire FAA 337 pour justifier par écrit que le système était installé conformément aux exigences de certification du STC ST00236LA-D[3]. Le formulaire FAA 337 n'était pas couramment utilisé en Suisse, mais cette manière de procéder avait été jugée acceptable par l'OFAC.

L'OFAC avait accepté le STC ST00236LA-D de la FAA et n'avait effectué aucune validation officielle des RDB. L'OFAC n'avait assumé aucune responsabilité directe de surveillance de l'installation de RDB d'IFT dans les avions de la Swissair.

Une note de l'OFAC, intitulée « MD-11 Product 97 Fact Sheet » et datée du 10 novembre 1998, renferme les résultats des inspections menées par l'OFAC sur la modification Product 97 apportée aux MD-11 de la Swissair. Cette note stipule que « l'OFAC a décelé d'importantes anomalies (…) ». Si les RDB figurent parmi la liste des travaux d'installation inspectés, aucune anomalie n'avait été signalée au sujet de l'installation de RDB.

Participation de SR Technics

En tant qu'atelier d'entretien JAR/FAR 145, SR Technics jouait le rôle d'autorité technique pour la flotte de MD-11 de la Swissair. À ce titre, elle était chargée d'assurer la navigabilité aérienne de ces avions.

Dans le cadre de l'entente sur la vente et l'entretien de RDB conclue entre IFT et la Swissair, SR Technics avait produit un document intitulé Detail—IFEN Specification for the Interactive Inflight Entertainment & Cabin Management System (IFE) on Swissair's MD-11 and B-747, daté du 22 juillet 1996. Ce devis descriptif est considéré par SR Technics comme « la spécification pour l'installation dans tous ses avions MD-11 et B-747 de systèmes interactifs de gestion vidéo, audio et de cabine de type IFEN-2 fabriqués par Interactive Flight Technologies Inc. (IFT) ». SR Technics estimait que ce document visait à fournir à IFT des « spécifications fonctionnelles » sur la façon dont les RDB devaient fonctionner dans les avions MD-11 de la Swissair.

Pour rassurer la Swissair quant à la qualité du projet d'installation de RDB et pour respecter l'imposition par l'OFAC de l'utilisation du programme d'assurance qualité de SR Technics pour le STC ST00236LA-D, SR Technics s'était engagée, dans le cadre d'une entente avec le service du marketing de la Swissair, à :

  1. participer aux négociations commerciales;
  2. respecter en tous points la spécification;
  3. fournir des renseignements détaillés sur les questions techniques;
  4. fournir la documentation nécessaire;
  5. tenir des réunions de gestion de projet;
  6. coordonner les travaux d'exécution du projet au sein de SR Technics et avec IFT;
  7. coordonner les travaux effectués conjointement avec Hollingsead;
  8. venir en aide à l'équipe de modification;
  9. permettre l'utilisation de son infrastructure aux fins de l'installation;
  10. veiller à l'assurance qualité par le contrôle constant des travaux exécutés par HI pour s'assurer qu'ils répondent aux règlements et aux normes établis par l'autorité de l'aviation civile, les constructeurs d'avions et la Swissair.

Cette entente, connue sous le nom d'Offre de septembre 1996, exposait la portée de ces fonctions, qui comprenaient le contrôle de la qualité des travaux, la détermination du contenu de la spécification et la fourniture de renseignements détaillés sur les questions techniques.

IFT avait signé l'entente (Offre de septembre 1996) le 10 octobre 1996. IFT estimait qu'il s'agissait d'une entente tripartite dans le cadre de laquelle la surveillance des travaux d'installation de HI qu'exerçait SR Technics était également exercée pour le compte d'IFT. Cette dernière a déclaré avoir obtenu ce service de SR Technics à titre onéreux.

Tous les travaux d'installation de RDB devaient être exécutés au cours des visites régulières de révision majeure (visites D). SR Technics obtenait un formulaire FAA 337 dûment rempli par HI après chaque installation. SR Technics utilisait le formulaire FAA 337 pour confirmer que l'installation de RDB avait été exécuté conformément au STC autorisé par la FAA et à la Partie 43 des FAR. Le formulaire FAA 337 faisait partie des documents d'information utilisés pour la remise en service des avions.

STC ST00236LA-D – Demande et autorisation

Antécédents

Pour modifier la flotte de MD-11 de la Swissair, on a eu recours au processus STC en faisant appel à SBA comme agent de certification en vertu des pouvoirs lui étant dévolus à titre d'atelier de modification désigné. À ce titre, SBA était chargée, en vertu d'un marché conclu avec HI, d'offrir les services de certification nécessaires pour le compte de la FAA. Plus précisément, HI avait sous-traité à SBA les services de certification nécessaires, dont l'autorisation des données montrant la conformité aux règlements applicables, la présence aux essais, l'examen des plans et la conformité des pièces et de l'installation. IFT avait également sous-traité à SBA l'examen et l'autorisation des plans et des résultats des essais réalisés à l'appui de l'essai d'ambiance des composants de RDB. SBA n'avait exercé aucune fonction de conception ou d'installation à l'appui du projet. Selon la lettre d'intention, SBA était le demandeur et le titulaire du STC. Néanmoins, en vertu de l'entente contractuelle conclue entre IFT et SBA, si SBA demeurait le titulaire du STC, IFT était le titulaire exclusif et à perpétuité des droits rattachés au STC. SBA était chargée d'assurer le maintien de la navigabilité aérienne du STC.

Les composants, comme les faisceaux de fils, les baies d'équipement et les supports structuraux nécessaires à l'installation de RDB, avaient été fabriqués par HI à Santa Fe Springs, en Californie, tandis qu'IFT avait fabriqué les ensembles remplaçables en première ligne (LRU) à Phoenix, en Arizona. SBA, en vertu de ses pouvoirs à titre de DAS, avait autorisé HI et IFT à obtenir des attestations de conformité pour ces composants. La rubrique 2.3 (f) du manuel de DAS de SBA permet à SBA d'autoriser, par écrit, un représentant qualifié des installations ou du fournisseur à agir comme agent de SBA et à signer un formulaire FAA 8130.9, Statement of Conformity (déclaration de conformité).

Selon la rubrique 2.1, Defining the Project (définition du projet), du manuel de DAS de SBA, le DAS doit lancer tout projet STC par la présentation d'une lettre d'intention au bureau de certification des aéronefs (ACO) et du formulaire FAA 8110-12 de demande de STC. La lettre d'intention de SBA et le formulaire 8110-12 avaient été transmis au bureau de certification des aéronefs de Los Angeles (LAACO), le 19 août 1996 (document C-DAS14NM-1 de SBA, annexe 1). Conformément au règlement 8110.4A de la FAA (et au manuel de DAS), la lettre d'intention doit renfermer une description complète du fonctionnement et de l'installation du système pour venir compléter les données qui attesteront le respect des exigences. La lettre d'intention de SBA renfermait les renseignements suivants :

  • intention générale de certification d'un système de divertissement d'IFT;
  • description de la modification;
  • interaction du système de divertissement avec les systèmes de bord;
  • contrôle de la conformité et du respect des exigences;
  • liste des employés de l'atelier de modification désigné;
  • critères de certification pertinents et liste de vérifications du respect des exigences;
  • exigences relatives au certificat de navigabilité aérienne expérimentale (le cas échéant);
  • calendrier du projet.

Lettre d'intention de SBA

Le LAACO avait reçu la lettre d'intention de SBA, DAS Project DAS14NM97, et y avait estampillé, le 23 août 1996, la mention « Reçu ». L'examen des lettres d'intention par le LAACO est réalisé conformément au règlement 8110.4A de la FAA par une équipe se composant généralement d'un spécialiste de la sécurité aérienne, d'un ingénieur de cellules aérospatiales, d'un ingénieur de systèmes et d'équipement aérospatiaux, d'un ingénieur en systèmes de propulsion aérospatiale, d'un pilote d'essai, d'un inspecteur de la sécurité aérienne du bureau d'inspection de la fabrication du district (MIDO) et d'un spécialiste du Groupe d'évaluation des aéronefs (AEG). C'est pourquoi on avait transmis les documents relatifs à la lettre d'intention de SBA aux bureaux concernés du LAACO, du MIDO et de l'AEG. Selon les dossiers du LAACO, les bureaux d'essai de propulsion et d'essai en vol ainsi que le MIDO n'avaient pas apposé leur signature sur le timbre d'autorisation de coordination.

L'examen de la lettre d'intention réalisé par la FAA avait donné lieu à deux demandes additionnelles d'assurance de la conformité, la première touchant l'exigence FAR 25.785 sur la sécurisation et la seconde, l'exigence FAR 25.853 sur l'inflammabilité des matériaux de l'aménagement intérieur. Ces deux exigences étaient en outre manuscrites sur la page-titre de la lettre d'intention : réaliser l'essai de la boule de quilles pour les configurations actuelles et nouvelles des plateaux-repas et réaliser l'essai d'inflammabilité, preuves à l'appui. Le directeur de projet désigné de la FAA aurait communiqué par téléphone avec SBA pour l'informer des exigences additionnelles. Le 3 octobre 1996, SBA avait soumis une lettre d'intention modifiée en y intégrant les exigences additionnelles d'essai, ajouté un spécialiste en inflammabilité à la liste du personnel du DAS et modifié la liste de vérifications de certification pour y inclure l'exigence FAR 25.869(a) sur les systèmes de protection incendie. La FAA avait accepté la lettre d'intention de SBA le 8 octobre 1996 et télécopié la page-titre de la lettre d'intention originale après y avoir apposé la mention manuscrite « Accepté par la FAA » pour confirmer qu'elle acceptait cette nouvelle lettre d'intention.

Extraits de la lettre d'intention de SBA

À la rubrique 2.6.1.1 de la lettre d'intention originale, SBA avait tenté de satisfaire à l'exigence relative à la réalisation d'un essai de traumatisme crânien en déclarant ce qui suit :

L'essai de traumatisme crânien en position assise, l'écran et le plateau-repas rentrés, sera réalisé conformément au document consultatif de la FAA et à la FAR 25.562 (critères de blessures à la tête).

Bien que ce genre de déclaration s'applique généralement aux installations téléphoniques de dossier de siège, le LAACO de la FAA ne l'avait pas acceptée pour ce projet. La FAA avait exigé un essai additionnel de traumatisme crânien à l'aide d'une boule de quilles. Pour répondre aux exigences additionnelles du LAACO de la FAA, SBA avait modifié la lettre d'intention en y ajoutant ce qui suit à la rubrique 2.6.1.1 :

Les essais de traumatisme crânien seront réalisés avec le plateau-repas non modifié de même qu'avec le plateau-repas modifié.

À la section Modification Description (description de la modification), rubrique 2.8 de la lettre d'intention, SBA précise ce qui suit :

Aucune modification ne sera apportée aux tableaux de bord du pilote et du copilote.

À la section Aircraft Systems/Entertainment Interaction (interaction systèmes de bord/système de divertissement de bord), la Section 3.1 de la lettre d'intention précise ce qui suit :

Le système à installer est un système de divertissement des passagers non essentiel, non requis. Aucune défaillance, simple ou non détectée, ne peut se répercuter sur la capacité de l'avion de continuer à voler ou d'atterrir en toute sécurité, accroître de manière substantielle la charge de travail de l'équipage de conduite ou demander une force inhabituelle.

La mesure dans laquelle la lettre d'intention aborde l'incidence du STC sur les caractéristiques opérationnelles du MD-11 est énoncée aux rubriques 2.8 et 3.1.

Dans la section 6, Certification Basis and Compliance Checklist (critères de certification et liste de vérifications du respect des exigences), de la lettre d'intention, il est énoncé ce qui suit :

Comme il est précisé dans le certificat de type A22WE pour les avions MD-11 de McDonnell Douglas et dans la liste de vérifications de la conformité ci-jointe applicable à l'installation d'un système téléphonique pour les modifications entrant en vigueur le 19 août 1996, date de la demande de ce STC.

Cet énoncé est incorrect, car il porte sur une installation de système téléphonique au lieu d'une installation de RDB et il n'a jamais été souligné ou corrigé ni par SBA ni par la FAA.

De plus, à la section 6 de la lettre d'intention, SBA précisait la liste de vérifications de la conformité du système électrique pour le projet, qui comprenait la FAR 25.1309 (Equipment, Systems and Installations), paragraphes b, e, f et g. Sous les moyens exposés pour assurer le respect des exigences, SBA avait mentionné que la conformité aux paragraphes b, e et f serait assurée au moyen d'une analyse; quant au paragraphe g, rien n'était écrit à son sujet. La section 8 de la lettre d'intention exposait en détail le calendrier des diverses activités :

Lettre d'intention et demande de STC 8/19/96
Achèvement des plans 9/4/96
Conformité des pièces (début) 8/21/96
Conformité de l'installation 10/29/96
Essais de brouillage électromagnétique (EMI) au sol et en vol 10/29/96
Inspection visuelle du respect des exigences 10/29/96
Émission du STC 10/29/96

Critères de certification pour le MD-11

Le type de certificat A22WE pour le MD-11 précise les critères de certification pour l'avion et les règlements que doivent respecter les STC. Le MD-11 avait été certifié en conformité avec la partie 25 des FAR, modifiée par les modifications 25-1 à 25-61, sauf pour les règles 25.607, 25.631(65) et 25.1309(66), modifiées par la modification 25-22, la règle 25.109 modifiée par la modification 25-41 et les règles 25.832(67) et 25.858. La remarque 66 du certificat de type pour le MD-11 précise que tout nouveau système ou système comportant des modifications majeures doit respecter la modification 25-61.

Outre les exigences relatives au certificat de type ci-dessus, les critères de certification établis par SBA dans la lettre d'intention dressent la liste de tous les FAR auxquels le RDB doit répondre, les moyens d'assurer la conformité et les références pertinentes.

Autorisation du STC ST00236LA-D

Le 19 novembre 1996, le STC ST00236LA-D avait été autorisé par SBA et délivré en vue d'une installation « Provisions Only » (non opérationnelle) d'un système de divertissement d'Interactive Flight Technologies Inc. conformément à la MDL 12003-511, révision C, de Hollingsead International. Cette installation se limitait à l'avion numéro de série 48445 (HB-IWC). La MDL autorisée contenait six remarques. La remarque 2 précisait ce qui suit : « les consignes d'entretien permettant d'assurer le maintien de la navigabilité aérienne doivent être examinées par le Flight Standards Aircraft Evaluation Group de la FAA et se trouvent dans le document (à déterminer) de Hollingsead International. » Ce document, numéro 20091, n'avait été mentionné qu'à partir de la cinquième modification. Les consignes d'entretien étaient en cours d'élaboration à ce moment-là et elles avaient été publiées par la suite en mars 1997, soit deux mois après l'émission de l'approbation d'installation par le STC du premier RDB opérationnel. La remarque 6 précisait ce qui suit :

L'installation du système de divertissement exposée aux présentes nécessite le réaménagement de l'intérieur de l'avion conformément à la configuration Layout of Passenger Accommodation (LOPA) 991056 (257 passagers) ou 991057 (243 passagers) de la Swissair autorisée par la FAA, conformément au STC (à déterminer).

L'installation du RDB avait été effectuée durant une visite D régulière, et le STC d'IFT était l'un des quatre STC à intégrer à l'avion. La Swissair avait désigné tout le projet sous le nom de modification Product 97. Dans le cadre de la modification Product 97, la configuration de la cabine de la flotte de MD-11 devait être modifiée selon deux configurations souples.

En tant qu'installation « non opérationnelle », la MDL autorisée par SBA le 19 novembre 1996 ne renfermait pas d'ensemble remplaçable en première ligne, car aucun n'était encore disponible, d'où une installation partielle seulement des fils et des pièces de montage dans HB-IWC. Néanmoins, cette première installation partielle comprenait les plans de HI 90049-511, Overhead System Cable Routing Installation Kit (lot d'installation pour l'acheminement des câbles de système par le plafond), rév. A, datés du 11 novembre 1996, et 90010-501, System Circuit Breaker Installation Kit (lot d'installation des disjoncteurs du système), rév. A, datés du 14 novembre 1996, plans autorisés par SBA. Ces plans confirment que quatre des six disjoncteurs du bloc d'alimentation (PSU) devaient être installés sur le tableau de distribution avionique inférieur (appelé aussi tableau de l'observateur), situé dans le poste de pilotage. L'installation de disjoncteurs dans le poste de pilotage changeait la portée du projet au sens où il fallait modifier l'environnement du poste de pilotage. Rien n'indique que HI ait tenu compte de l'incidence opérationnelle de cette modification. SBA n'avait ni demandé au LAACO d'évaluer l'importance de cette modification et de l'en informer, ni présenté une lettre d'intention modifiée.

Le STC mentionne à tort que le numéro de l'Original Product—Type Certification est le A22E, alors qu'il aurait dû s'agir du A22WE pour le MD-11. La date de demande du STC indiquée est le 9 août 1996, alors que la véritable date indiquée sur le formulaire de demande FAA 8110-2 est le 19 août 1996.

Au moment où le STC avait été délivré, soit le 19 novembre 1996, les dessins techniques suivants n'étaient pas terminés et ils portaient la mention « TBD » (à déterminer) :

  • Systems Electrical Load Analysis (analyse de la charge électrique du système) (document 20032)
  • Systems Acceptance Test Procedure/Report (mode opératoire et rapport d'acceptation du système) (document 20033)
  • EMI/RF Test Plan/Report, Ground and Flight (plan et rapport d'essai de brouillage électromagnétique/radiofréquences, au sol et en vol) (document 20034)
  • Weight and Balance Report (rapport de masse et de centrage) (document 20035)
  • System Flammability Test Plan/Report (plan et rapport d'essai d'inflammabilité du système) (document 20047)

Même si la MDL 20035 (masse et centrage) portait la mention TBD (à déterminer), HI avait rempli un formulaire FAA 337 en indiquant que la masse et le centrage « avaient été réalisés par la pesée de l'avion et qu'ils figuraient dans le Weight and Balance Report (rapport de masse et de centrage) 20035 de HI. » Ce formulaire mentionnait également que le système était désactivé.

SBA avait fourni deux formulaires Statement of Compliance with the FAA Regulations (déclaration de conformité aux règlements de la FAA), les deux datés du 19 novembre 1996. L'un deux précisait les données autorisées pour sept des documents cités comme renvoi dans la MDL 12003-511 (page 3 de 4), et faisait état du document  ER134-1001, Structural Substantiation for Equipment Rack Installation for MD-11 (justification structurale de l'installation d'une baie d'équipement à bord du MD-11). La vérification de la structure a été effectuée par Total Aircraft Services, Inc., de Chatsworth, en Californie. Ce formulaire ne faisait allusion à aucune configuration particulière et, hormis la date qu'il porte, il serait impossible de le citer pour une configuration donnée. En outre, deux des documents cités dans ce formulaire, soit les documents 90044-512 et 90046-512, portaient des numéros de révision différents de ceux cités dans la MDL. De plus, ce formulaire n'avait pas été signé par le coordonnateur du DAS. Le deuxième formulaire renvoyait à la configuration 12003-511, rév. C, et avait été signé par le coordonnateur du DAS.

Modifications apportées au STC ST00236LA-D

Première modification

Le 18 décembre 1996, le STC avait été modifié par l'ajout de dispositions pour une autre configuration des RDB, comme le précisait la MDL 12003-521, rév. C1 de HI du 17 décembre 1996. Dans la section Limitations and Conditions (limites et conditions) du STC, la MDL 12003-511, rév. C, ne s'appliquait qu'à l'avion numéro de série 48445 (HB-IWC), et la MDL 12003-521, rév. C1, ne s'appliquait qu'à l'avion numéro de série 48446 (HB-IWD). À ce moment-là, les deux configurations de RDB étaient applicables à deux avions. Dans cette modification, à la section Original Product—Type Certification Number (produit d'origine—numéro de certification de type), le numéro de certificat de type correct avait été cité, soit le A22WE.

Cette première modification renvoyait également au document 20032, aucune révision (première version des dessins), d'analyse des charges électriques (ELA) du système. HI avait fourni trois versions du document 20032, aucune révision. L'une d'elles avait été citée par HI comme étant une première version embryonnaire qui n'avait été ni autorisée ni datée. Une deuxième version du document 20032, aucune révision, portait la mention « PRE RELEASE » et était datée du 16 janvier 1997, mais elle non plus n'avait été ni autorisée ni datée. La troisième version du document 20032, aucune révision, était datée du 18 janvier 1997 et portait la mention « History Print for Reference Only » (antécédents imprimés pour référence seulement). Les deux dernières versions ayant été datées après que SBA eut autorisé la première modification, elles n'avaient pas pu être citées comme documents de référence. Selon HI, l'analyse des charges électriques pour cette modification aurait dû porter la mention TBD (à déterminer), comme c'était le cas pour la délivrance du STC. Il n'y avait pas eu de document d'analyse des charges électriques, aucune révision, approuvé et la modification à cet effet dans la MDL était une erreur. Toutefois, à ce moment-là, aucune charge électrique n'était branchée sur les bus électriques de l'avion.

Deuxième modification

Le 24 janvier 1997, le STC avait été modifié une deuxième fois par l'ajout d'une nouvelle configuration selon la MDL 12003-501, rév. D de HI, pour 257 passagers. Cette configuration remplaçait les deux configurations antérieures : 12003-511 et 12003-521. À ce moment-là, les rangées avant droite et gauche de la classe économique n'avaient pas d'écrans et les sièges de première classe n'avaient pas de RDB, car ils n'étaient pas disponibles. La section Limitations and Conditions (limites et conditions) du STC indiquait que le STC ne s'appliquait qu'aux avions numéros de série 48445, 48446 et 48452 (l'avion HB-IWF portait le numéro de série 48448). Le STC indiquait aussi que :

l'installation des sièges des passagers et tous les autres aspects de l'aménagement intérieur de la cabine NE SONT PAS autorisés et qu'ils doivent être autorisés séparément. Une copie de ce STC doit être versée aux dossiers permanents de l'avion modifié. Tous les éléments ci-dessus de l'aménagement intérieur respectent les exigences d'inflammabilité FAR 25.853(B) (modification 25-32) et 25.1359(d) (modification 25-32).

Ce dernier énoncé transférait au fabricant des sièges la responsabilité de s'assurer que les éléments fixés aux sièges étaient conformes aux exigences de certification applicables. Le document ELA 20032, aucune révision, avait été révisé pour devenir le document 20032, rév. A, qui était le premier document ELA autorisé et émis.

Troisième modification

Le STC avait été modifié une troisième fois, soit le 3 février 1997, pour autoriser la même configuration que celle qui était indiquée dans la deuxième modification, notamment la MDL 12003-501, rév. D de HI. Néanmoins, dans la section Limitations and Conditions (limites et conditions), on avait retiré la restriction applicable aux divers numéros de série des MD-11, d'où l'autorisation, par le STC, de la configuration 12003-501 pour 257 passagers pour tous les MD-11 de la Swissair.

Quatrième modification

On avait modifié le STC une quatrième fois, soit le 11 mars 1997, pour y ajouter les mots suivants : « or Subsequent FAA Approved Revisions » (ou aux révisions subséquentes approuvées par la FAA) à la « Description of the Type Design Change » (description de la modification de définition de type). Selon la FAA, il s'agissait d'un énoncé habituel à inclure dans les STC et qui aurait dû être ajouté au moment de la troisième modification. Ces mots additionnels permettaient au titulaire du STC d'obtenir l'autorisation d'apporter des modifications mineures aux plans sans devoir modifier le STC chaque fois qu'une modification des plans était autorisée par la FAA.

Cinquième modification

On avait modifié une cinquième fois le STC, soit le 7 août 1997, afin d'autoriser une deuxième configuration de RDB, soit la configuration 12003-503, rév. A, datée du 28 juillet 1997, pour 243 passagers. À ce moment-là, le STC autorisait deux configurations de RDB : la configuration 501, rév. D, pour 257 passagers et la configuration 503, rév. A, pour 243 passagers, conformément aux configurations LOPA 991056 et 991057 de la Swissair autorisées par la FAA, respectivement.

On avait également révisé l'analyse des charges électriques dans la cinquième modification en remplaçant l'essai 20032, rév. A par un essai, rév. B. L'essai ELA, rév. B faisait référence à deux sommaires électriques, l'un pour 257 passagers et l'autre pour 239 passagers. Il y avait une discordance entre la configuration mentionnée, soit la configuration 503 pour 243 passagers, et l'essai ELA, rév. B, qui faisait référence aux configurations de 257 et 239 passagers. Il n'était nulle part question d'un essai ELA pour une configuration de 243 passagers. Selon HI, il s'agissait d'une autre erreur, car l'ELA, rév. B, n'était pas autorisée à ce moment-là et était en cours d'élaboration. Elle n'aurait pas dû être citée comme renvoi dans cette modification du STC. À ce moment-là, on avait également publié le plan 20092, Maintenance Instructions for Continued Airworthiness (instructions de maintenance pour le maintien de la navigabilité), daté du 20 mars 1997.

Autre MDL de HI autorisée par SBA

Le 22 octobre 1997, SBA avait autorisé une autre version de la MDL 12003-503, dans laquelle la configuration précédente rév. A était remplacée par la rév. B. Comme nous l'avons mentionné, la MDL pouvait être révisée sans que soit modifié le STC si ce dernier portait la mention « or Subsequent FAA Approved Data » (ou données subséquentes approuvées par la FAA). La MDL du 22 octobre 1997 était constituée de données du DAS approuvées par la FAA. Par cette révision, on ajoutait un lot donné aux sièges de première classe. Les sièges de première classe pourvus d'un RDB avaient été installés le 10 octobre 1997. Selon SBA, un deuxième plan d'essai de brouillage électromagnétique/radiofréquences, en vol et au sol, avait été mené le 22 octobre 1997, soit après l'installation initiale des sièges de première classe munis d'un RDB. Or, l'enquête n'a révélé aucune donnée justificative montrant que ce plan d'essai avait été exécuté.

Pour l'avion en question, l'installation du RDB avait été réalisée au cours d'une visite D entre le 21 août et le 9 septembre 1997, conformément à la MDL 12003-501, rév. D, pour 257 passagers. À ce moment-là, les sièges de première classe munis d'un RDB n'étaient pas installés. Ils avaient été installés par la suite les 20 et 21 février 1998 au même moment où la première classe et la classe affaires du HB-IWF avaient été réaménagées dans le cadre de la modification Product 99. HI avait émis un formulaire FAA 337 le 21 février 1998 pour confirmer que les travaux avaient été exécutés conformément à la MDL 12007 de HI. Or, la MDL 12007 ne s'appliquait qu'aux Boeing 747-300.

Selon HI, la MDL 12003-501 avait été révisée comme rév. E le 16 septembre 1997, puis comme rév. F le 8 janvier 1999. Ces deux révisions touchaient 239 sièges. Ces modifications reposaient sur la configuration LOPA 991064 de la Swissair pour 239 passagers, autorisée par la FAA. Bien que le RDB n'ait été installé que sur 61 sièges (première classe et classe affaires), l'ELA 20032, rév. A n'avait pas été mise à jour pour rendre compte de ces modifications. L'enquête a révélé qu'aucune copie approuvée par le DAS de SBA de ces deux dernières modifications apportées à la MDL n'avait été trouvée. Bien que le nombre de sièges munis d'un RDB ait été considérablement réduit, les documents qu'a fournis HI et qui rendaient compte de ces modifications n'avaient pas été transmis au DAS ou autorisés par le DAS.

Le 14 août 1998, SR Technics a rajouté deux sièges à la classe économique de l'avion en question en vertu de l'instruction technique 511648. Ces deux sièges étaient réservés à l'équipage, ce qui portait à 241 le nombre de sièges dans l'avion HB-IWF. À ce moment-là, seuls les 12 sièges de première classe et les 49 sièges de la classe affaires étaient pourvus d'un RDB.

Emplacement des disjoncteurs de l'alimentation électrique du RDB

La lettre d'intention décrivait un système qui n'aurait aucune incidence sur l'environnement du poste de pilotage. Au paragraphe 2 de la page 4 de l'ELA 20032, rév. A, de HI, autorisée par SBA le 24 janvier 1997, il est écrit que « les entrées du bloc d'alimentation sont protégées par des disjoncteurs de 15 A triphasés situés dans le poste de l'observateur du poste de pilotage et les tableaux de distribution au centre à gauche ». De plus, au paragraphe 4, il est écrit : « Un disjoncteur de 28 V c.c., 1 A, situé dans le tableau supérieur (le tableau supérieur désigne le tableau de distribution avionique) du poste de l'observateur du poste de pilotage contrôle l'électricité fournie à la boîte-relais du système de divertissement qui est située au-dessus de l'office G-8. » De plus, dans le System Circuit Breaker Installation Kit (lot d'installation des disjoncteurs du système), document 90010 de HI publié en novembre 1996, il est écrit que le câble d'alimentation principale de calibre 8 AWG était branché sur le bornier S3-600 du compartiment avionique et acheminé au tableau de distribution avionique inférieur dans le poste de pilotage. L'analyse des charges électriques (ELA) et les plans d'installation du RDB autorisés par SBA ne concordaient pas avec la lettre d'intention.

Analyse des charges électriques

Poussés par la divergence entre la lettre d'intention et l'ELA 20032, rév. A, au sujet de l'emplacement des disjoncteurs, les enquêteurs ont examiné les diverses analyses de charges électriques (ELA) produites à l'appui de la rév. A. Il faut souligner que l'ELA originale pour le MD-11 de la Swissair n'avait été transmise à HI qu'en août 1996, mois où HI avait produit la cinquième modification de l'ELA relative au RDB. Au cours de l'enquête, HI a fourni une ébauche de développement de l'ELA 20032, aucune révision, datée du 28 août 1996. Cette ébauche n'avait été ni publiée ni signée par HI. Elle ne mentionnait pas l'emplacement des disjoncteurs du RDB. Toutefois, ce qui présente un intérêt dans cette ébauche, ce sont les énoncés suivants :

Chaque entrée des blocs d'alimentation triphasée de 200 V c.a., 400 Hz, est alimentée par le circuit de distribution des bus c.a. de cabine. Ce circuit est délesté manuellement au cours d'opérations anormales et automatiquement au cours d'opérations d'urgence.

Cet énoncé indique que l'objectif initial visé par HI était de brancher les blocs d'alimentation électrique (PSU) du RDB sur le circuit électrique des bus cabine et souligne de plus les principes de délestage des bus cabine du MD-11 au cours d'opérations d'urgence. Les bus cabine sont délestés par l'actionnement du commutateur CABIN BUS au cours d'opérations d'urgence. Selon ce qui a été rapporté, le personnel de HI ne connaissait pas précisément le système électrique du MD-11, ni la liste de vérifications en situation anormale ou d'urgence pour ce qui touche le système électrique de l'avion. Toutefois, ce qui précède contredit l'affirmation de HI selon laquelle son personnel ne connaissait pas les principes de délestage des bus cabine du MD-11 ni les listes de vérifications d'urgence. Après que l'ELA eut évolué au point où HI s'était rendue compte que les bus cabine ne généraient pas suffisamment de courant pour tout le RDB, HI avait déplacé quatre blocs d'alimentation pour les brancher sur le bus 2 de 115 V c.a. HI n'avait pas tenu compte de l'incidence qu'aurait ce déplacement sur les procédures d'urgence de l'avion, et plus particulièrement sur l'utilisation du commutateur CABIN BUS.

La version de l'ELA du 28 août 1996 indiquait également que « le bus d'alimentation c.c. n'est pas utilisé pour cette modification et, en tant que tel, n'est pas touché ».

Cet énoncé avait changé par la suite—dans les versions ultérieures d'ELA—car le bus 2 c.c. et le bus de mise à la masse c.c. ont été utilisés. Fait intéressant également, la lettre d'intention avait été présentée le 19 août 1996, avant que ne soit publiée une seule ELA. La section portant sur l'analyse renferme l'énoncé suivant :

Aux fins de cette analyse, le RDB est considéré comme un équipement « non essentiel » et dont le temps de fonctionnement atteint 100 % au cours du chargement, du départ, du roulage, du décollage, de la montée, de la vitesse de croisière, de la descente, de l'atterrissage et du service au sol.

En général, cet énoncé qui désigne le système comme étant « non essentiel » réduit considérablement le temps et les efforts nécessaires à l'exécution des exigences de certification relatives à l'ajout d'équipement à un avion.

La version suivante de l'ELA avait été datée par HI « JAN 97 PRE-RELEASE ». Ce document n'était pas signé non plus. La section 3 de cette ELA, Configuration, précise que six blocs d'alimentation de 48 V c.c. sont alimentés par le circuit de distribution c.a. des bus cabine et, là encore, le délestage de ces bus cabine au cours d'opérations anormales et d'urgence est mentionné. Cette ELA n'indique pas les besoins en alimentation c.c. d'une boîte-relais et d'un boîtier de commande de zone. La rubrique 5.2 de cette ELA, AC Power Bus (bus d'alimentation c.a.), précise que quatre des six blocs d'alimentation sont alimentés par le bus 2 c.a. principal et que deux blocs d'alimentation sont alimentés par le bus 2 c.a. service, à l'avant. Dans cette rubrique, il n'est pas fait mention des bus cabine dont il est question à la section 3 de cette même ELA. Cette version ne mentionne pas non plus l'emplacement des disjoncteurs.

La troisième version de l'ELA, la 20032, aucune révision, avait été datée et signée le 1er janvier 1997 et elle semble être la première version publiée. Toutefois, comme nous l'avons mentionné, cette version n'incorporant aucune révision comportait des erreurs et n'avait pas été publiée. Sur cette version, HI avait estampillé la mention History Print—For Reference Only (imprimé des antécédents—pour consultation seulement). La section Configuration de cette version avait été élargie et elle renfermait l'emplacement spécifique des disjoncteurs de 15 A qui protégeaient les entrées des blocs d'alimentation dans le poste de l'observateur du poste de pilotage et le tableau de distribution centre gauche. Il n'avait été question des bus cabine ni dans la section Configuration, ni dans la section AC Power Bus (bus d'alimentation c.a.) de cette version.

La quatrième version de l'ELA, la 20032, rév. A, était datée du 20 janvier 1997 et avait été signée par HI comme étant autorisée le 21 janvier 1997. Ce document avait été cité comme renvoi dans la MDL 12003-501, rév. D de HI qu'avait autorisée SBA le 24 janvier 1997 dans la deuxième modification du STC. Là encore, dans cette version de l'ELA, il n'y avait aucun passage sur les bus cabine ou le délestage de ces bus au cours d'opérations anormales ou d'urgence.

Au moment de la cinquième modification du STC, soit le 7 août 1997, on avait ajouté au STC une deuxième configuration, pour 243 sièges, soit la MDL 12003-503, rév. A. Cette configuration 503 faisait référence à l'ELA 20032, rév. B, qui mentionne qu'il y avait clairement deux ELA autorisées : l'ELA 20032, rév. A, pour la MDL -501, et l'ELA 20032, rév. B, pour la MDL -503.

Comme nous l'avons mentionné, l'ELA, rév. B était erronée. L'erreur n'avait été signalée ni par HI ni par SBA. Selon HI, l'ELA, rév. B était en cours d'élaboration à ce moment-là. Or, l'ELA, rév. B avait été autorisée le 22 octobre 1997, soit le jour où la MDL 12003-503 était passée de la rév. A à la rév. B, et la MDL faisait référence à l'ELA, rév. B. Cette ELA, la rév. B, différait de l'ELA précédente au sens où, pour la première fois, les analyses des charges réelles en courant alternatif et en courant continu du MD-11 de la Swissair ainsi que les schémas de câblage spécifiques de Douglas pour le MD-11 étaient mentionnés.

Chaque ELA de HI renfermait l'énoncé suivant : « Les charges électriques totales présentées dans la présente ELA doivent être ajoutées par le client à l'analyse originale des charges électriques de l'avion telles qu'elles ont été fournies au client par la Douglas Aircraft Company ». À la suite de l'accident de HB-IWF, SR Technics a remarqué que l'ELA de HI ne lui avait pas été fournie et elle a demandé ce document à HI. L'ELA aurait dû faire partie des documents dont avait besoin SR Technics pour la remise en service de l'avion.

Selon le formulaire FAA 337 émis par HI après l'installation du RDB dans l'avion HB-IWF, la MDL du STC autorisée était la MDL 12003-501, rév. A pour 257 passagers. Au moment de l'installation du RDB dans HB-IWF (août et septembre 1997), les sièges de première classe munis d'un RDB n'avaient pas été installés; ils ne l'avaient été qu'en février 1998. Aucune modification n'avait été apportée au STC ni enregistrée sur ce dernier pour indiquer que le nombre de sièges munis d'un RDB avait été réduit de 257 à 61; l'ELA applicable, soit la 20032 rév. A, n'avait pas été modifiée pour rendre compte du changement de nombre de sièges munis d'un RDB.

Points touchant l'interrupteur marche-arrêt

La spécification particulière pour le RDB, élaborée pour la Swissair par SR Technics au milieu de 1996, indiquait que le RDB serait pourvu d'un interrupteur général marche-arrêt avec verrou dans le poste de contrôle de la cabine (poste du maître de cabine). Cet interrupteur n'avait jamais été installé sur le RDB. IFT voulait que le système soit contrôlé par logiciel à l'aide du passage d'une carte magnétique dans les terminaux principaux de la cabine. L'entente commerciale entre IFT et la Swissair faisait en sorte qu'IFT se verrait infliger des pénalités financières chaque fois que le système ne pourrait pas être utilisé par les passagers.

Les documents de septembre 1996 révèlent que SBA se préoccupait du fait qu'il n'y avait pas d'interrupteur et qu'il pourrait s'ensuivre des problèmes de certification. Néanmoins, aucun suivi relatif à cette préoccupation n'avait été documenté par SBA.

Les Opérations de Swissair avaient insisté pour qu'on trouve un moyen de permettre à l'équipage de conduite de couper le système depuis le poste de pilotage, d'où le recours au disjoncteur de 28 V c.c., 1 A, en position F1 du tableau de distribution avionique inférieur dans le poste de pilotage, disjoncteur qui contrôlait un relais installé dans un tableau au-dessus de l'office 8. En déclenchant ce disjoncteur, on pouvait couper la sortie des quatre blocs d'alimentation. Puisqu'il n'y avait pas d'interrupteur, la seule façon de couper le RDB consistait à déclencher le disjoncteur de 1 A ou à déclencher le disjoncteur de chaque bloc d'alimentation. De plus, chaque fois qu'il fallait réamorcer le RDB à la suite d'un blocage, un membre de l'équipage de cabine devait se rendre au poste de pilotage et demander qu'un membre de l'équipage de conduite réenclenche le disjoncteur F1 du RDB afin de réamorcer tout le RDB.

Dès octobre 1997, les Opérations de Swissair étaient insatisfaites de l'utilisation du disjoncteur F1 comme interrupteur du RDB. Elles avaient demandé à IFT d'apporter une modification à la conception pour que soit installé un interrupteur général marche-arrêt au poste du maître de cabine.

Dès le début de 1998, on a convenu qu'un interrupteur général marche-arrêt serait conçu par SR Technics et certifié par HI. Ce travail n'était pas achevé avant la désactivation et l'enlèvement du système à la suite de l'accident du vol 111 de la Swissair.

Identification des disjoncteurs

Les divers disjoncteurs étaient identifiés d'après leur fonction. Cinq disjoncteurs pour le RDB avaient été installés dans le poste de pilotage, dont quatre disjoncteurs de 115 V c.a., 15 A, qui contrôlaient les quatre blocs d'alimentation installés dans les baies 1 et 2 et étaient groupés sous l'étiquette IFE/VES. Chaque disjoncteur était identifié séparément par rapport au bloc d'alimentation qu'il contrôlait. Le cinquième disjoncteur avait été installé sous l'étiquette existante « DC Bus 2 » de l'avion et étiqueté « IFE/VES 28 V ».

Les plaques d'identification des disjoncteurs du RDB n'étaient pas conformes à la norme originale de Douglas sur les disjoncteurs. La norme de Douglas identifiait les bus électriques d'où provenait le courant. Les plaques d'identification du RDB n'indiquaient pas quel bus électrique fournissait le courant à chacun des blocs d'alimentation.

Masse et centrage

Après chaque installation du RDB, HI communiquait les travaux exécutés à SR Technics par l'émission d'un formulaire FAA 337 et d'un rapport de masse et centrage (document 20035). Dans HB-IWF, le RDB avait été installé, et la masse et le centrage avaient été enregistrés (document 20035, rév. A) conformément à la MDL 12003-501.

Selon le document 20035, rév. A, le poids total du RDB s'élevait à 1 723,7 lb. Cependant, HI avait estampillé sur ce document la mention « History Print for Reference Only » (imprimé des antécédents pour consultation seulement); par conséquent, l'exactitude du poids indiqué est douteuse. Après l'installation des sièges de première classe munis d'un RDB dans le HB-IWF en février 1998, le nouveau rapport de masse et centrage, soit le document 20035, rév. C, indiquait que le RDB pesait 1 292 lb. Néanmoins, selon le dernier document, soit le 20035, rév. E, le RDB, pour la première classe et la classe affaires, pesait 1 862,69 lb.

SR Technics avait questionné HI au sujet du poids réel des divers éléments du RDB, car elle avait trouvé des écarts atteignant parfois 100 %. HI et IFT commettaient des erreurs dans les masses globales utilisées pour les calculs. Les documents étaient très ambigus et fournissaient des masses de base de l'avion qui pouvaient entraîner des erreurs de centrage.

Dans la cinquième modification du STC, qui autorisait la configuration MDL 12003-503 pour 243 passagers, le rapport de masse et centrage avait été remplacé par le document 20233, aucune révision.

Les diverses versions du document 20035 de masse et centrage portaient sur les configurations pour 257 et 243 passagers, mais aussi sur la configuration pour 239 passagers. Selon les remarques indiquées sur la page-titre des MDL autorisées, on exigeait, dans les MDL-501 et -503, que l'intérieur de l'avion soit configuré conformément aux configurations LOPA de Swissair pour 257 et 243 passagers autorisées par la FAA. Ces MDL ne mentionnaient pas la configuration pour 239 passagers. Les documents de certification, eux, ne mentionnaient pas la configuration pour 241 sièges, qui comprenait 61 sièges munis d'un RDB comme dans l'avion en question.

Essais de brouillage électromagnétique et de radiofréquences

Selon le plan/rapport d'essai de brouillage électromagnétique et de radiofréquences au sol et en vol, document 20034, aucune révision, pour les MD-11 de Swissair, on avait prévu à l'origine réaliser les essais requis de brouillage électromagnétique au sol et en vol le 18 novembre 1996. Néanmoins, en raison de retards de livraison d'équipement, l'essai au sol avait été réalisé le 23 janvier 1997, et celui en vol, le 24 janvier 1997. Ces essais avaient été réalisés pour l'avion HB-IWG (numéro de série 48452). Pour que ces essais soient réalisés, il fallait installer 18 écrans dans la classe économique, utilisés dans les tables-plateaux, puis les enlever, du fait que leur navigabilité aérienne n'était pas certifiée à ce moment-là. En outre, les sièges de la première classe n'étaient pas installés, car ils n'étaient pas disponibles alors. Un seul spécialiste du DAS était à bord comme témoin des essais; la Swissair avait fourni l'équipage de conduite et le personnel chargé de faire fonctionner le RDB. Selon les dossiers, les essais de brouillage électromagnétique avaient été réalisés, et aucun problème en ce sens ne s'était posé au cours des essais.

Dès que les sièges de première classe avaient été disponibles, soit en octobre 1997, SBA avait autorisé une autre MDL, datée du 22 octobre 1997, d'où la nécessité d'un deuxième essai de brouillage électromagnétique/radiofréquences au sol et en vol. Or, aucun document n'a été retrouvé indiquant que cet essai avait été réalisé.

Instructions d'entretien pour assurer le maintien de la navigabilité aérienne

Les instructions d'entretien pour assurer le maintien de la navigabilité aérienne du RDB avaient été autorisées par SBA et émises par HI le 20 mars 1997, soit deux mois après la première autorisation d'installation opérationnelle du RDB par STC. Selon le processus de certification de la FAA (règlement 8110.4A de la FAA et DAS Procedures Manual), il faut que toutes les données de conception relatives au STC soient présentées à l'ACO dans les 30 jours suivant l'émission du STC. Le manuel d'entretien du RDB pour la Swissair avait été achevé le 2 septembre 1997 selon le format exigé par SR Technics.

IFT dispensait alors au personnel de SR Technics une formation sur le dépannage de base du système et les procédures de mise à jour des logiciels du système. Cette formation avait été dispensée avant que le premier système ne soit mis en service. Le personnel d'IFT offrait un soutien technique additionnel sur place.

En ce qui touche les véritables instructions d'entretien du RDB, la MDL 12003-501, rév. D est incohérente. Dans la remarque 2, les instructions d'entretien portent la mention « TBD » (à déterminer), alors que dans le document CSD 20091, elles portent la mention « Rev N/C » (aucune révision).

Dans le cadre de ses responsabilités, le groupe d'évaluation des aéronefs relativement aux normes de vol de la FAA peut examiner le manuel d'entretien. Dans chaque MDL de STC autorisée à la suite de l'émission du STC de janvier 1997, il était indiqué que les instructions d'entretien « doivent » être examinées par l'AEG de la FAA. SBA n'avait pas fourni les instructions d'entretien à l'AEG pour permettre à ce dernier de les examiner.

Remise en service de l'avion

En vertu de son titre FAR 145, HI ne pouvait pas exécuter des travaux d'entretien sur les territoires des JAA; par conséquent, elle ne pouvait pas remettre l'avion en service après ses travaux d'installation d'un RDB. L'OFAC avait offert une solution de rechange viable, qui avait permis à HI d'exécuter les travaux d'installation dans le cadre du système d'assurance qualité de SR Technics conformément au feuillet 3 des JAA, comme il est précisé dans la présentation de l'organisme de maintenance de SR Technics (3.12) et son manuel organisationnel (P50.007). HI fournissait à SR Technics les documents nécessaires sur ses techniciens et ses inspecteurs, dont leurs dossiers de formation et leurs antécédents techniques, afin de permettre à son personnel d'être autorisé à exécuter des travaux dans le cadre du système d'assurance qualité de SR Technics.

HI avait produit l'instruction technique CSD 20016 pour l'installation des RDB d'IFT. L'instruction technique fournissait des consignes sur la détermination des composants intérieurs, du système électrique et de la structure de l'avion et sur leur modification. L'instruction technique renfermait des renvois aux plans et aux documents connexes touchés par l'installation, dont l'ELA.

L'instruction technique contrôlait toutes les activités d'installation et d'inspection. Ces activités comprenaient les tâches suivantes :

  • tous les essais fonctionnels et opérationnels, conformément au document CSD 20033, System Acceptance Test Procedure/Report (procédure d'essai et rapport de réception du système);
  • nettoyage;
  • enregistrement de la masse et du centrage;
  • mise à jour de la liste d'équipement de l'avion;
  • vérification que tous les documents pertinents avaient été dûment remplis avant la transmission du formulaire FAA 337 à SR Technics.

Comme nous l'avons mentionné, le formulaire FAA 337 était utilisé par HI pour assurer à SR Technics que tous les travaux exécutés par HI étaient conformes aux règlements de la FAA et au STC du RDB autorisé.

Pour remettre l'avion en service, SR Technics exigeait que le personnel autorisé de HI émette un formulaire FAA 337. En raison des retards dans l'obtention de certains composants et de sièges dans les deux premiers MD-11 (HB-IWC et HB-IWD) à remettre en service en vertu de l'entente, seuls les éléments de branchement du système étaient installés. Le RDB n'était pas branché sur l'alimentation électrique de l'avion. Pour chaque avion, l'OFAC avait délivré une autorisation temporaire lui permettant d'être utilisé dans des opérations commerciales. L'OFAC avait finalement délivré sept autorisations de ce type, jusqu'à ce que les sièges de première classe soient disponibles, en octobre 1997.

Dans le cadre de l'entente conclue entre la Swissair et SR Technics (Offre de septembre 1996), le service d'assurance qualité de SR Technics avait inspecté les travaux d'installation exécutés par HI. Pour les trois premiers avions, il avait mené des inspections plus détaillées de l'assurance qualité afin de savoir si les travaux exécutés par HI étaient dignes d'une plus grande confiance. Lorsque SR Technics avait eu davantage confiance en la qualité des travaux exécutés par HI, elle avait appliqué les procédures normales d'assurance de la qualité pour une visite D.


[1]    La première installation complète avait été retardée, et le vol d'essai de certification avait été effectué le 24 janvier 1997.

[2]    Feuillet 3 des JAA intitulé JAR-145 Extension of the Quality System to a Non JAR-145 Organisation (Subcontracting) et daté du 1er janvier 1996.

[3]    Le formulaire FAA 337 peut être utilisé par une autorité étrangère de l'aviation civile comme document de consignation des travaux exécutés (AC  43.9-1E, 21 mai 1987).