Rapport d'enquête aéronautique A98H0003

RDB – Examen du RDB

  1. Examen du RDB
  2. Observations sur l'installation du RDB
    1. Pratiques d'installation de la firme Hollingsead International (HI)
  3. Intégration opérationnelle
    1. Bulletins AOM de la Swissair
      1. Bulletin AOM 74/97
      2. Bulletin AOM 76/97
      3. Bulletin AOM 79/97
      4. Bulletin AOM 83/98
      5. Bulletin AOM 86/98
    2. Info Flash no 6
  4. Équipage de cabine
    1. Guide de référence rapide du système RDB
    2. Publications Inflight et Directive
      1. Inflight 10/96
      2. Inflight 12/96
      3. Inflight 1/97
      4. Inflight 2/97
      5. Inflight 4/97
      6. Inflight 8/97
      7. Inflight 9/97
      8. Directive 11/97
      9. Directive 12/97
      10. Directive 1/98
      11. Directive 4/98
      12. Directive 5/98
  5. Personnel de maintenance
    1. Formation
    2. Manuel d'entretien du RDB

Examen du RDB

Le BST a examiné l'installation du câblage du RDB de 15 MD-11 de la flotte de la Swissair afin de mieux connaître ce type d'installation et son mode de fonctionnement.

Observations sur l'installation du RDB

Même si les observations suivantes portent spécifiquement sur l'installation du RDB, des anomalies ont également été observées sur le câblage général de l'avion, notamment des points de contact entre les faisceaux de fils, des méthodes de bobinage et de rangement qui n'étaient pas conformes au manuel des schémas de câblage (WDM) du MD-11, ainsi que d'autres anomalies au niveau des techniques de serrage et de fixation, ainsi que des pratiques d'enroulement de protection.

Les observations suivantes portent surtout sur le câble d'alimentation électrique principal du RDB, les câbles du bloc d'alimentation (PSU), et le fil de calibre 16 AWG acheminé jusqu'au tableau de coupure de l'alimentation de l'office 8.

  • Le mode d'installation du câble d'alimentation électrique principal entre le bornier S3-600 et le tableau de distribution avionique inférieur différait d'une installation à l'autre. Les différences portaient notamment sur l'acheminement du câble, la méthode et la fréquence de serrage du câble, et le choix du guide-fils utilisé pour l'acheminement du câble entre le compartiment avionique et le poste de pilotage.
  • Les quatre câbles du bloc d'alimentation et le fil de calibre 16 AWG étaient acheminés et fixés ensemble à l'aide de ligatures de câble, et ils formaient ainsi un faisceau de fils unique qui allait du tableau de distribution avionique inférieur jusqu'au bâti élec 1. Le mode d'installation de ce faisceau de fils entre l'extrémité arrière du tableau de distribution avionique inférieur et l'extrémité avant du guide-fils situé au-dessus de l'office 2 différait d'une installation à l'autre. Les différences portaient notamment sur l'acheminement du câble, la méthode et la fréquence de serrage du câble, et le positionnement du faisceau de fils au-dessus ou au-dessous du câblage existant avant qu'il ne pénètre dans le guide-fils.
  • Ni les instructions techniques ni les plans d'installation de la firme Hollingsead International (HI) ne stipulaient quel guide-fils on devait utiliser au-dessus de l'office 2. Par conséquent, le faisceau de fils était acheminé soit par le guide-fils du centre, soit par le guide-fils extérieur.
  • Le mode d'installation du faisceau de fils entre l'arrière du guide-fils situé au-dessus de l'office 2 jusqu'aux environs de la référence 450 différait d'une installation à l'autre, surtout dans la zone du déflecteur de rampe de la porte à battants D1. On a trouvé des faisceaux de fils acheminés tant au-dessus qu'au-dessous du support central du déflecteur de rampe.
  • Divers fils du RDB étaient en contact avec d'autres fils de l'avion. Le chapitre 20 du manuel des schémas de câblage du MD-11, intitulé « Pratiques d'installation », stipulait que les faisceaux de fils ne devaient pas entrer en contact avec les faisceaux de fils voisins ni avec la structure, et qu'il fallait fixer les faisceaux de fils à l'aide de colliers pour prévenir tout mouvement et toute usure par frottement de ces faisceaux.

Pratiques d'installation de la firme Hollingsead International (HI)

La firme Hollingsead International a déclaré que même si elle ne travaillait pas aux États-Unis (É.-U.), elle se conformait néanmoins aux exigences de la FAR 145 relative aux ateliers de réparation et qu'elle effectuait les installations et les inspections de la même manière qu'elle le ferait si elle devait installer des systèmes RDB aux États-Unis.

Un certain nombre d'observations ayant trait à l'installation du câblage des systèmes RDB semble être en contradiction avec les lignes directrices ou « pratiques recommandées » qui sont présentées dans les documents de référence comme les advisory circulars (AC) de la FAA et les manuels agréés de l'avionneur, dont les exemples suivants :

  • Le câble d'arrivée d'alimentation de calibre 8 AWG et le câble de sortie d'alimentation de calibre 12 AWG avaient été acheminés dans un même faisceau dans la zone du tableau de distribution avionique inférieur.
  • Le câble d'alimentation électrique principal, les quatre câbles du bloc d'alimentation et le fil de calibre 16 AWG avaient été ligaturés ensemble, et ensuite ligaturés à la barre bus de courant continu (c.c.) dans le tableau de distribution avionique inférieur.
  • Le mode d'installation de l'isolant hélicoïdal ou de la gaine de protection sur le câble d'alimentation électrique principal et sur les quatre câbles du bloc d'alimentation dans le tableau de distribution avionique inférieur différait d'une installation à l'autre, y compris en ce qui a trait au type de matériau de la gaine, à sa longueur et à son emplacement, ainsi qu'aux dispositifs de fixation utilisés.
  • Les quatre câbles du bloc d'alimentation avaient été coupés à la longueur voulue pour chaque installation. Bien que ces câbles aient été fournis fiche encastrée et cosses de borne déjà montées, Hollingsead International avait l'habitude de couper les fils à la cosse de borne du câble pour tenir compte des différences de montage. Une fois le câble coupé à la longueur voulue, de nouvelles bornes étaient montées par sertissage. Cette procédure de coupage sur mesure n'était indiquée ni dans les plans d'installation ni dans les instructions techniques.
  • Les ensembles de câbles et les fils individuels étaient ligaturés de façon irrégulière aux faisceaux de fils existants.
  • Certains ensembles de câbles étaient fixés à des faisceaux de fils existants d'une façon qui permettait le contact avec les colliers de fixation du faisceau de fils.
  • Dans l'un des avions, les fils blanc et orange du câble d'alimentation électrique principal étaient montés sur des bornes opposées du disjoncteur sur le tableau de distribution avionique.
  • Le fil du système de sonorisation (PA) avait été acheminé dans l'un des deux guide-fils de réserve installés entre le compartiment avionique et le plafond de l'office 2, malgré le fait qu'un bulletin de service (SB) stipulait quel guide-fils devait être utilisé.
  • Dans certaines installations, les fils de raccordement du tableau de distribution avionique inférieur étaient installés de manière que leurs bornes ne soient pas dos-à-dos.
Acheminement des fils entre le tableau de distribution avionique inférieur et le guide-fils utilisé au-dessus de l'office 2

Les quatre câbles du bloc d'alimentation et le fil de calibre 16 AWG étaient acheminés vers l'arrière le long du tableau de distribution avionique inférieur et étaient attachés au câble d'alimentation électrique principal à l'aide de ligatures de câble en nylon autoblocantes. Ce gros faisceau de fils était ensuite ligaturé à la barre bus c.c. dans le tableau de distribution avionique inférieur et, dans certaines installations, il était retenu en place au moyen d'un collier de serrage près de l'arrière du tableau. Le faisceau de fils était ensuite dirigé vers le haut jusqu'à ce qu'il se sépare en deux faisceaux plus petits. Le câble d'alimentation électrique principal décrivait une boucle vers le bas en direction d'un guide-fils situé le long du côté droit du fuselage, tandis que les quatre câbles du bloc d'alimentation ainsi que le fil de calibre 16 AWG se prolongeaient vers le haut en un seul faisceau près du tableau de coupure d'alimentation avionique.

Tableau : Installation du faisceau de fils entre le tableau de distribution avionique inférieur et le rebord avant du guide-fils
HB- No de série de l'avion Date d'install.
du RDB
Guide-
fils
Achem.
du
faisceau
[1]
Position du support
[2]
Gaine de protect.
[3]
Sup. Centre Inférieur
IWC 48445 19 novembre 1996 Extérieur Avant O N Inc.  
IWD 48446 19 décembre 1996 Extérieur Avant Inc. N N Entre les supports supérieur et central.
IWG 48452 24 janvier 1997 Extérieur Avant Inc. O Inc.  
IWO 48540 3 avril 1997 Extérieur Arrière O O O Entre les supports supérieur et central.
IWN 48539 14 avril 1997 Extérieur Arrière O O O  
IWE 48447 30 avril 1997 Centre Arrière Inc. Inc. Inc.  
IWP 48634 5 août 1997 Centre Arrière Inc. O O  
IWA 48443 20 août 1997 Centre Avant Inc. O Inc.  
IWF 48448 9 septembre 1997 s.o. s.o. s.o. s.o. s.o.  
IWI 48454 22 octobre 1997 Centre Avant Inc. Inc. Inc. Entre le support supérieur et l'entrée du guide-fils.
IWH 48453 11 novembre 1997 Centre Avant Inc. O Inc. Entre les supports supérieur et central.
IWB 48444 26 novembre 1997 Centre Avant O O Inc.  
IWM 48457 21 décembre 1997 Centre Avant O O Inc. Entre les supports supérieur et central.
IWQ 48541 12 janvier 1998 Centre Avant Inc. O Inc.  
IWK 48455 22 janvier 1998 Centre Avant Inc. O Inc. Entre les supports supérieur et central.
IWL 48456 26 février 1998 Extérieur Avant O O Inc. Entre le support supérieur et l'entrée du guide-fils.

Dans une installation, il a été impossible de déterminer si le faisceau de fils était attaché au support de câble supérieur. Si le faisceau n'était pas attaché au support, à l'endroit où il passait, il risquait d'entrer en contact avec le support.

Acheminement des fils entre l'arrière du guide-fils et les environs de la référence 515

L'installation du faisceau de fils entre l'endroit où il sortait du guide-fils jusqu'aux environs de la référence 515 différait également d'un avion à un autre. Le faisceau de fils était fixé à l'aide d'un collier de serrage aux faisceaux de fils existants de l'avion à l'endroit où le faisceau quittait le guide-fils. Il était ensuite acheminé et fixé à l'aide d'un collier au-dessus ou au-dessous du support du centre du déflecteur de rampe de la porte à battants D1, et au-dessus ou au-dessous des ferrures de support de fils traversant le plafond suspendu avant. À certains des points de serrage, des séparateurs avaient été installés pour séparer les faisceaux de fils. Certains des faisceaux de fils étaient également munis d'une gaine de protection à l'endroit où ils passaient sous le support du centre du déflecteur de rampe de la porte à battants D1.

Intégration opérationnelle

On a présenté le système RDB aux équipages de cabine et de conduite (au moyen de documents d'information, comme les guides de référence et les bulletins de manuel d'exploitation [AOM]) comme un système qui ne demandait que très peu d'interventions de leur part. Même si les équipages de conduite du MD-11 n'avaient pas reçu de formation officielle sur le système RDB, on leur avait néanmoins fourni quelques renseignements de base à propos du système à l'aide des bulletins AOM de la Swissair.

Bulletins AOM de la Swissair

Le service technique d'exploitation de la Swissair rédigeait et publiait périodiquement des bulletins AOM qui servaient à fournir des renseignements spécifiques concernant des questions techniques et opérationnelles étroitement liées aux divers volumes de l'AOM. Les bulletins AOM suivants font référence au système RDB.

Bulletin AOM 74/97

Le bulletin AOM 74/97, Nouveau système de divertissement de bord, publié le 21 février 1997, a été le premier bulletin à mentionner le système RDB. Ce bulletin n'avait pas pour objet de décrire le système en détail (parce qu'il ne devait pas avoir de conséquences sur le travail dans le poste de pilotage), mais plutôt de fournir des renseignements de base généraux. Le bulletin mentionnait une augmentation de la masse estimée à plus de 1 000 kg pour l'ensemble du système et précisait que la seule préoccupation technique dont devait être informé l'équipage de conduite était qu'en cas d'instabilité du système, l'équipage devait déclencher le disjoncteur F-1 de 28 V c.c. sur le tableau avionique afin de couper le système.

Bulletin AOM 76/97

Le bulletin AOM 76/97, Système de divertissement de bord, publié le 21 mars 1997, mentionnait qu'il y avait eu des rapports relatifs à une augmentation de la température cabine en classe économique sur certains vols de l'avion HB-IWG[4]. Cette augmentation de température avait été associée au système RDB, qui dégageait plus de chaleur que prévu, surtout lorsque tous les sièges passagers étaient occupés. Le bulletin mentionnait qu'on menait une enquête sur ce problème, mais qu'en attendant qu'une solution permanente soit trouvée, on pouvait utiliser la solution provisoire suivante : en cas d'élévation de la température cabine, l'équipage de conduite devait régler le sélecteur ECON sur la position OFF, ce qui devait refroidir l'air de la cabine. Le bulletin avertissait également l'équipage de conduite que si cette mesure ne parvenait pas à faire redescendre la température cabine dans un délai de quatre heures, il devait couper le système RDB.

Bulletin AOM 79/97

Le bulletin AOM 79/97, Système de divertissement de bord (RDB), publié le 26 juin 1997, fournissait des renseignements supplémentaires sur le problème non résolu de l'augmentation de la température cabine pendant l'utilisation du système RDB. Le bulletin indiquait deux écarts par rapport aux procédures précédemment publiées (bulletin AOM 76/97) :

  1. Plusieurs rapports signalaient que l'équipage de conduite n'avait pas activé le système RDB pendant un vol PBR afin d'éviter de devoir régler le sélecteur ECON sur la position OFF.
  2. Des rapports signalaient que l'équipage de conduite avait, à titre préventif, réglé le sélecteur ECON sur la position OFF dès le début du vol.

Le bulletin stipulait les consignes suivantes relativement au système RDB :

  1. Lorsque le système RDB est techniquement disponible, il doit être en service pour toute la durée du vol.
  2. Si la température élevée dans la cabine ne diminue pas dans l'heure qui suit le décollage, on doit régler le sélecteur ECON sur la position OFF.
  3. Si le sélecteur ECON a été réglé sur la position OFF et que la température n'a pas diminué dans un délai de quatre heures, on doit couper le système RDB et inscrire cette anomalie dans le carnet de bord de l'avion.

Bulletin AOM 83/98

Le bulletin AOM 83/98, Vérifications au poste de stationnement, publié le 23 mars 1998, stipulait que l'instruction de déclencher le disjoncteur RDB sur le tableau avionique avait été intégrée à la liste de vérifications au poste de stationnement avant le vol[5]. Le bulletin mentionnait également que l'interrupteur marche-arrêt (ON/OFF), qui devait être monté sur le tableau du maître de cabine, ne serait pas en service avant le quatrième trimestre de 1998. Une fois cet interrupteur en place, il ne serait plus nécessaire de déclencher le disjoncteur.

Le bulletin fournissait également les procédures supplémentaires suivantes :

  1. Une fois le vol terminé, déclencher le disjoncteur et le laisser déclenché. Cette mesure donne au système le temps nécessaire pour se refroidir.
  2. L'équipage de conduite suivant doit enclencher le disjoncteur dans le cadre des mesures de préparation du poste de pilotage.

Le bulletin faisait remarquer que si l'équipage constatait que le disjoncteur était enclenché au moment des mesures de préparation du poste de pilotage, il devait supposer que l'équipe technique au sol l'avait enclenché et que, par conséquent, il n'avait pas à manipuler ce disjoncteur.

Bulletin AOM 86/98

Le bulletin AOM 86/98, Utilisation du RDB pendant les escales, publié le 10 juillet 1998, traitait de la procédure « bien établie » qui consistait à déclencher le disjoncteur RDB après le vol afin de réinitialiser tous les écrans qui avaient éprouvé des problèmes pendant le vol. En déclenchant le disjoncteur, on réinitialisait l'ensemble du système RDB; par conséquent, tous les films en cours de projection étaient également réinitialisés. On a jugé qu'une telle procédure n'était pas souhaitable au cours d'une escale, car elle incommodait les passagers qui utilisaient le système RDB à ce moment-là. Comme le maître de cabine est la seule personne à bord qui connaisse le nombre de passagers qui utilisent le système RDB, on a décidé que lorsque le maître de cabine considère que la réinitialisation du système après l'atterrissage risque d'incommoder un trop grand nombre de passagers, il doit le signaler à l'équipage de conduite avant l'arrêt complet de l'avion après le roulage à l'atterrissage afin que ce dernier s'abstienne de déclencher le disjoncteur du RDB.

Info Flash no 6

Le 29 octobre 1998, le service technique d'exploitation de la Swissair a publié l'Info Flash no 6, RDB (Réseau de divertissement de bord interactif) à l'intention de tous les pilotes de la Swissair, afin de leur annoncer la décision de désactiver le système RDB dans tous les avions MD-11 et B-747.

Équipage de cabine

Les équipages de cabine n'étaient tenus de suivre aucun programme de formation officiel sur le système RDB.

On avait fourni au maître de cabine un Guide de référence rapide du système RDB, qui devait être utilisé de concert avec le Guide de dépannage général. Une description du système RDB avait été fournie au personnel de cabine au moyen des bulletins d'information mensuels Inflight et Directive. Le bulletin Directive, qui a remplacé le bulletin Inflight, était la publication qui servait à communiquer les nouvelles instructions et procédures aux équipages de cabine avant qu'elles ne soient intégrées aux documents pertinents (listes de vérifications, par exemple). Chaque agent de bord était tenu de lire et de comprendre ces directives. En outre, le Centre de produits de la Swissair était un endroit où les membres d'équipage pouvaient se familiariser avec les nouveaux outils ou services, comme le système RDB. IFT avait fourni un démonstrateur du RDB qui permettait de se familiariser avec toutes les caractéristiques offertes par le système RDB.

Même s'il n'y avait aucune liste de vérifications des procédures cabine propre au système RDB, l'équipage de cabine avait l'habitude de couper le système 10 à 20 minutes avant l'atterrissage. On activait et désactivait le système à l'aide d'une carte magnétique que l'on glissait dans un écran d'affichage vidéo de gestion (MVD). Toutefois, même lorsque le système était ainsi désactivé, le bloc d'alimentation demeurait sous tension aussi longtemps que du courant électrique était disponible dans l'avion. En effet, on ne peut couper l'alimentation électrique de 48 V c.c. de tous les blocs d'alimentation qu'en déclenchant le disjoncteur de 1 A « IFT/VES 28V ». L'arrêt complet de tous les blocs d'alimentation du système RDB nécessite que l'on déclenche chaque disjoncteur de 15 A.

Guide de référence rapide du système RDB

Ce guide vise à compléter les fiches de vérifications avant-vol, en vol et après-vol. Il fournit les renseignements de base sur la façon de préparer le système en vue de son utilisation, de désactiver les jeux de hasard à la fin du vol et de couper le système. Ce guide exigeait que le maître de cabine consigne toutes les défaillances sur la fiche de signalement du RDB et, en cas de problèmes graves avec le système, qu'il entre en contact avec le centre de contrôle de la maintenance. Si le système présentait un problème et qu'il ne se réamorçait pas automatiquement après 15 minutes, l'équipage de cabine devait prendre les mesures suivantes :

  1. désactiver le système;
  2. déclencher le disjoncteur et attendre 30 secondes;
  3. enclencher le disjoncteur;
  4. attendre 10 minutes avant de réactiver le système.

Même si le guide ne le précisait pas, le disjoncteur que l'on devait déclencher était le disjoncteur de 28 V, 1 A IFT/VES, qui est situé sur le tableau de distribution avionique inférieur.

Publications Inflight et Directive

Le système RDB a été présenté pour la première fois dans le numéro d'octobre 1996 de la publication Inflight de Swissair où il était décrit comme le système de divertissement en vol interactif le plus perfectionné du monde. Les publications Inflight et Directive qui comprenaient des renseignements concernant le système RDB sont résumées ci-après.

Inflight 10/96

L'article portant sur le RDB donne un aperçu de ce que le système pourrait offrir et fournit une liste initiale des appareils dans lesquels on pourrait l'installer. L'article précise trois étapes susceptibles de guider les équipages de cabine au cours de la phase d'introduction :

  1. Si les équipages de cabine avaient encore des questions qui n'étaient pas traitées dans l'article de présentation générale du RDB, ils étaient invités à les soumettre par écrit. Si la ou les questions n'avaient pas encore été traitées, elles seraient intégrées au programme de formation général, et la réponse serait inscrite dans un « Tableau des questions et réponses ».
  2. Un vidéo de soutien à la formation avait été offert à tous les membres d'équipage de cabine.
  3. Au moment de l'inauguration de l'exposition IFE Product Palace Exhibition, le 6 novembre 1996, des sièges de démonstration seraient installés avec un système RDB en état de marche, ce qui offrirait l'occasion de parcourir l'ensemble des modes de divertissement offerts par le système.

Inflight 12/96

L'article portant sur le RDB indiquait que le premier avion MD-11 (HB-IWD) serait exploité avec le nouveau système de divertissement avant le 25 décembre 1996 et il fournissait le calendrier d'installation proposé pour les autres MD-11 de la flotte. L'article mentionnait également que de l'information et de la documentation seraient disponibles dès le 9 décembre 1996.

Inflight 1/97

L'article portant sur le RDB indiquait qu'en raison de problèmes techniques supplémentaires au niveau du matériel et du logiciel, l'introduction du système allait être reportée au 24 janvier 1997 et que HB-IWG allait être le premier avion exploité avec le nouveau système. Un vidéo de présentation générale d'une durée de neuf minutes devrait être disponible dès le 27 décembre 1996. Un manuel d'instruction serait également mis à la disponibilité des maîtres de cabine et des agents de bord au moment de l'inauguration de l'exposition, qui avait elle-même été reportée au 13 janvier 1997.

Inflight 2/97

L'article portant sur le RDB indiquait que HB-IWG allait être équipé du système et que ce dernier pourrait être utilisé par les clients dès le 25 janvier 1997. De la formation était offerte sur une base facultative au Centre des produits. On pourrait également, si on le désirait, emprunter le vidéo pour le visionner à la maison. Le document d'instruction serait dans un premier temps distribué aux équipages concernés, pour être ensuite déposé dans la boîte postale de chaque personne concernée vers le 12 février 1997.

Inflight 4/97

L'article portant sur le RDB donnait une liste de certains problèmes du système, dont les suivants :

  • les moniteurs se vidaient soudainement;
  • le logiciel d'analyse des défaillances du système ne fonctionnait pas;
  • le processeur fonctionnait lentement;
  • des arrêts de diffusion d'un film à péage (rétablissement à l'aide de la carte de privilège).

Les plus récentes mises à jour avaient été rendues disponibles par l'intermédiaire du Centre des produits, et tous les membres des équipages de cabine avaient été invités à se rendre au Centre des produits afin de se renseigner sur les plus récentes améliorations apportées au système.

Inflight 8/97

L'article portant sur le RDB faisait remarquer que certains problèmes du système n'étaient pas encore résolus, ce qui entraînait un surcroît de travail pour les équipages de cabine. D'autres améliorations matérielles et logicielles étaient prévues tout au cours de l'été, ce qui devrait accroître la fiabilité du système.

Inflight 9/97

L'article portant sur le RDB indiquait que les plus récentes mises à jour du logiciel et corrections du matériel avaient amélioré la fiabilité du système. On invitait encore une fois les équipages de cabine à se rendre au Centre des produits pour recevoir l'information la plus récente, ainsi que de la formation sur le tas.

Directive 11/97

L'article portant sur le RDB indiquait que la mise à jour du logiciel effectuée à la mi-septembre avait grandement amélioré la fiabilité du système. L'article informait les équipages de cabine qu'en cas de blocage du système au niveau d'un seul siège, il était possible de déclencher le disjoncteur et de l'enclencher après 30 secondes. On stipulait que l'équipage de cabine devait contacter l'équipage de conduite avant de prendre toute mesure corrective. On demandait également à l'équipage de cabine de signaler toutes les anomalies à l'aide du formulaire de dépannage du RDB. L'article mentionnait que le Service à la clientèle avait reçu un certain nombre de plaintes concernant le manque de connaissances des agents de bord sur certains aspects du système. Par conséquent, on recommandait encore une fois au personnel de se rendre au Centre des produits afin de mieux se renseigner sur le système RDB.

Directive 12/97

L'article portant sur le RDB décrivait de nouvelles procédures reliées au système. En cas de problèmes touchant un seul écran, il était laissé à la discrétion du maître de cabine de décider s'il devait désactiver ou activer le système à partir du terminal de gestion, une procédure qui prenait environ cinq minutes. Si cette procédure ne donnait pas de résultat satisfaisant, le système devait être réamorcé de la façon suivante :

  1. désactiver le système à partir du terminal de gestion;
  2. déclencher le disjoncteur et attendre 10 minutes pour permettre le refroidissement de l'unité de disque dur et le transfert des données;
  3. enclencher le disjoncteur;
  4. fournir au service de maintenance un rapport détaillé sur ce qui a été fait et sur ce qui n'a pas fonctionné.

Directive 1/98

L'article portant sur le RDB rappelait aux équipages de cabine les services offerts par le Centre des produits. Il mentionnait également qu'un spécialiste de la firme IFT serait dorénavant disponible tous les mercredis pour répondre aux questions.

Directive 4/98

L'article portant sur le RDB précisait qu'aucune raison technique n'empêchait d'utiliser le système RDB au cours des escales, à condition que la cabine soit adéquatement refroidie afin d'éviter toute surchauffe des boîtiers éélectroniques de siège. On rappelait de nouveau aux équipages de cabine la nécessité de fournir des renseignements détaillés dans les rapports d'anomalies.

Directive 5/98

Cette Directive était la dernière à mentionner le système RDB avant l'accident, et l'article portant sur le RDB annonçait de nouvelles procédures de réamorçage du système :

  1. déclencher le disjoncteur du poste de pilotage pendant 30 secondes seulement;
  2. attendre 10 minutes avant de réactiver le système afin d'accorder un délai suffisant pour compléter le transfert des données.

Personnel de maintenance

Tout l'entretien courant et la maintenance du système RDB étaient assurés par le personnel de la firme SR Technics. Le représentant sur place de la firme IFT fournissait pour sa part les conseils de dépannage et l'appui technique requis. L'entretien courant du système RDB comprenait notamment l'obtention des données de transaction et l'installation des nouvelles versions du logiciel. Les travaux de maintien de la conformité des produits du système aux normes les plus récentes comprenaient le dépannage et le remplacement des ensembles remplaçables en première ligne (LRU).

Formation

IFT avait offert, dans ses installations de Phoenix, à sept techniciens de la firme SR Technics un cours de formation sur le RDB d'une durée de sept jours, à partir du 2 janvier 1997. IFT avait également offert un stage de formation avancée dans les installations de SR Technics, en février 1998. Dix-sept employés de SR Technics, dont cinq avaient participé au cours de sept jours, avaient participé au stage de formation avancée. Les documents de formation comprenaient les schémas de câblage du système RDB, ainsi que le manuel d'entretien du RDB. Des certificats avaient été remis aux participants qui avaient réussi chacun de ces programmes de formation. IFT avait également offert de la formation sur le tas après chaque installation et tout au long de l'année de façon continue.

IFT avait publié le document Formation et information supplémentaires le 1er janvier 1998. Ce document s'adressait aux personnes qui connaissaient déjà bien le système RDB et visait à fournir une information plus approfondie sur les sujets suivants :

  • l'architecture du système;
  • les spécifications des LRU;
  • les réseaux Windows NTMD.

Même si HI n'avait pas la responsabilité de fournir de la formation officielle, elle avait néanmoins fourni au personnel de SR Technics quelques instructions pratiques de base pendant l'installation des systèmes RDB.

Manuel d'entretien du RDB

IFT avait préparé le manuel d'entretien du RDB à partir des données techniques fournies par HI, dont les schémas de câblage électrique produits en format CAO. IFT avait la responsabilité de veiller à ce que les documents techniques de HI correspondent bien à ses propres documents et spécifications.

Ce manuel avait pour objet de définir les procédures et pratiques de maintenance de base pour le personnel de maintenance qui travaillait sur le système RDB. À l'aide de ces procédures, le personnel de maintenance pouvait inspecter rapidement le système RDB, inspecter certains composants choisis du RDB, effectuer certaines vérifications après le vol, signaler les anomalies à IFT ou à ses représentants, effectuer l'entretien préventif périodique et retourner à IFT les composants défectueux. Ce manuel n'était pas destiné à fournir des procédures d'entretien approfondies du système, ni de maintenance au niveau du composant. Toute la maintenance au niveau du composant devait être effectuée par IFT.

Le manuel d'entretien du RDB de la Swissair, rév. B, publié le 2 septembre 1997, précisait que le HB-IWF (l'avion en question) était un avion de modèle MD-11-056 équipé de 12 sièges de première classe et de 49 sièges de classe affaires. La désignation MD-11-056 était utilisée pour les renvois aux documents pertinents.


[1]    « Avant » indique que le faisceau de fils est acheminé à l'avant du tableau de coupure d'alimentation du système avionique; « Arrière » indique que le faisceau de fils est acheminé près de la paroi du poste de pilotage.

[2]    « O » indique qu'il y a un collier de serrage, « N » indique qu'il n'y a pas de collier de serrage et « Inc. » indique qu'il n'a pas été possible de déterminer si le support était installé.

[3]    « Gaine de protect. » indique à quel endroit, le cas échéant, une gaine de protection était installée. Le type de matériau utilisé et la longueur de la gaine de protection peuvent différer d'une installation à l'autre.

[4]    Cette augmentation de température était propre aux avions où le système RDB était installé dans les sections cabine de première classe, de classe affaires et de classe économique. Ces questions concernaient les avions MD-11 de la Swissair ayant la configuration de 257 sièges équipés du RDB. Rien n'indique que les avions ayant la configuration de 61 sièges seulement équipés du RDB aient éprouvé des problèmes de surchauffe.

[5]    La liste de vérifications au poste de stationnement du manuel d'exploitation a été révisée afin d'intégrer l'exigence que le copilote déclenche le disjoncteur RDB (position F-1 sur le tableau avionique). Aucune révision n'avait été spécifiquement apportée à la liste de vérifications avant le vol dans le but d'inclure l'exigence de réenclencher le disjoncteur RDB. Cependant, la Swissair considérait que cette mesure faisait partie de la liste de vérifications avant le vol—Préparation du poste de pilotage, qui comprenait l'exigence générale de s'assurer que tous les disjoncteurs sont enclenchés.

Dans les « Notes » du paragraphe 3.1 du chapitre 7 du manuel d'exploitation, on stipule qu'en règle générale, il est interdit d'enclencher les disjoncteurs en vol, mais qu'à titre exceptionnel, il est permis d'enclencher une seule fois un disjoncteur. Cette information était tirée du manuel d'exploitation de l'équipage de conduite (FCOM) du MD-11. Ce manuel stipulait que le réenclenchement par l'équipage de conduite d'un disjoncteur déclenché n'était pas recommandé. Toutefois, si un système était essentiel à la poursuite du vol en toute sécurité, le commandant de bord pouvait choisir de réenclencher une seule fois un disjoncteur déclenché après avoir attendu au moins 90 secondes.