Rapport d'enquête maritime M06W0052

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 Fiche technique du navire
    2. 1.1.1 Renseignements sur le navire
    3. 1.2 Déroulement du voyage
    4. 1.2.1 Événements qui ont suivi le heurt
    5. 1.3 Opération d'abandon du navire
    6. 1.3.1 Rassemblement des passagers
    7. 1.3.2 Vérification des cabines et des espaces passagers
    8. 1.3.3 Abandon
    9. 1.3.4 Problèmes lors de l'abandon
    10. 1.4 Opération de recherche et sauvetage
    11. 1.5 Victimes
    12. 1.6 Avaries au navire
    13. 1.7 Géographie, conditions météorologiques et information sur les courants
    14. 1.8 Certificats du navire
    15. 1.9 Portes étanches
    16. 1.10 Équipement de navigation
    17. 1.10.1 Opérations sous-marines et récupération des données
    18. 1.10.2 Dispositifs d'alarme de l'équipement de navigation
    19. 1.10.3 Réglage du système de cartes éélectroniques à bord du Queen of the North
    20. 1.10.4 Données consignées par le système de cartes éélectroniques
    21. 1.11 Enregistreurs des données de voyage
    22. 1.12 Commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner
    23. 1.13 Équipement de sauvetage
    24. 1.14 Stabilité après avarie
    25. 1.14.1 Concepts de stabilité après avarie et de compartimentage
    26. 1.14.2 Normes internationales
    27. 1.14.3 Normes canadiennes
    28. 1.14.4 Stabilité après avarie du navire
    29. 1.15 Liaison entre le quatrième lieutenant et la timonière
    30. 1.16 Heures de travail et de repos des membres d'équipage
    31. 1.17 Brevets et expérience du personnel
    32. 1.18 Politiques d'emploi de la BC Ferries
    33. 1.18.1 Processus de familiarisation et d'autorisation
    34. 1.19 Formation des équipages de la BC Ferries
    35. 1.20 Procédures et pratiques du quart à la passerelle
    36. 1.21 Pratiques de navigation à bord du Queen of the North
    37. 1.22 Responsabilités du capitaine principal et du capitaine
    38. 1.23 Manifestes relatifs aux passagers et aux véhicules
    39. 1.24 Système de gestion de la sécurité
    40. 1.24.1 Préparatifs d'urgence
    41. 1.25 Consommation de cannabis à bord du Queen of the North
    42. 1.25.1 Effets du cannabis sur le rendement
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Aperçu
    2. 2.1.1 Changement de route raté
    3. 2.1.2 Passage vers l'île Gil
    4. 2.1.3 Événements qui ont précédé le heurt
    5. 2.2 Connaissance du système de commande du gouvernail
    6. 2.3 Pratiques de navigation de bord et sécurité du navire
    7. 2.3.1 Composition du quart à la passerelle
    8. 2.3.2 Interprétation du Règlement sur l'armement en équipage des navires
    9. 2.4 Portes étanches
    10. 2.5 Dispositifs d'alarme de l'équipement de navigation
    11. 2.6 Enregistreurs des données de voyage
    12. 2.7 Radeaux de sauvetage
    13. 2.8 Stabilité après avarie et questions de réglementation
    14. 2.9 Dénombrement des passagers et des membres d'équipage
    15. 2.9.1 Manifeste des passagers
    16. 2.10 Préparatifs d'urgence
    17. 2.10.1 Planification
    18. 2.10.2 Formation
    19. 2.10.3 Formation et exercices
    20. 2.10.4 Procédures d'évacuation
    21. 2.10.5 Abandon des navires à passagers et technologie connexe
    22. 2.11 Formation et familiarisation de l'équipage
    23. 2.11.1 Familiarisation avec le nouvel équipement
    24. 2.11.2 Familiarisation et autorisations pertinentes
    25. 2.11.3 Formation et maintien des compétences
    26. 2.12 Qualité des vérifications et des examens relatifs au système de gestion
    27. de la sécurité
    28. 2.13 Consommation d'alcool et de drogues à bord des navires
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
    2. 3.2 Faits établis quant aux risques
    3. 3.3 Autres faits établis
  4. 4.0 Mesures de sécurité
    1. 4.1 Mesures prises
    2. 4.1.1 Manifeste des passagers de la BC Ferries
    3. 4.1.2 Lignes directrices relatives au manifeste des passagers
    4. 4.1.3 Familiarisation de l'équipage avec l'équipement
    5. 4.1.4 Formation portant sur la gestion de la sécurité des passagers
    6. 4.1.5 Enquête de division de la BC Ferries
    7. 4.1.6 Examen de la sécurité de l'exploitation de la BC Ferries
    8. 4.1.7 Consommation de cannabis au sein de la flotte du nord de la BC Ferries
    9. 4.1.8 Emplacement des emménagements de l'équipage
    10. 4.1.9 Installation d'enregistreurs des données de voyage
    11. 4.1.10 Radeaux de sauvetage pneumatiques
    12. 4.1.11 Plans de vérification
    13. 4.1.12 Composition du quart sur la passerelle
    14. 4.2 Mesures nécessaires
    15. 4.2.1 Dénombrement des passagers
    16. 4.2.2 Préparatifs préalables à l'abandon d'un navire
    17. 4.2.3 Présence d'enregistreurs des données de voyage à bord des navires
    18. 4.3 Préoccupations liées à la sécurité
    19. 4.3.1 Portes étanches
    20. 4.3.2 Stabilité après avarie
    21. 4.3.3 Vérification des systèmes de gestion de la sécurité dont l'adoption est volontaire
  5. Annexes
    1. Annexe A - Croquis du secteur de l'événement
    2. Annexe B - Trajectoire du navire consignée par le système de cartes éélectroniques (selon les données du système de positionnement global différentiel)
    3. Annexe C - Modifications majeures à la Convention SOLAS
    4. Annexe D - Sigles et abréviations
  6. Photos
    1. Photo 1 - Le Queen of the North
  7. Figures
    1. Figure 1 - Plan d'ensemble
    2. Figure 2 - Disposition de la passerelle
    3. Figure 3 - Trajectoire du Queen of the North
    4. Figure 4 - Trajectoire du Queen of the North telle qu'elle se serait affichée sur une carte vectorielle
  8. Tableaux
    1. Tableau 1 - Différences entre les marches à suivre pour passer du pilotage automatique à la gouverne au poste de barre arrière

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