Rapport d'enquête maritime M06W0052

2.0 Analyse

2.1 Aperçu

Quand le roulier a signalé sa présence aux SCTM, à 0 h 3 min 34 s, il se trouvait à environ 1,3 nm du point de changement de route. Après qu'il a atteint ce point, soit environ 3,5 minutes plus tard, le navire a continué de naviguer sur la même route pendant environ 14 minutes avant de heurter l'île Gil à 0 h 21 min 20 s. L'analyse traitera de la séquence des événements en trois étapes : le changement de route raté, le passage vers l'île Gil et le heurt proprement dit.

2.1.1 Changement de route raté

Quant on entreprend des tâches routinières, il est possible qu'on omette une étape de la tâche en raison d'une distraction; dans ces circonstances, on peut croire que la démarche qui a été omise et celles qui devaient venir par la suite ont bel et bien été effectuées69.

Dans ce cas-ci, entre le moment où le 4/L a annoncé aux SCTM que le navire approchait de Sainty Point et le moment où le changement de route aurait dû être fait (3,5 minutes), la suite de tâches de routine dont l'OQ aurait dû s'acquitter pour faire le changement de route a été interrompue par plusieurs événements qui sont survenus simultanément, notamment :

  • le 4/L et la TM1 étaient engagés dans une conversation de nature personnelle;
  • le navire a rencontré une ligne de grains qui se déplaçait rapidement et qui a réduit la visibilité;
  • une alarme visuelle indiquant la perte d'une cible.

Comme il devait s'occuper dans l'immédiat de trouver la position de la cible qui venait de disparaître, alors que le navire rencontrait la ligne de grains, le 4/L a vraisemblablement été distrait entre le moment où il a consigné la communication radio dans le journal de bord et le moment où il fallait effectuer le changement de route. Pour cette raison, il a cru qu'il avait commandé le changement de route et qu'il avait fait le suivi du changement de cap.

De plus, l'éclairage de l'écran de l'ECS était réduit et les alarmes sonores avaient été désactivées de sorte qu'on était privé de l'avertissement qui aurait été déclenché au point de route. Du fait de ces facteurs combinés, le navire a dépassé Sainty Point et est entré dans le passage Wright sans que son cap ait été modifié.

2.1.2 Passage vers l'île Gil

Habituellement, la traversée du passage Wright entre Sainty Point et Point Cumming (le point de changement de route suivant) dure environ 27 minutes et se fait dans des eaux profondes et relativement libres où il y a peu de dangers. Les équipages considèrent normalement que cette partie de la traversée est moins difficile, surtout si on la compare avec les secteurs plus complexes qu'ils vont devoir parcourir dans Inside Passage. En l'occurrence, en prévision de l'entrée dans le passage Wright, le 2/L en a profité pour faire une pause repas, laissant le 4/L et la TM1 seuls sur la passerelle.

Comme il entamait la portion moins difficile du voyage, soit le trajet dans le passage Wright, et comme il croyait avoir changé de cap à Sainty Point, le 4/L n'a pas surveillé la progression du navire et ne s'est pas rendu compte que le navire ne suivait pas la bonne trajectoire.

La façon dont l'équipement de navigation avait été réglé empêchait une surveillance efficace, notamment :

  • On avait réduit l'éclairage de l'écran de l'ECS, de sorte qu'il était impossible de lire l'affichage.
  • L'alarme d'écart de route de l'ECS, qui aurait pu aviser l'équipage de tout écart significatif par rapport à la route programmée, était désactivée.
  • L'alarme de danger pour la navigation de l'ECS, qui aurait pu indiquer la proximité de l'île Gil, n'était pas disponible puisqu'on utilisait une carte matricielle.
  • Les alarmes dont disposaient d'autres équipements de navigation électronique (par exemple, radars) n'étaient pas réglées ou étaient désactivées.

De même, l'équipe à la passerelle n'a pas respecté certains des principes de base permettant d'assurant une navigation en toute sécurité70:

  • on n'a pas vérifié le cap après Sainty Point;
  • on n'a pas réduit la vitesse lorsque le navire est entré dans un secteur où la visibilité était réduite;
  • on n'a pas fait venir l'OQ principal ou le capitaine sur la passerelle lorsque la visibilité a diminué et qu'on a perdu la cible radar (Lone Star);
  • on n'a pas assuré une veille visuelle efficace;
  • on n'a pas posté de vigie pendant la période de visibilité réduite;
  • il n'y a pas eu de communication avec le navire-cible;
  • on n'a pas localisé ni identifié les feux de navigation de Point Cumming, de Cape Farewell et de Sainty Point;
  • on n'a pas surveillé la progression du navire, que ce soit visuellement ou à l'aide du radar et de l'ECS;
  • on n'a pas porté fréquemment le point sur la carte;
  • on n'a pas maintenu une composition appropriée de l'équipe à la passerelle.

La mise en oeuvre d'un grand nombre de ces pratiques aurait aidé à suivre la route, ou aurait fourni des indices montrant que le navire ne suivait pas la bonne route.

Le BST s'est penché sur un certain nombre de scénarios possibles. En l'absence de données objectives, comme celles d'un VDR, on n'a pas pu déterminer la raison pour laquelle le 4/L et la TM1 ne se sont pas conformés aux pratiques de quart élémentaires afin de suivre la route - ou la raison pour laquelle il s'est passé jusqu'à 14 minutes avant que le 4/L s'aperçoive que le navire ne suivait pas la bonne route.

Le BST rejette la suggestion voulant que la TM1 ait été seule sur la passerelle pendant la période qui a précédé l'échouement. La prépondérance de la preuve amène les enquêteurs à conclure que le 4/L et la TM1 ont tous deux été sur la passerelle tout au long de cette période.

2.1.3 Événements qui ont précédé le heurt

Quand le modèle mental qu'une personne se fait d'une situation donnée diffère de la réalité, il y a une période pendant laquelle la personne rejette toute information contradictoire, suivie d'une autre pendant laquelle elle reconnaît que le modèle mental est incorrect, après quoi elle doit s'efforcer de faire concorder les nouveaux renseignements de façon à avoir une représentation plus exacte de la situation. Souvent, elle ne modifie son modèle mental qu'après avoir pris connaissance de renseignements qui vont carrément à l'encontre de son modèle de départ71.

On ignore à quel moment exactement le 4/L a commencé à se rendre compte que le navire ne suivait pas la bonne route. Toutefois, environ une minute avant le heurt, quelque chose a incité le 4/L à s'approcher de la fenêtre, et à se déplacer de cette position vers celle du radar avant d'ordonner de changer de cap et de venir au cap de 109º, ce qui orientait alors le navire vers Point Cumming. Comme la TM1 se levait et changeait de place pour procéder au changement de cap, les deux membres d'équipage ont vu des arbres vers l'avant. Le 4/L, qui était à ce moment au poste de barre arrière, a alors donné l'ordre de passer en gouverne manuelle. Cet ordre n'a pas été exécuté parce que la TM1 ne connaissait pas bien le fonctionnement du commutateur sélecteur de mode du poste de barre avant.

L'analyse des données du DGPS enregistrées par l'ECS indique que, durant les 30 dernières secondes précédant le heurt, la trajectoire en ligne droite du navire s'est infléchie d'environ six degrés vers bâbord. Il a été impossible de déterminer si ce changement de cap a résulté du débranchement du pilote automatique par la TM1, ou du fait que le 4/L soit passé en gouverne manuelle et ait donné un angle modéré à la barre. Les forces d'interaction entre la coque et les parois abruptes de l'île ont peut-être aussi influé sur la trajectoire du navire pendant ces dernières secondes. Quoi qu'il en soit, rien n'indique qu'on ait pris des mesures d'évitement marquées; d'ailleurs, les mesures que l'équipage a effectivement prises ont été insuffisantes et sont survenues trop tard pour empêcher que le navire heurte l'île Gil.

2.2 Connaissance du système de commande du gouvernail

La procédure qui était en vigueur au sein de la bordée B pour passer du pilotage automatique au pilotage manuel (roue de gouvernail) exigeait que la TM1 passe du poste de barre avant au poste de barre arrière et se tienne prête à manoeuvrer la roue, tandis que le 4/L actionnait le commutateur au poste de barre avant. On utilisait une procédure similaire pour passer du pilotage manuel au pilotage automatique. L'expérience de la TM1 en matière de changement du mode de gouverne se limitait à ces actions. Dans ce cas-ci, quand le 4/L s'est rendu au poste de barre arrière et a ordonné à la TM1 de passer en pilotage manuel au poste de barre avant, il s'est avéré que la TM1 connaissait mal le fonctionnement du commutateur à ce poste de barre et qu'elle n'était pas en mesure d'exécuter l'ordre.

Le manque d'expérience d'un équipement essentiel a pour effet d'accroître les risques auxquels le navire, les passagers et l'équipage sont exposés.

2.3 Pratiques de navigation de bord et sécurité du navire

Comme le personnel du bord passe d'un navire à un autre et comme les dispositions de la BC Ferries en matière d'armement en équipage permettent à des membres d'équipage réguliers et occasionnels d'être affectés à différentes bordées de quart, il est essentiel d'uniformiser les opérations de la flotte en matière de plan de voyage et de respecter des principes acceptés en matière de sécurité de la navigation afin d'assurer la sécurité de l'exploitation des traversiers de toute la flotte.

À bord du Queen of the North, le climat de travail sur la passerelle était moins formel, et les principes convenus de sécurité de la navigation n'étaient pas appliqués de façon uniforme ou rigoureuse. À cet égard, on a conservé des pratiques de navigation dangereuses qui, dans ce cas-ci, ont contribué à une perte de perception de la situation chez l'équipe à la passerelle.

2.3.1 Composition du quart à la passerelle

L'examen des pratiques de quart à bord du Queen of the North a mis en évidence les sujets de préoccupations suivants :

  • On n'a pas dûment considéré la nécessité d'assurer la présence d'un effectif adéquat sur la passerelle pendant les périodes critiques et dans les secteurs critiques, ainsi que lors de conditions météorologiques défavorables.
  • Même si deux officiers étaient affectés à chaque quart de 12 heures, il arrivait régulièrement qu'un seul officier soit sur la passerelle - même au moment des changements de route importants et, à l'occasion, quand les conditions météorologiques ou la visibilité étaient mauvaises.
  • La composition de l'équipe de quart et la sélection de ses membres ne tenaient pas entièrement compte de l'expérience des personnes. Par exemple, le premier officier et le 3/L étaient affectés au quart de 6 h à 18 h (principalement pendant les heures de clarté) alors que le 2/L et le 4/L assuraient le quart de 18 h à 6 h (principalement durant les heures d'obsécuritéé).
  • Les moments où les officiers ont fait des pauses ont fait en sorte que le 2/L a assuré le quart en compagnie d'un timonier expérimenté, laissant un 4/L ayant moins d'ancienneté assurer le quart en compagnie d'une timonière moins expérimentée et non brevetée, et ce durant des heures d'obsécuritéé.
  • On a laissé la TM1, qui n'était pas titulaire d'un certificat appropriée, assurer le quart, alors qu'elle n'était pas supervisée par une personne adéquatement brevetée (autre que l'OQ).
  • On n'a pas fait venir une troisième personne sur la passerelle lorsque le navire est entré dans un secteur où la visibilité était réduite, ce qui correspond en gros au moment où le navire aurait dû changer de route à Sainty Point.

2.3.2 Interprétation du Règlement sur l'armement en équipage des navires

Lors de l'événement, la composition minimale du quart à la passerelle du Queen of the North était régie par les articles 39 à 41 du Règlement sur l'armement en équipage des navires, règlement pris en vertu de Loi sur la marine marchande du Canada. En 2007, ce règlement a été remplacé par le Règlement sur le personnel maritime, pris en vertu de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada. Les articles 213 à 216 traitent particulièrement de la question.

La formulation du Règlement sur l'armement en équipage des navires a donné lieu à des interprétations divergentes. Quoi qu'il en soit, à la lecture du règlement, on conclut que, dans le contexte où le Queen of the North se trouvait au moment de l'événement, le Règlement sur l'armement en équipage des navires aurait exigé que la composition minimale du quart à la passerelle soit la suivante :

  • une personne qualifiée responsable du quart (l'OQ);
  • une personne additionnelle titulaire soit d'un brevet d'homme de pont valide, soit d'un brevet de matelot qualifié ou d'homme de quart à la passerelle.

Chaque fois que l'utilisation du système de pilotage automatique était inopportune - par exemple, quand on était susceptible d'avoir à manoeuvrer rapidement lorsque survenaient des situations comme des conditions de visibilité réduite - une seconde personne additionnelle devait être sur la passerelle. Dans ces circonstances, soit la personne additionnelle, soit la seconde personne additionnelle, devait être titulaire d'un des brevets susmentionnés. L'autre personne n'était pas tenue de l'être, pourvu qu'elle soit affectée au quart à la passerelle en qualité de matelot en formation en vue de l'obtention d'un brevet.

Par conséquent, que le Queen of the North ait navigué ou non dans des conditions de visibilité réduite, la TM non brevetée aurait dû être supervisée par le second des deux officiers qui étaient sur la passerelle ou, en l'absence du second des deux officiers, par un TM qualifié.

Le BST est d'avis que l'absence sur la passerelle d'une troisième personne (titulaire d'un brevet approprié) au moment du changement de route raté et jusqu'au moment du heurt a fait en sorte que l'équipe à la passerelle était privée de certains des moyens de protection nécessaires, de sorte qu'une erreur risquait davantage de passer inaperçue.

2.4 Portes étanches

Le compartimentage de la coque des navires à passagers en compartiments étanches est un principe de conception fondamental qui vise à améliorer la possibilité de survie d'un navire qui subirait des avaries sous la flottaison. Bien qu'il soit généralement accepté qu'il faut aménager des portes dans certaines de ces cloisons pour permettre la circulation à bord du navire, les portes en question doivent être des portes étanches spécialement construites, et elles doivent rester fermées pour qu'on puisse bénéficier des avantages du cloisonnement étanche. Lors de l'événement, conformément à la pratique établie, plusieurs portes étanches du Queen of the North étaient ouvertes.

À la suite du heurt, au moins trois compartiments principaux ont subi des avaries sous la flottaison, de sorte que l'envahissement a été généralisé et a progressé rapidement. Même s'il a été signalé qu'on avait fermé les portes étanches peu de temps après le heurt - renseignement qui a été relayé à trafic Prince Rupert environ 16 minutes plus tard - des débris ont empêché la fermeture d'une porte étanche.

Il a été impossible de déterminer avec précision l'étendue réelle des avaries et, partant, la mesure dans laquelle on pouvait limiter l'envahissement. Du fait qu'on n'ait pas maintenu en tout temps l'intégrité des mesures de compartimentage (par exemple cloisons et portes étanches) pendant que le navire naviguait, on s'est privé de la possibilité de ralentir ou de limiter l'envahissement progressif du navire. Tout retard dans la fermeture des portes étanches peut contribuer à un envahissement progressif de compartiments autres que ceux qui ont subi des avaries au départ.

2.5 Dispositifs d'alarme de l'équipement de navigation

L'analyse de l'information provenant de l'ECS qu'on a récupéré indique que le fonctionnement du système était conforme aux paramètres fixés. Toutefois, en l'absence de politiques et de procédures de gestion de la configuration du système, des dispositifs de sécurité importants (alarmes) qui auraient pu signaler à l'équipage des problèmes éventuels avaient été soit désactivés, soit rendus silencieux. En outre, on avait réduit la luminosité de l'affichage afin d'atténuer l'éclairage trop brillant des cartes matricielles. La possibilité de recevoir un avertissement visuel était donc éliminée elle aussi. De même, les alarmes intégrées à d'autres équipements de navigation électronique n'étaient pas réglées ou étaient désactivées.

Par conséquent, puisque l'équipement de navigation n'était pas réglé de façon qu'on puisse profiter de tous les dispositifs de sécurité disponibles, les avertissements concernant la situation dangereuse qui se développait n'étaient pas disponibles.

2.6 Enregistreurs des données de voyage

Le VDR/S-VDR a pour objet de créer et tenir à jour un dossier sûr et récupérable qui indique la position, le mouvement, l'état matériel du navire, ainsi que les aspects relatifs au commandement et au contrôle de celui-ci, et ce pour les 12 dernières heures de fonctionnement72. Les données objectives - plus particulièrement les données vocales - sont précieuses pour les enquêteurs et les exploitants, car elles leur permettent de comprendre l'enchaînement des événements et de cerner les problèmes d'exploitation et les facteurs humains qui sont en jeu.

La présence d'un VDR/S-VDR à bord d'un navire constitue un moyen unique et peu coûteux grâce auquel il est possible de consigner avec exactitude des données qui portent sur le rendement du navire et de l'équipage, sur la compréhension des procédures et sur le respect de celles-ci, et qui pourront faire l'objet d'une analyse future. Il s'ensuit que les données du VDR/S-VDR constituent une source efficace d'information aux fins des vérifications de la conformité avec le Code ISM entre les vérifications périodiques. On peut aussi faire une utilisation proactive des données des VDR/S-VDR dans le cadre d'un programme continu d'analyse des incidents qui vise une amélioration constante de la sécurité et une réduction du nombre d'accidents à bord des navires.

Les organismes d'enquête sur les accidents ont tout à gagner d'une collecte efficiente de données exactes et opportunes ainsi que de l'assimilation et de l'analyse efficientes et pertinentes de cette information, car ces données permettent d'abréger le processus d'enquête et de faire en sorte que les intervenants et le public soient informés dans les meilleurs délais des éventuelles lacunes de sécurité et des résultats des rapports relatifs aux accidents. Dans ce cas-ci, le fait qu'il n'y ait pas eu de VDR/S-VDR à bord du Queen of the North a prolongé le processus d'enquête de plusieurs mois, étant donné qu'on a dû planifier et exécuter une opération sous-marine pour récupérer le système ECS du bord. Certes, l'opération de récupération a été couronnée de succès, mais les données qu'elle a permis de retrouver étaient limitées comparativement à celles qui auraient été fournies par un VDR/S-VDR - plus particulièrement l'enregistrement audio des conversations sur la passerelle.

Même si les VDR ou S-VDR constituent des avantages importants pour la compagnie, les enquêteurs et le public voyageur, la réglementation actuelle n'exige pas que les navires ne ressortissant pas à la Convention SOLAS en soient équipés. Pour cette raison, les enquêteurs sont privés d'une source de renseignements fondamentaux et l'industrie du pays est privée d'un outil éprouvé et précieux qui permettrait de rehausser et d'améliorer de façon continue le rendement de leurs activités ainsi que la sécurité.

En outre, du fait de la disponibilité limitée de données objectives et du fait des déclarations contradictoires des témoins, la durée de l'enquête a été prolongée et il a fallu recourir à des techniques d'enquête dont on n'aurait pas eu besoin si le navire avait été équipé d'un VDR/S-VDR et si l'appareil avait été récupéré, éventuellement.

2.7 Radeaux de sauvetage

Quand un navire coule rapidement, le déploiement de l'équipement de sauvetage s'avère critique, qu'il soit fait par l'équipage ou qu'il se fasse automatiquement au moment où le navire est submergé. Ce déploiement est d'autant plus important si l'on s'attend à ce que le navire ne reste pas à flot très longtemps après avoir subi des avaries graves consécutives à un abordage ou à un échouement, ou après avoir chaviré.

C'est ce qui est arrivé le 28 septembre 1994, lorsque le roulier à passagers Estonia, immatriculé en Estonie, a connu une défaillance d'une porte d'étrave pendant qu'il naviguait sur la mer Baltique, et qu'il a chaviré et coulé dans l'espace de 35 minutes, entraînant dans la mort 852 passagers et membres d'équipage. Le navire avait à son bord des radeaux de sauvetage pneumatiques munis de mécanismes de largage hydrostatique. Comme le naufrage rapide a empêché le déploiement ordonné de l'équipement de sauvetage et a obligé les passagers et l'équipage à abandonner le navire précipitamment, des survivants ont pu monter à bord de radeaux de sauvetage qui se sont déployés automatiquement dès que le navire a coulé.

Lors du naufrage du Queen of the North, les radeaux de sauvetage que l'équipage n'avait pas mis à l'eau ne se sont pas déployés automatiquement; la réglementation n'exigeait d'ailleurs pas que ces engins se déploient de la sorte. Alors que les grands navires à passagers effectuant des voyages intérieurs qui ont été construits ou importés au Canada après 1996 doivent être équipés de radeaux de sauvetage pneumatiques ayant un dispositif de largage automatique, les navires à passagers existants ne sont pas soumis à cette exigence. Par conséquent, les passagers et l'équipage de navires plus vieux ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent, comparativement aux passagers et à l'équipage des navires plus récents qui suivent les mêmes routes où les dangers sont similaires, et qui pourraient donc être exposés à des risques advenant un naufrage rapide du navire.

2.8 Stabilité après avarie et questions de réglementation

Les traversiers à passagers jouent un rôle important dans le réseau de transport canadien. En 2006, plus de 44 millions de passagers et 16 millions de véhicules ont voyagé à bord de navires au Canada73. À elle seule, la BC Ferries transporte chaque année plus de passagers que la flotte combinée de traversiers des quatre nations qui naviguent dans la Manche74.

Au total, 113 navires à passagers ayant une jauge brute de plus de 500 sont exploités au Canada. Une cinquantaine de ces navires transportent plus de 400 personnes. Bien qu'ils effectuent pour la plupart des voyages intérieurs plutôt que des voyages internationaux, ces navires sont exposés à des risques égaux (sinon supérieurs) d'avaries dues à des abordages et à des échouements.

Comme on l'a indiqué précédemment, le Queen of the North était un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, qui effectuait des voyages intérieurs et qui était exempté des exigences de la Convention SOLAS de 1990 en matière de stabilité après avarie au moment de l'événement. Les normes internationales exigent qu'un navire similaire effectuant des voyages internationaux satisfasse aux normes de la Convention SOLAS de 1990 en octobre 1998 en ce qui a trait à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, et en octobre 2008 en ce qui a trait à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments, faute de quoi le nombre de passagers transportés devrait être inférieur à 400 personnes.

D'après l'échéancier d'application décrit dans le TP 10943 modifié, le Queen of the North aurait dû satisfaire à des exigences de stabilité après avarie qui étaient équivalentes à celles de la Convention SOLAS de 1990, au plus tard au moment de la première inspection périodique (c'est-à-dire inspection annuelle) effectuée après octobre 2010 dans le cas d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau d'un compartiment, et après octobre 2013 dans le cas d'un navire répondant à la norme de compartimentage au niveau de deux compartiments, faute de quoi le nombre de passagers transportés aurait dû être inférieur à 400 personnes. Cependant, le Règlement sur la construction des coques n'ayant pas encore été modifié, les dispositions du TP 10943 n'ont pas un caractère obligatoire.

Dans l'événement à l'étude, comme l'étanchéité à l'eau était compromise, l'exigence relative à un degré accru de stabilité après avarie n'aurait pas permis au navire de survivre. Quoi qu'il en soit, aux fins de la réglementation canadienne actuelle, les navires à passagers plus vieux qui sont exploités au Canada ne sont pas tenus de se conformer aux mêmes normes de stabilité après avarie que les navires effectuant des voyages internationaux ou les navires neufs ou rénovés substantiellement qui sont exploités au Canada, ce qui pourrait exposer les passagers à des risques.

2.9 Dénombrement des passagers et des membres d'équipage

La vérification des cabines des passagers et des membres d'équipage durant une situation d'urgence ne permet pas à elle seule de connaître le nombre total de passagers et de membres d'équipage - cela supposerait que tout le monde reste dans sa cabine en tout temps. Il semble que, lors de l'événement, on ait contrôlé les cabines à passagers bâbord du pont 7, là où se trouvait la cabine qui avait été attribuée aux deux passagers manquant à l'appel.

Comme le temps est précieux pendant une situation d'urgence, le fait de tarder à déterminer si des passagers ou des membres d'équipage manquent à l'appel constitue un risque pour la vie humaine. Il est donc essentiel de prendre des mesures pour rendre compte de chacune des personnes durant une situation d'urgence. Cela exige à tout le moins qu'on fasse un compte exact des personnes à bord une fois qu'elles sont rassemblées.

Bien qu'on ait dénombré les personnes qui montaient à bord des engins de sauvetage, le membre d'équipage qui faisait le calcul a été distrait à au moins une occasion, de sorte que le résultat du calcul a été inexact. On n'a pas fait d'appels nominaux avant d'entreprendre l'abandon du navire, et on n'a pas non plus dénombré les personnes pendant que l'équipage préparait et larguait les engins de sauvetage. Du fait qu'on ne connaissait pas le nombre exact des passagers et des membres d'équipage avant d'abandonner le navire, aucune recherche de personnes manquant à l'appel n'a pu être faite à ce moment.

2.9.1 Manifeste des passagers

Il y a eu une certaine confusion quand on a essayé de faire un rapprochement entre les renseignements indiqués dans le manifeste et ceux qui ont été obtenus après l'abandon. Cela était dû à la façon dont la BC Ferries a généré les manifestes des passagers, dans lesquels les renseignements fournis étaient insuffisants et inexacts.

Pendant une situation d'urgence où il devient nécessaire d'abandonner le navire, il est essentiel de disposer de renseignements exacts sur les passagers, aussi bien au moment de l'abandon du navire que pendant les opérations SAR. Un système donnant des renseignements détaillés sur les passagers et sur l'équipage pourra identifier les personnes manquant à l'appel et donner des précisions sur leurs infirmités (s'il y a lieu) et sur l'endroit où elles sont susceptibles de se trouver à bord du navire.

L'Organisation maritime internationale (OMI) a défini les exigences minimales quant aux renseignements sur les passagers qui doivent être recueillis75. Ces exigences visent tous les navires à passagers ressortissant à la Convention qui ont été construits le 1er juillet 1998 ou après cette date. Les avantages d'un tel système ont été démontrés en 2000, lors d'un incendie à bord du navire à passagers Nieuw Amsterdam. Lors de cet événement, un dénombrement des personnes à bord a permis à l'équipage d'identifier et de retrouver deux passagers manquant à l'appel76.

En 1993, le BST a émis une recommandation concernant les renseignements portant sur les passagers77. De plus, Transports Canada a publié en 1999 des lignes directrices relatives au dénombrement des passagers des traversiers78. Dans son rapport d'enquête sur un événement survenu en 2003 à bord du traversier Joseph and Clara Smallwood79, le BST a de nouveau mis en évidence la nécessité de disposer de renseignements exacts relatifs aux passagers des navires, de façon qu'on puisse recourir au dénombrement systématique des personnes à bord pour identifier et localiser les passagers manquant à l'appel.

Même si l'on reconnaît que la quantité de renseignements qu'on recueille sur les passagers varie nécessairement d'un type d'exploitation à un autre80, l'adoption d'une exigence obligatoire quant à la collecte de renseignements sur les passagers aiderait à faire en sorte que les équipages disposent de l'information dont ils ont besoin pendant une situation d'urgence.

2.10 Préparatifs d'urgence

À bord d'un navire, le fait que des passagers se déplacent à leur guise dans un environnement qui ne leur est pas familier, pendant des traversées relativement brèves, représente des difficultés uniques pour les exploitants de traversiers lorsque survient une urgence, surtout lorsqu'il s'agit d'assurer la sécurité des passagers. Étant donné l'importance de bon préparatifs en cas d'abandon du navire, et compte tenu des lacunes qui ont été relevées lors de l'enquête, la présente section portera principalement sur la planification faite à bord du navire, sur la marche à suivre et la connaissance de celle-ci par les membres d'équipage, et sur le rendement de l'équipage.

2.10.1 Planification

Pendant une situation d'urgence, il faut souvent prendre des décisions dans des conditions stressantes tout en accomplissant des tâches nombreuses, et la moindre erreur peut avoir des conséquences graves. Si un plan suffisamment détaillé n'est pas en place, les responsables devront inévitablement prendre des décisions difficiles en se basant sur leur expérience passée et sur la compréhension qu'ils auront des risques. Étant donné les risques dont il faut tenir compte quand on prend des décisions lors de situations d'urgence, l'élaboration des préparatifs d'urgence doit nécessairement être précédée d'une planification d'urgence pertinente; la planification d'urgence constitue le cadre dont on a besoin pour évaluer les risques et pour examiner les façons possibles de les atténuer. Le plan d'évacuation du navire est un des plans d'urgence.

La BC Ferries avait entrepris de préparer des plans et des procédures d'évacuation pour tous ses navires; toutefois, elle n'avait pas terminé la préparation d'un plan détaillé pour le Queen of the North. La documentation mise à la disposition de l'équipage n'offrait pas suffisamment de renseignements détaillés au sujet des fonctions de contrôle des passagers en cas d'abandon du navire.

2.10.2 Formation

Il est impératif que les membres d'équipage reçoivent une formation adéquate qui leur permettra d'intervenir pendant les situations d'urgence et de s'acquitter des fonctions d'urgence qui leur incombent. À bord de navires qui peuvent recevoir un grand nombre de passagers, les responsables de la sécurité des passagers doivent connaître les techniques de maîtrise des foules et avoir une compréhension élémentaire de la gestion de crises et du comportement humain en situation d'urgence. Les lignes directrices de la BC Ferries en matière de maîtrise des foules sont exposées dans différents documents. Toutefois, comme cette question revêt une importance critique pour la sécurité des passagers, il faut que l'information écrite s'accompagne de cours de formation spécifiques. Un seul membre d'équipage, qui était chargé de maîtriser les réactions des passagers, avait suivi cette formation81.

Préoccupé par le fait que les responsables de la sécurité des passagers n'aient pas les connaissances et les compétences voulues pour gérer avec efficacité les passagers durant les situations d'urgence, le BST a émis précédemment deux avis de sécurité maritime82 et a aussi recommandé à Transports Canada de veiller à ce que les officiers et membres d'équipage responsables de la sécurité des passagers reçoivent une formation en bonne et due forme concernant les techniques de maîtrise des foules et les procédures d'urgence connexes (M93-07)83.

Lors d'une enquête plus récente84, le Bureau a déterminé que les exigences de Transports Canada concernant la formation relativement à la maîtrise des foules, à la gestion des crises et au comportement humain en situation d'urgence ne permettaient pas aux équipages de tous les navires à passagers qui sont responsables de la sécurité des passagers de recevoir une formation adéquate dans ces domaines d'activité.

À cette époque, Transports Canada a indiqué que le Règlement sur le personnel maritime85 dont l'adoption était proposée rendrait obligatoire la formation sur la gestion de la sécurité des passagers pour les officiers et les membres d'équipage qui ont des responsabilités à l'égard de la sécurité des passagers. Toutefois, le BST a constaté que ces nouvelles exigences ne traitaient pas de la formation des membres d'équipage des navires plus petits (ayant une jauge brute de 500 ou moins) ou de ceux des navires effectuant des voyages en eaux abritées, quelle que soit la taille des navires. Le BST a réitéré sa préoccupation de sécurité86 à savoir que les personnes qui sont à bord de ces navires continueront d'être exposées à des risques.

2.10.3 Formation et exercices

En plus de la formation en bonne et due forme, il est essentiel de procéder à des exercices réguliers pour préparer les équipages à faire face à des situations d'urgence potentielles et pour accroître leur degré de confiance et l'efficience des opérations advenant qu'une telle situation se présente. Les exercices aident aussi à évaluer l'état de préparation et à corriger les lacunes qui sont signalées. À bord de grands navires à passagers, les exercices d'urgence doivent absolument inclure une simulation des difficultés qui découlent du fait de s'occuper d'un grand nombre de personnes.

Même s'ils avaient lieu régulièrement, conformément au règlement, les exercices qu'on tenait à bord du Queen of the North étaient considérés comme des activités courantes et consistaient généralement à rassembler l'équipe d'incendie, à rassembler les membres d'équipage aux postes d'embarquement et à mettre à l'eau une embarcation de sauvetage. La procédure d'abandon était incluse aux exercices d'abandon du navire et d'incendie, et on ne faisait pas d'exercices d'abandon distincts, même à l'occasion des procédures annuelles d'homologation du certificat de sécurité, exigées par le règlement. D'ailleurs, rien n'exige qu'on procède à des exercices distincts pour le rassemblement et le contrôle des passagers.

En outre, les exercices d'abandon et d'incendie n'incluaient pas une simulation efficace des activités de rassemblement des passagers ou de contrôle de leurs mouvements, de sorte qu'il était impossible de savoir si les procédures étaient adéquates ou de se prononcer sur les compétences de l'équipage. Ces exercices n'abordaient pas tous les aspects des difficultés associées à la gestion d'un grand nombre de personnes (par exemple, on n'avait rien fourni qui permette de consigner les résultats du dénombrement des personnes à bord). De plus, comme le plan d'évacuation du navire n'était pas complet, le capitaine et l'équipage ont dû faire appel à leur propre expérience pour organiser les exercices, ne pouvant pas compter sur les consignes prévues dans une planification officielle.

En raison de l'absence d'un plan et d'une procédure d'évacuation complets et d'une formation et d'exercices inadéquats en matière de sécurité des passagers, certains membres d'équipage étaient mal préparés à gérer certains aspects du processus d'abandon, ce qui fait que les passagers ont été exposés à des risques.

2.10.4 Procédures d'évacuation

Lors de l'événement, l'équipage a été en mesure d'évacuer 57 des 59 passagers au cours des 30 minutes qui se sont écoulées entre le heurt et le moment où les membres d'équipage qui assumaient des responsabilités sont montés dans la dernière embarcation de sauvetage, ce qui comprend les étapes du rassemblement et le largage des embarcations. Cependant, avec un tel effectif, le navire pouvait transporter jusqu'à 474 passagers. Vu le peu de temps dont les intéressés ont disposé pour préparer l'abandon du navire, la présence de 474 passagers aurait posé des difficultés additionnelles au moment du rassemblement et du dénombrement des personnes, et de l'abandon proprement dit.

Pendant une situation d'urgence qui évolue rapidement, et en l'absence d'un plan d'évacuation exhaustif, les capitaines doivent se fier à leur expérience et sur leur perception de la situation d'urgence pour prendre des décisions et faire face à la situation. Comme les gens qui ont une telle expérience sont rares et comme les gens ne réagissent pas tous de la même façon aux situations d'urgence, il est primordial de disposer d'un plan d'évacuation exhaustif de façon que les membres d'équipage soient mieux préparés aux situations d'urgence et soient prêts à assurer la sécurité des passagers, celle de l'équipage et celle du navire. Cette façon de procéder aurait une influence positive sur les résultats de l'évacuation et sur la sécurité des passagers.

La réglementation actuelle de Transports Canada veut que tout navire à passagers ait une marche à suivre pour l'évacuation des personnes en toute sécurité dans un délai de 30 minutes après le moment où le signal d'abandon du navire est donné87. Bien que cette exigence soit en vigueur depuis 1996, Transports Canada n'a pas établi des lignes directrices visant à aider les exploitants quant à la mise au point de cette marche à suivre, et n'a pas non plus établi de critères d'évaluation/d'acceptation de la marche à suivre à l'intention des inspecteurs. En outre, on n'applique aucun critère à l'étape précédente (préparatoire) de l'évacuation - rassemblement et largage88 - qui est un élément critique du processus d'abandon à bord des grands navires à passagers.

Bien que Transports Canada examine les moyens prévus en cas d'abandon d'un nouveau navire lorsqu'il attribue la certification, cet examen s'intéresse surtout à l'aspect matériel des choses - c'est-à-dire la quantité et la localisation de l'équipement fourni à cette fin. De même, alors que les inspecteurs de Transports Canada vérifient régulièrement l'exécution des exercices d'abandon et d'incendie, ils s'intéressent surtout au fonctionnement des dispositifs utilisés au moment de l'abandon et des embarcations de sauvetage. En fait, l'exécution des diverses mesures nécessaires à la gestion des passagers durant un abandon, et le nombre correspondant de membres d'équipage qui doivent être affectés à cette opération, ne font pas l'objet d'une évaluation pratique.

À l'heure actuelle, Transports Canada ne fournit pas aux exploitants de navires à passagers des directives portant sur la façon de préparer la marche à suivre pour l'évacuation, et ne fournit pas non plus des critères de mesure du rendement des opérations de rassemblement et de largage préalables à l'évacuation. Par conséquent, on ne dispose d'aucun moyen objectif pour juger de la pertinence globale d'un plan d'évacuation.

2.10.5 Abandon des navires à passagers et technologie connexe

L'évacuation des navires à passagers pose des difficultés uniques, en ce sens que les passagers et l'équipage doivent collaborer pour faire en sorte que, malgré les circonstances difficiles, l'abandon du navire se fasse avec rapidité et efficacité, et dans les meilleures conditions de sécurité possibles. L'équipage doit composer avec des difficultés de communications et de contrôle des comportements. Les membres d'équipage se doivent donc d'être efficaces dans la phase de préparation de l'abandon ordonné d'un navire.

Il est admis que la capacité de survie d'un navire - et, partant, le délai dont on dispose - est un des principaux facteurs qui entrent en ligne de compte au moment de l'évacuation d'un navire à passagers. En ce qui concerne la sécurité à bord des grands navires à passagers, l'approche de l'OMI se fonde sur un principe suivant lequel on devrait s'efforcer davantage de prévenir les pertes, et on devrait concevoir les futurs navires à passagers de façon à accroître leur capacité de survie, afin que, si un accident survient, les personnes puissent demeurer à bord en toute sécurité pendant que le navire rentre au port. Autrement dit, il faut éviter l'évacuation dans la mesure du possible.

Cependant, l'évacuation d'un navire n'est pas toujours évitable. De plus, il existe une variété de situations d'urgence lors desquelles il est nécessaire de rassembler les passagers dans des endroits sûrs du navire. Reconnaissant les avantages d'une formation et d'exercices efficaces de l'équipage aux fins de l'exécution de ces fonctions, le régime réglementaire en vigueur en tient dûment compte.

Le recours à la technologie comporte certes des avantages lorsqu'il s'agit de se préparer à abandonner le navire, mais encore faut-il qu'on prenne conscience de tous les avantages qui peuvent être tirés de l'application de ces technologies et qu'on mette ces technologies en application89. C'est pour cette raison qu'il y a relativement peu d'applications pratiques de la recherche et peu de technologies qui s'appliquent directement à l'étape préparatoire de l'évacuation, par exemple, la vérification des cabines, le dénombrement des passagers, le contrôle des passagers et la direction de leurs mouvements, et la communication avec les passagers. Tant qu'on n'aura pas intégré la technologie aux préparatifs d'abandon, la préparation continuera d'être le maillon faible du processus d'abandon, au détriment de la sécurité des passagers et de l'équipage.

2.11 Formation et familiarisation de l'équipage

2.11.1 Familiarisation avec le nouvel équipement

Lors du remplacement du commutateur sélecteur de mode du poste de barre arrière, le fonctionnement de l'ensemble du système de sélection de l'appareil à gouverner a été modifié. Ce changement a entraîné un problème de convivialité pour l'équipage. Bien que la bordée du quart A qui a ramené le navire après les travaux de carénage ait été mise au courant de ce changement, la bordée subséquente du quart B n'a pas reçu une séance d'information complète. De plus, plutôt que de suivre la marche à suivre mise au point par la bordée précédente, la nouvelle bordée a choisi d'appliquer son propre mode d'emploi. Comme le personnel peut être affecté à différentes équipes de quart, le fait de ne pas appliquer une procédure uniformisée peut occasionner une certaine confusion, et compromettre ainsi la sécurité.

La BC Ferries n'ayant pas fait une analyse exhaustive des besoins de formation et des risques après avoir fait modifier le commutateur sélecteur de mode de l'appareil à gouverner, certains membres d'équipage n'étaient pas tout à fait au courant du fonctionnement de cet équipement lorsque le traversier a été remis en service après les travaux de carénage. Cette situation représentait des risques pour la sécurité des passagers, de l'équipage, du navire et de l'environnement.

2.11.2 Familiarisation et autorisations pertinentes

Les employés de la BC Ferries sont encouragés à passer d'un service à l'autre lorsque des postes sont disponibles. L'entente contractuelle conclue entre la BC Ferries et le syndicat de ses employés exige qu'au moment de doter des postes vacants, la compagnie tienne compte de l'ancienneté du candidat, dans la mesure où celui-ci possède les qualifications de base, comme les certificats de compétence exigés. Un nouvel employé commence à accumuler de l'ancienneté dès sa première journée de travail et continue à accumuler son ancienneté, peu importe s'il travaille au cours d'une année civile. On rajusterera l'ancienneté en fonction de la période de congé d'un employé qui est en congé (sauf dans des circonstances très limitées) ou qui est approuvé pour une non-disponibilité de plus de 30 jours. Le contrat de travail crée donc une situation par laquelle les employés, surtout les employés occasionnels, peuvent s'absenter de leur poste pendant une durée prolongée, et ils n'ont qu'à se familiariser de nouveau à leurs fonctions et à obtenir une autorisation si leur absence a duré plus d'un an.

Quand il établit une période de référence d'un an d'absence avant d'exiger une nouvelle familiarisation, le système ne prend pas en compte la capacité de la personne de conserver les compétences acquises et de retenir l'information pendant des périodes prolongées, et ne tient pas compte non plus du fait que certaines personnes hésitent à parler quand elles estiment avoir besoin d'une formation supplémentaire. Il peut arriver que certains employés, même s'ils conservent leur autorisation en vertu de la règle d'une année, n'aient pas tout à fait les compétences voulues pour s'acquitter de leurs fonctions.

2.11.3 Formation et maintien des compétences

Il importe que le personnel accroisse ses compétences pour pouvoir s'adapter à l'évolution de la technologie et des opérations. Dans l'événement à l'étude, le 4/L n'avait suivi aucune formation officielle sur l'ECS et - alors que la technologie radar s'était perfectionnée - n'avait pas suivi de cours de mise à jour dans le domaine de la NÉS. Ce cours de mise à jour n'était d'ailleurs pas exigé par le règlement.

En outre, on avait délivré à l'intention du 4/L un brevet d'officier de quart portant une mention en vertu de la Convention STCW. La Convention STCW, section A-VIII/2, stipule que « l'officier chargé du quart à la passerelle doit connaître parfaitement l'emplacement et le fonctionnement de l'ensemble du matériel de sécurité et de navigation à bord du navire. »

En l'absence de normes applicables à l'ensemble de l'industrie ou de normes réglementaires, qui assureraient que les officiers ont reçu une formation à jour et adaptée aux équipements dont ils se servent, il se peut que certains navigateurs n'aient pas les compétences requises pour se servir des équipements modernes qu'on trouve sur la passerelle, ce qui représente des risques pour la sécurité des passagers, de l'équipage, du navire et de l'environnement.

2.12 Qualité des vérifications et des examens relatifs au système de gestion de la sécurité

Un SGS efficace permet aux exploitants de navires d'anticiper les manquements et les lacunes et d'intervenir de la façon voulue pour améliorer la sécurité à bord et réduire les risques. On procède à des vérifications du SGS et à des examens de la gestion pour vérifier si le SGS de la compagnie atteint ses objectifs, mais aussi pour vérifier s'il est effectivement mis en oeuvre. Il préconise des pratiques d'exploitation sûres et permet de prévoir des mesures de protection contre tous les risques identifiés. Les exploitants doivent veiller à ce que la qualité des vérifications et des examens de la gestion permette de mesurer le rendement avec efficacité. En conséquence, les exploitants doivent aussi prévoir des procédures et des dossiers appropriés qui prouvent que les vérifications et examens effectués ont été menés de façon adéquate.

Un examen des dossiers de vérification disponibles remontant à 1998 ainsi que des examens de gestion trimestriels ont révélé que plusieurs non-conformités90 relatives au Queen of the North n'avaient pas été signalées lors des vérifications internes ou externes, notamment :

  • on n'a pas fourni aux officiers de pont la formation appropriée sur l'utilisation de l'équipement de navigation électronique;
  • les exigences de la BC Ferries concernant la délivrance de brevets et certificats n'étaient pas respectées (les exigences relatives à plusieurs postes d'officier de pont qui relevaient de la politique d'emploi de la BC Ferries excédaient celles de Transports Canada. Dans certains cas, même si un officier satisfaisait aux exigences minimales de Transports Canada, il ne se conformait pas aux exigences plus sévères de la BC Ferries);
  • des matelots de pont dont on attendait qu'ils assument les fonctions de timoniers ne possédaient pas toujours les qualifications exigées par le règlement relatif à la flotte de la BC Ferries;
  • des portes étanches étaient laissées ouvertes, ce qui contrevenait à la réglementation canadienne et à une décision du Bureau d'inspection des navires à vapeur, relevant de Transports Canada;
  • il n'y avait pas de plans ou de procédures d'urgence propres à chaque navire qu'on aurait pu appliquer pour remédier aux diverses situations d'urgence pouvant être associées à une évacuation;
  • le climat de travail sur la passerelle n'était pas formel;
  • un manque d'uniformité dans l'application des principes convenus de sécurité de la navigation.

De plus, lors d'un examen de gestion trimestriel qui a été fait en août 2004, la haute gestion a été informée d'une augmentation du nombre de membres d'équipage qui étaient affectés à des navires sans avoir reçu une formation complète ou avoir obtenu les autorisations exigées par le règlement relatif à la flotte. Le rapport indiquait qu'une partie de cette augmentation était peut-être attribuable à l'introduction d'un nouveau système de gestion des ressources humaines, qui a nécessité une transition entre l'ancien système et le nouveau. Le registre de la sécurité des opérations décrivait des cas de membres d'équipage pour lesquels il n'y avait aucun document pour prouver qu'ils étaient titulaires de brevets ou de certificats valides ou qu'ils avaient réussi les tests exigés. Cependant, il n'y avait pas de dossiers de vérification ultérieurs relatifs au Queen of the North, dans lesquels il était question de matelots de pont qui continuaient d'agir à titre de membres du quart à la passerelle (équipe à la passerelle) sans avoir suivi la formation appropriée ou sans être titulaires des certificats ou des brevets exigés.

Ces constatations combinées indiquent un manque de rigueur lors de l'exécution des vérifications internes et externes relatives au SGS.

Alors que les dossiers de vérification interne indiquaient les situations qui étaient signalées en tant que non-conformités ou en tant qu'observations91, ils ne renfermaient aucune information sur les activités dont la vérification a déterminé qu'elles étaient conformes. En outre, les plans de vérification n'étaient conservés que pendant quatre à cinq mois. En raison de cette absence d'historique des vérifications, les vérificateurs internes ne pouvaient pas se baser sur les résultats antérieurs pour faire une planification efficace des vérifications à venir.

Lors d'enquêtes antérieures, le BST a aussi relevé d'autres lacunes relativement au SGS de la BC Ferries. Lors de l'enquête qu'il a menée sur une défectuosité du système automatique de commande de l'appareil à gouverner du traversier Bowen Queen92, survenue en 2002, le BST a constaté que le SGS des navires de la BC Ferries n'exigeait pas que les réparations de tous les équipements essentiels soient bien documentées. Lors de l'enquête sur l'incendie qui s'est déclaré en 2003 dans la salle des machines du traversier Queen of Surrey93, le BST a signalé que les lacunes relatives à la surveillance, au suivi et à la rectification des lacunes de sécurité révélaient que le SGS du navire laissait à désirer.

En 1996, la BC Ferries employait quatre vérificateurs à temps plein qui étaient chargés de mener des vérifications relatives au SGS à bord des navires de l'ensemble de la flotte ainsi que dans les bureaux à terre et les terminaux. Pour l'exercice financier prenant fin le 31 mars 2006, il n'y avait que deux vérificateurs à temps plein auxquels s'ajoutaient des entrepreneurs dont on retenait les services au besoin. Même si l'on avait besoin de ressources additionnelles pour déterminer le degré de conformité initiale et d'efficacité du SGS, il était tout aussi important de veiller à ce que les vérifications ultérieures soient exhaustives, de façon à s'assurer de la conformité continue du SGS. À l'article 12.1 du règlement relatif à la flotte de la BC Ferries, il est écrit que les 35 navires94 de la flotte et les quelque 150 sites de la compagnie devaient faire l'objet chaque année d'une vérification interne. Au cours de l'exercice financier 2005-2006, la BC Ferries a mené 257 vérifications, dont 56 à bord de navires, qui ont donné lieu à 694 demandes de mesures correctives. Au cours de l'exercice financier précédent, il y a eu 243 vérifications, dont 92 à bord de navires, qui ont donné lieu à 449 demandes de mesures correctives. Tout en reconnaissant qu'on peut difficilement faire une évaluation objective de l'incidence que la charge de travail de l'équipe de vérification a eue sur le degré d'exhaustivité de ses vérifications précédentes, il est tout à fait plausible qu'elle ait contribué au fait que les vérifications n'aient pas fait ressortir certaines non-conformités notables.

La continuité et l'exhaustivité des vérifications, internes et externes, de la sécurité et, partant, l'efficacité des activités de mesure du rendement de l'organisation en matière de sécurité, ont été inefficaces en ce sens qu'elles n'ont pas permis de déceler des lacunes de la sécurité à bord des navires de la BC Ferries. Au nombre des conditions qui ont contribué à cette situation, on trouve l'historique des vérifications et la forte charge de travail de l'équipe de vérification.

2.13 Consommation d'alcool et de drogues à bord des navires

Dans l'industrie des transports, il y a un risque évident pour la sécurité lorsque des employés qui sont appelés à effectuer des tâches critiques au point de vue de la sécurité ont les facultés affaiblies, que ce soit pendant leur quart de travail ou en dehors de leurs heures de travail, dans l'éventualité où ils devraient s'acquitter de fonctions d'urgence. Les responsables de l'équipage et les cadres supérieurs de la compagnie ont aussi un rôle important à jouer pour faire en sorte que les membres d'équipage s'acquittent de leurs fonctions de façon sûre et efficiente et que le rendement de ces derniers ne soit pas altéré par l'alcool et les drogues. À bord du Queen of the North, toutefois, certains membres d'équipage fumaient régulièrement du cannabis entre leurs quarts de travail et les responsables de l'équipage n'ont pas toujours pris des mesures suffisantes pour assurer une application stricte de la politique de tolérance nulle de la compagnie.

Les gestes efficaces qu'il convient de poser dans ce domaine supposent habituellement une combinaison de mesures comme l'élaboration de politiques claires, un programme d'aide aux employés, de l'éducation, des systèmes de déclaration, une supervision accrue et l'application de méthodes de détection de facultés affaiblies et des risques qui y sont associées. Certaines de ces mesures étaient en vigueur à la BC Ferries. Par exemple, dans le cadre d'un renforcement de la surveillance et grâce à l'application de la politique de tolérance nulle de la BC Ferries en matière de consommation d'alcool et de drogues, l'employeur a congédié 5 personnes, a ordonné 10 suspensions et a envoyé 8 lettres de réprimande depuis 2004.

Compte tenu des effets documentés de la consommation d'alcool et de drogues sur le rendement des personnes, cette consommation expose les passagers et l'environnement à des risques indus. Les mesures que la BC Ferries a prises relativement à cette question n'ont pas été adéquates, en ce sens qu'elles n'ont pas permis d'éliminer le risque.

3.0 Conclusions

3.1 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

  1. Le quatrième lieutenant (4/L) n'a pas commandé le changement de route requis à la hauteur du point de route de Sainty Point.
  2. Des distractions diverses ont probablement contribué au fait que le 4/L omette d'ordonner le changement de route. De plus, comme il croyait que le changement de route avait eu lieu, il s'attendait à ce que le changement de route suivant ne survienne qu'environ 27 minutes plus tard.
  3. Pendant les 14 minutes qui ont suivi le changement de route raté, le 4/L n'a pas recouru à des pratiques de quart appropriées et ne s'est pas aperçu que le cap du navire n'était pas le bon.
  4. Quand le 4/L s'est aperçu que le navire ne suivait pas la bonne route, les mesures prises ont été insuffisantes et sont survenues trop tard pour empêcher que le navire heurte l'île Gil.
  5. L'équipement de navigation n'était pas réglé de façon qu'on puisse profiter de tous les dispositifs de sécurité disponibles; il n'a donc pas averti de la situation dangereuse qui se développait.
  6. Comme le quart à la passerelle ne comptait pas sur la présence d'une troisième personne dûment brevetée, cette réduction des moyens de protection a fait en sorte que le changement de route raté risquait davantage de passer inaperçu.
  7. À bord du Queen of the North, le climat de travail sur la passerelle n'était pas formel, et les principes convenus de sécurité de la navigation n'étaient pas appliqués de façon uniforme ou rigoureuse. À cet égard, on a conservé des pratiques de navigation dangereuses qui, dans l'événement à l'étude, ont contribué à une perte de perception de la situation chez l'équipe à la passerelle.
  8. Comme il n'y a pas eu de dénombrement exact des passagers et de l'équipage avant qu'on ordonne l'abandon du navire, il a été impossible de mener des recherches ciblées pour trouver des personnes qui manquaient à l'appel au moment de l'abandon.

3.2 Faits établis quant aux risques

  1. Pendant une situation d'urgence où il devient nécessaire d'abandonner le navire, il est essentiel de disposer de renseignements exacts sur les passagers, aussi bien au moment de l'abandon du navire que pendant les opérations de recherche et sauvetage (SAR). Comme la réglementation n'exige pas qu'on recueille des renseignements sur les passagers, la capacité des équipages de navires et des autorités SAR à vérifier si tous les passagers sont dénombrés est compromise.
  2. En raison de la pratique consistant à laisser certaines portes étanches ouvertes pendant la navigation, on s'est privé de la capacité de ralentir ou d'étaler l'envahissement progressif, ce qui fait que le navire, ses passagers et son équipage ont été exposés à des risques indus.
  3. En raison de l'absence d'un plan ou d'une procédure d'évacuation complets et en raison d'une formation et d'exercices inadéquats en matière de sécurité des passagers, certains membres d'équipage du Queen of the North étaient mal préparés à s'occuper de l'abandon, ce qui fait que les passagers ont été exposés à des risques.
  4. Transports Canada ne fait pas une évaluation complète de la marche à suivre pour l'évacuation des navires à passagers, que ce soit au moment de délivrer le certificat du navire ou tout au long de la durée de vie du navire, d'où un risque accru pour les passagers pendant les situations d'urgence.
  5. Les membres d'équipage de la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries) ne se sont pas familiarisés complètement avec les nouveaux équipements essentiels à la sécurité qui ont été installés lors des travaux de carénage, et le programme de formation et de familiarisation de la compagnie ne prend pas non plus en considération la capacité d'une personne de conserver ses compétences à long terme. À ce titre, la BC Ferries ne veille pas à ce que tous ses employés aient toutes les compétences voulues pour s'acquitter des fonctions qui leur incombent, d'où un risque pour la sécurité du navire, de ses passagers et de son équipage.
  6. En l'absence de normes applicables à l'ensemble de l'industrie ou de normes réglementaires, qui assureraient que les officiers ont reçu une formation à jour et adaptée aux équipements dont ils se servent, il se peut que certains navigateurs n'aient pas les compétences requises pour se servir des équipements modernes qu'on trouve sur la passerelle, ce qui représente un risque pour la sécurité du navire, des passagers et de l'environnement.
  7. Les vérifications internes et externes de la sécurité, faites conformément au Code international de gestion de la sécurité (Code ISM), n'ont pas permis de déceler des lacunes de sécurité graves à bord des navires de la BC Ferries, ce qui indique que la mesure du rendement de l'organisation en matière de sécurité a été inadéquate, nuisant à l'atteinte des objectifs du système de gestion de la sécurité.
  8. La réglementation canadienne concernant l'arrimage des radeaux de sauvetage pneumatiques et la stabilité après avarie des navires à passagers applique des normes moins exigeantes pour les navires plus vieux, même si ces derniers sont exposés à des risques similaires. En fait, les passagers des navires plus vieux ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent, advenant que la coque subisse des avaries sous la flottaison.
  9. Du fait que la réglementation n'exige pas que les navires ne ressortissant pas à la Convention soient équipés d'enregistreurs des données de voyage (VDR) ou de VDR simplifiés (S-VDR), l'industrie maritime du pays est privée d'un outil précieux qui pourrait permettre d'améliorer la sécurité.
  10. Les mesures prises par la BC Ferries n'ont pas permis de gérer adéquatement les risques pour la sécurité du public et pour l'environnement qui sont attribuables à la diminution du rendement chez les membres d'équipage dont les facultés sont affaiblies par la consommation d'alcool et de drogues.

3.3 Autres faits établis

  1. Grâce à l'intervention rapide des résidents de Hartley Bay, les survivants ont été rescapés promptement.
  2. L'industrie des navires à passagers n'a pas complètement mis en oeuvre l'application de la technologie et des résultats de la recherche à l'étape préparatoire du processus d'évacuation des navires.
  3. Le 4/L et la timonière (TM1) sont tous deux restés sur la passerelle pendant la pause du deuxième lieutenant (2/L).
  4. Étant donné qu'elle avait modifié ses habitudes de sommeil (passage du sommeil de nuit au sommeil de jour) et qu'elle avait mal dormi la veille, la TM1 était davantage susceptible d'être fatiguée.
  5. L'absence d'un VDR ou d'un S-VDR à bord du navire a rendu l'enquête plus complexe et a fait en sorte de prolonger le processus d'enquête.
  6. Même si la cabine attribuée aux deux personnes manquant à l'appel se trouvait à l'arrière bâbord du pont 7, il a été impossible de déterminer à quel endroit à bord du navire ces deux personnes se trouvaient au moment du heurt.

4.0 Mesures de sécurité

4.1 Mesures prises

4.1.1 Manifeste des passagers de la BC Ferries

Après le naufrage du Queen of the North, la British Columbia Ferry Services Inc. (BC Ferries) a mis à jour le système de réservation des navires de la flotte du nord, de façon à créer un manifeste dans lequel sont inscrits les noms de tous les passagers. Au terminal, un numéro d'embarquement est attribué à tous les passagers et, au moment de l'embarquement, les numéros sont ramassés et contre-vérifiés en regard des noms indiqués dans le manifeste qu'on garde à terre.

4.1.2 Lignes directrices relatives au manifeste des passagers

En août 2006, le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 09/06 à Transports Canada dans lequel il s'interrogeait à savoir si les lignes directrices existantes relatives à la création des manifestes des passagers permettaient de recueillir suffisamment d'information au sujet des passagers qui voyagent à bord des traversiers canadiens.

Dans sa réponse, Transports Canada a indiqué qu'il entendait revoir les lignes directrices existantes concernant la création des manifestes des passagers, pour veiller à ce que les manifestes renferment des renseignements suffisants sur le nombre de passagers, sur l'identité de chacun et chacune et (au besoin) sur la localisation éventuelle de tous les passagers voyageant à bord de traversiers canadiens. Transports Canada a fait parvenir une copie de l'avis de sécurité maritime à l'Association canadienne des opérateurs de traversiers et à l'Association canadienne des bateaux-passagers et leur a demandé de lui faire part de leurs commentaires à ce sujet.

Le 2 août 2007, Transports Canada a émis le Bulletin de la sécurité des navires (BSN) 06/2007, dans lequel il recommandait que les propriétaires et les capitaines aient à leur portée des renseignements relatifs à toutes les personnes qui sont à bord de navires, renseignements qui seront utiles en cas d'urgence et pendant d'éventuelles opérations de recherche et de sauvetage (SAR). Transports Canada a fait cette recommandation en prévision de l'adoption par Transports Canada de la Convention internationale pour la sauvegarde la vie humaine en mer (Convention SOLAS) concernant l'information relative aux passagers95, mais a ajouté les détails additionnels suivants :

  1. Toutes les personnes à bord de tous les navires à passagers doivent être comptées avant le départ. Le chiffre doit être consigné et être facilement disponible pour le capitaine.
  2. Les renseignements concernant les personnes qui ont fait savoir qu'elles auraient besoin de soins ou d'une assistance particulière dans des situations d'urgence doivent être consignés et communiqués au capitaine avant le départ.
  3. De plus, les noms de toutes les personnes à bord et leur sexe, faisant la distinction entre adultes, enfants et bébés, doivent être consignés pour des fins de recherche et de sauvetage :

    • pour tous les voyages sans restrictions (anciennement voyages au long cours) ou pour tous les voyages à proximité du littoral, classe I (anciennement voyages de cabotage, classe I ou II);
    • pour tous les voyages d'une durée de plus de 12 heures;
    • pour tous les voyages de nuit ou pour tous les voyages pour laquelle une couchette a été assignée.
  4. Les renseignements exigés aux paragraphes 1, 2 et 3 doivent être conservés à terre et mis rapidement à la disposition du capitaine ainsi que des services de recherche et de sauvetage lorsque cela est nécessaire.

4.1.3 Familiarisation de l'équipage avec l'équipement

En mai 2006, le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 07/06 à la BC Ferries dans lequel il indiquait que les membres d'équipage à la passerelle n'avaient pas tous une connaissance suffisante de l'équipement du bord, des commandes et de leurs fonctions.

Dans sa réponse, la BC Ferries a fait savoir qu'elle avait pris des mesures additionnelles pour faire en sorte que les officiers de pont et les timoniers connaissent bien le nouvel équipement. De plus, la BC Ferries a conclu un contrat visant l'examen des procédures sur la passerelle et dans les salles des machines, et l'évaluation des pratiques qui y sont en vigueur.

4.1.4 Formation portant sur la gestion de la sécurité des passagers

En réponse à la préoccupation du Bureau qui traitait de la formation96 sur la gestion de la sécurité des passagers, Transports Canada a fait savoir qu'il adoptera les règles V/2 et V/3 de la Convention internationale de 1978 sur les normes de formation des gens de mer, de délivrance des brevets et de veille, telle que modifiée en 1995 (Convention STCW), lesquelles traitent de la formation sur la maîtrise des foules et visent tous les navires à passagers canadiens qui ne ressortissent pas à la Convention. Avec l'entrée en vigueur en 2007 du Règlement sur le personnel maritime, la formation sur la gestion de la sécurité des passagers devra avoir été suivie au plus tard le 7 novembre 2011 par les membres d'équipage des rouliers canadiens ayant une jauge brute de plus de 500 qui s'acquittent de l'une ou l'autre des fonctions suivantes :
  • venir en aide aux passagers pendant les situations d'urgence;
  • fournir des services aux passagers;
  • aider les passagers à embarquer et à débarquer.

4.1.5 Enquête de division de la BC Ferries

La BC Ferries a mené une enquête de division interne dont le mandat était de déterminer la cause et les circonstances de l'événement et de formuler des recommandations de sécurité qui pourraient au besoin être appliquées à la flotte de la BC Ferries et qui serviront à des fins d'éducation et de prévention d'un événement similaire. La compagnie a convoqué un groupe d'enquête de division, formé de représentants de la partie patronale et de la partie syndicale. Le groupe d'enquête a conclu que le quart à la passerelle du Queen of the North n'avait pas assuré une veille constante, n'avait pas procédé au changement de route requis ou à quelque changement de cap que ce soit à Sainty Point, et que le navire avait poursuivi sa route tout droit en suivant une route incorrecte sur une distance de quatre milles marins, soit pendant plus de 14 minutes, avant de heurter l'île Gil. Le groupe d'enquête a aussi formulé 31 recommandations relatives à l'équipement, à l'équipage à la passerelle, aux marches à suivre et à l'évacuation. En date de décembre 2007, la BC Ferries a déclaré qu'elle avait réglé 21 des recommandations du rapport et qu'elle donnerait suite aux autres recommandations.

Après la publication du rapport du groupe d'enquête de division, de nouveaux renseignements ont été portés à la connaissance de la BC Ferries, laquelle a reformé le groupe d'enquête. Dans des déclarations assermentées, deux employés de la BC Ferries ont affirmé avoir entendu la TM1 (timonière) dire qu'elle était seule lors du heurt. Il convient de noter que, même si le groupe d'enquête de division a trouvé que les déclarations étaient crédibles, il y a eu une opinion dissidente. De plus, après une analyse plus poussée, la BC Ferries a conclu que les marques d'impact relevées sur la côte de l'île Gil concordaient avec un prolongement en ligne droite de la trajectoire suivie par le navire dans le chenal Grenville. Par conséquent, la BC Ferries a joint un addendum à son rapport d'enquête de division, mais n'a rien changé à ses constatations originales.

4.1.6 Examen de la sécurité de l'exploitation de la BC Ferries

Le 22 janvier 2007, la BC Ferries a rendu publics les résultats d'un examen qui portait sur ses politiques, ses procédures et ses pratiques de sécurité et dont elle avait confié la réalisation à un organisme indépendant97. L'examen a conclu que le système de transport de la BC Ferries, faisant appel à des traversiers-caboteurs, était sûr dans l'ensemble. Le rapport sur l'examen renferme aussi 41 recommandations, portant notamment sur le système de gestion de la sécurité et les vérifications de sécurité, sur l'armement en équipage et sur la formation relative à la sécurité de l'exploitation, sur la gestion des ressources à la passerelle, sur la gestion et la maîtrise des foules, sur le processus de familiarisation et sur les exercices d'urgence. En réponse à l'examen, la BC Ferries a fait savoir qu'elle s'est engagée à collaborer avec le syndicat des travailleurs marins de la BC Ferries (BC Ferry & Marine Workers' Union (BCFMWU)) en vue de la mise en oeuvre de toutes les recommandations, et que 16 d'entre elles ont été mises en oeuvre jusqu'à maintenant.

À cette fin, la BC Ferries et le BCFMWU ont mis sur pied un nouveau programme de sécurité, intitulé SailSafe, dans le cadre duquel les employés sont invités à proposer des améliorations et à faire part de leurs préoccupations relativement à la sécurité. Une équipe de 41 personnes s'est réunie en janvier 2008, et s'est donné pour mandat d'évaluer les préoccupations recueillies et d'élaborer un plan d'action.

4.1.7 Consommation de cannabis au sein de la flotte du nord de la BC Ferries

En novembre 2006, des livrets intitulés Come Sail With Us ont été rédigés et ont été remis à tous les employés syndiqués. Ces livrets renferment la politique de la BC Ferries concernant la consommation d'alcool et de drogues.

En mars 2007, la mise en oeuvre du programme de formation des superviseurs des terminaux (Terminal Operations Supervisory Skills Training Program) a débuté. Le programme donne de l'information sur les responsabilités des superviseurs, ainsi que sur la façon de reconnaître les signes d'abus d'alcool ou de drogues et sur les mesures qu'il convient de prendre dans de telles situations.

En octobre 2007, le BST a fait parvenir une préoccupation du Bureau à la BC Ferries au sujet de la consommation de cannabis par certains membres d'équipage du Queen of the North. La préoccupation du Bureau indique que, compte tenu des effets documentés de la consommation de cannabis sur le rendement des personnes et des risques que cela représente pour les passagers et l'environnement, le BST considère que la consommation de cannabis par les équipages de navires représente une condition dangereuse susceptible d'entraîner un accident grave. Le BST ajoute que la BC Ferries devrait établir si les membres d'équipage du Queen of the North étaient les seuls à consommer du cannabis ou si des membres d'équipage d'autres navires en consommaient aussi, et que cette détermination devrait s'accompagner d'un examen de l'efficacité de la politique de la compagnie en matière de consommation d'alcool et de drogues. Le BST a demandé à la BC Ferries de s'attaquer à ce problème dans les plus brefs délais et, par la suite, de rendre compte des mesures qu'elle prendrait pour empêcher que le public et l'environnement soient exposés à des risques advenant que la conduite d'un navire soit assurée par des membres d'équipage dont les facultés sont affaiblies.

En octobre 2007, la BC Ferries a adressé à tout le personnel une note de service dans laquelle elle mettait l'accent sur sa politique de tolérance nulle. En date du 12 décembre 2007, un total de 104 employés des itinéraires nord de la BC Ferries avaient assisté à des séances d'information sur l'abus d'alcool et d'autres drogues.

Des employeurs de l'industrie des transports ont élaboré des programmes sur la gestion des abus d'alcool et de drogues, programmes qui sont conformes aux dispositions de la Loi canadienne sur les droits de la personne et à la Politique sur le dépistage des drogues et de l'alcool de la Commission canadienne des droits de la personne98, 99.

En février 2008, la BC Ferries a avisé le BST qu'il avait mis en oeuvre sa nouvelle politique sur le bien-être des employés et les substances donnant lieu à des abus et son engagement à cet effet. Dans cette politique d'envergure, on exige que les employés signalent tout comportement qui est contraire à la politique à un superviseur avec qui ils se sentent à l'aise de faire une telle déclaration ou en toute confidence par un site Web, par courriel ou par téléphone. La politique renferme aussi une disposition sur les tests de dépistage de l'alcool, des drogues et des médicaments lorsqu'il y a raison valable.

La politique explique que les employés qui occupent des postes importants pour la sécurité ne doivent pas consommer de substances psychotropes dans les 8 heures avant de se présenter au travail. Par contre, dans sa préoccupation du Bureau, le BST explique que la diminution des facultés causée par une seule dose de cannabis peut durer 24 heures.

Tout compte fait, le BST croit que la mise en oeuvre efficace de cette nouvelle politique permettra de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité soulignée dans sa préoccupation de sécurité.

4.1.8 Emplacement des emménagements de l'équipage

À la suite de l'événement, la BC Ferries a exigé que les emménagements de l'équipage du Queen of Prince Rupert soient placés au-dessus de la flottaison.

4.1.9 Installation d'enregistreurs des données de voyage

À la suite de l'événement, la BC Ferries a fait installer de son propre chef des enregistreurs simplifiés des données de voyage (S-VDR) à bord de 14 navires, et elle a laissé savoir qu'elle prévoyait que les 18 autres navires auront reçu des équipements similaires d'ici le milieu de 2008.

Dans le cadre du projet de réforme de la réglementation de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada, Transports Canada a commandé une analyse coûts-avantages portant sur une éventuelle réglementation qui encadrerait la présence d'enregistreurs des données de voyage (VDR)/S-VDR à bord des navires canadiens ne ressortissant pas à la Convention. Les conclusions de l'étude sont attendues pour le printemps de 2008.

4.1.10 Radeaux de sauvetage pneumatiques

Le 2 août 2007, Transports Canada a émis le BSN 07/2007 intitulé Radeaux de sauvetage et plates-formes de sauvetage gonflables, arrimage et accès approprié. Ce document invitait les propriétaires et exploitants à arrimer leurs radeaux de sauvetage de façon qu'ils puissent automatiquement émerger librement en cas de naufrage. Le BSN rappelait aux propriétaires et exploitants que, même s'ils équipent leurs navires de radeaux de sauvetage de leur propre chef, ces radeaux devraient être munis de dispositifs leur permettant d'émerger librement.

4.1.11 Plans de vérification

Au sein de la BC Ferries, les plans de vérification sont conservés pendant 12 mois, ou jusqu'à ce que le plan de vérification suivant soit préparé, et on se sert du plan de vérification précédent pour préparer le suivant.

4.1.12 Composition du quart sur la passerelle

Le 13 février 2008, le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 03/08 à Transports Canada au sujet de l'interprétation du Règlement sur le personnel maritime. Dans cet avis de sécurité, le BST a suggéré que Transports Canada examine les exigences minimales en matière de quart sur la passerelle dans le but d'en simplifier le langage afin que les personnes puissent mieux les comprendre et s'y conformer et afin d'améliorer la sécurité.

4.2 Mesures nécessaires

Les traversiers à passagers jouent un rôle important dans le réseau de transport canadien. En 2006, plus de 44 millions de passagers et 16 millions de véhicules ont voyagé à bord de navires au Canada100. Au total, 113 navires à passagers ayant une jauge brute de plus de 500 sont exploités au Canada, et quelque 50 de ces navires transportent plus de 400 personnes.

La plupart des traversiers canadiens effectuent seulement des voyages intérieurs qui, si l'on prend en compte l'ensemble des caractéristiques des itinéraires et des niveaux de trafic, présentent des risques aussi grands (sinon supérieurs) d'avaries causées par des abordages et des échouements que les voyages internationaux. Les traversiers effectuant des voyages intérieurs font néanmoins l'objet d'un régime réglementaire différent qui, dans bien des cas, est moins exigeant.

Le transport maritime international, de par la législation habilitante de l'État du pavillon, est assujetti à des normes internationales qui font l'objet de négociations au sein de l'Organisation maritime internationale (OMI) et qui sont énoncées dans les conventions pertinentes, notamment la Convention SOLAS. Le transport maritime national n'est pas régi par ces conventions, et l'État du pavillon peut soit adopter une réglementation distincte, soit appliquer les conventions internationales à son industrie maritime - en apportant ou non des modifications qui tiennent compte des conditions locales. Souvent, les navires assujettis aux conventions de l'OMI sont appelés navires ressortissant à la Convention, et ceux qui n'y sont pas assujettis sont appelés navires ne ressortissant pas à la Convention.

Une bonne partie du trafic maritime transfrontalier entre le Canada et les États-Unis fait appel à des navires effectuant aussi des voyages intérieurs dans leur pays respectif. Même si des navires d'un pays peuvent naviguer sur les eaux de l'autre pays pendant un voyage intérieur, il est convenu que ces navires n'ont pas à respecter les conventions applicables aux navires effectuant des voyages internationaux; ces navires doivent plutôt satisfaire aux exigences de l'État du pavillon dont ils relèvent.

Le BST est d'avis que tous les grands navires à passagers devraient satisfaire aux mêmes normes de sécurité, peu importe qu'ils effectuent des voyages intérieurs ou des voyages internationaux, et que, de façon générale, les règles des différentes conventions devraient s'appliquer à tous les grands navires à passagers qui sont exploités au Canada. L'examen d'un grand nombre de recommandations et de préoccupations formulées ci-après devrait tenir compte de ce principe fondamental.

4.2.1 Dénombrement des passagers

Le dénombrement des passagers consiste à recueillir des renseignements relatifs au nombre et à l'identité des passagers, à faire la mise à jour de ces renseignements dans un format qui soit facilement accessible à bord du navire et à terre, à s'assurer qu'on peut rendre compte de tous les passagers au moment de l'abandon du navire, et à faire une utilisation efficace de l'information pendant une éventuelle opération SAR.

Durant et après l'abandon du Queen of the North, ceux qui avaient la responsabilité de s'assurer qu'on pouvait rendre compte de tous les passagers ont éprouvé des difficultés au moment d'établir le nombre total de personnes, de faire le rapprochement entre les chiffres obtenus et les renseignements consignés et d'identifier les personnes manquant à l'appel.

Dans l'avis de sécurité maritime 09/06 émis le 10 août 2006, le BST a fait savoir à Transports Canada qu'il y aurait peut-être lieu d'examiner les lignes directrices relatives à la création des manifestes des passagers, afin de s'assurer qu'on dispose de renseignements suffisants au sujet du nombre et de l'identité de tous les passagers des traversiers canadiens et, au besoin, de l'endroit où ils sont susceptibles de se trouver à bord du navire.

Le 2 août 2007, Transports Canada a publié le BSN 06/2007, dans lequel il recommandait que les propriétaires et les capitaines aient à leur portée des renseignements relatifs à toutes les personnes qui sont à bord de navires, renseignements qui seront utiles en cas d'urgence et pendant d'éventuelles opérations SAR.

De plus, la BC Ferries a mis en oeuvre une nouvelle marche à suivre pour l'établissement des manifestes des passagers des navires effectuant des parcours du secteur nord afin d'assurer une concordance exacte entre les renseignements inscrits dans les manifestes des passagers qu'on garde à terre et les passagers qui sont effectivement à bord des navires.

Le BST reconnaît la valeur du point de la vue de la sécurité des mesures que Transports Canada et la BC Ferries ont prises pour accroître le nombre et la précision des renseignements qu'ils recueillent et consignent aux fins du dénombrement des passagers. Toutefois, la portée des mesures de sécurité n'englobe pas les voyages à proximité du littoral, de classe II, et visent donc moins du tiers des trajets effectués par des traversiers canadiens. Par exemple, les mesures de la BC Ferries ne touchent pas ses itinéraires sud et, par ailleurs, même si la collecte de ces renseignements pendant la période d'activité intense qui précède le chargement d'un grand navire à passagers implique des contraintes d'ordre logistique et commercial, il reste qu'il y a un risque pour la sécurité dont il faut tenir compte.

De plus, les mesures se limitent à la collecte et à la documentation de renseignements sur les passagers et ne traitent pas des autres aspects critiques du dénombrement des passagers - le nombre de passagers comme tel, la localisation des passagers à bord du navire et, éventuellement, l'exécution des opérations SAR. La Garde côtière canadienne a mis au point une marche à suivre et des outils concernant le dénombrement des passagers qui sont secourus101, mais cette marche à suivre n'a pas encore été mise en oeuvre. On n'a pas encore abordé d'autres aspects du dénombrement des passagers, notamment on n'a pas encore trouvé des façons de déterminer avec efficience et précision le nombre de passagers avant l'abandon lorsqu'il y a beaucoup de personnes à bord. Il importe de mettre au point un ensemble intégré d'outils et de marches à suivre qui aideront les groupes responsables de la sécurité des passagers à dénombrer les passagers, de l'embarquement à l'arrivée à destination et tout au long des activités dont il faut s'acquitter pendant les situations d'urgence.

Le Bureau croit qu'il faut prendre des mesures adaptées à chaque situation, qui tiennent compte non seulement des circonstances propres à chaque exploitant et à chaque itinéraire, mais aussi de celles qui touchent chaque navire, qui tiennent compte des risques potentiels liés à chaque voyage et qui proposent la façon la plus appropriée d'y faire face.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports, de concert avec l'Association canadienne des opérateurs de traversiers et la Garde côtière canadienne, élabore un cadre basé sur le risque grâce auquel les exploitants de traversiers pourront élaborer des méthodes efficaces qui permettront de dénombrer les passagers de chaque navire et de chaque itinéraire, et d'en rendre compte efficacement.
M08-01

Évaluation / Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.2.2 Préparatifs préalables à l'abandon d'un navire

Durant l'abandon, il est essentiel qu'on rende compte de tous les passagers et qu'on fasse en sorte qu'ils montent à bord des embarcations de sauvetage de façon organisée et efficiente. C'est pourquoi les membres d'équipage doivent bien connaître les méthodes de rassemblement et de maîtrise des foules, ainsi que les méthodes de dénombrement des passagers et les mesures de rapprochement des écarts relevés pendant ces calculs.

Il faut aussi composer avec d'autres difficultés distinctes :

  • Situations où le ratio passagers-membres d'équipage est élevé
  • Situations où l'on doit communiquer avec des passagers dans plusieurs langues différentes
  • Passagers qui ont besoin d'assistance (par exemple, personnes malentendantes, aveugles, personnes à mobilité réduite)
  • Congestion
  • Identification et localisation des passagers manquant à l'appel

Par suite d'un événement survenu en mai 2003 à bord du roulier à passagers Joseph and Clara Smallwood (rapport d'enquête maritime M03N0050), une enquête du BST a mis en évidence un grand nombre de lacunes de sécurité qui avaient trait aux fonctions d'urgence en mer et à la formation. Une analyse du rendement a fait ressortir que des membres d'équipage n'avaient pas les connaissances ou les compétences requises pour pouvoir s'acquitter adéquatement des fonctions d'urgence en mer qui leur incombaient. Ultérieurement, le BST a fait part de ses préoccupations au sujet de la pertinence de la formation sur la gestion de la sécurité des passagers. Même si, lors de cet événement, les membres d'équipage se conformaient aux exigences de la réglementation, ils auraient été mieux préparés à intervenir s'ils avaient suivi une formation additionnelle sur la maîtrise des foules, sur la gestion de crises et sur le comportement humain. Ils n'avaient pas reçu de formation sur ces questions et on n'avait pas non plus tenu des exercices à bord du navire à ce sujet.

La réglementation canadienne exige que tout navire à passagers ait une marche à suivre pour assurer l'évacuation sûre des personnes dans un délai de 30 minutes après le moment où le signal d'abandon du navire est donné. Elle n'exige pas qu'on tienne un exercice prévoyant l'exécution de fonctions de maîtrise des foules avant une évacuation. Même si certains exploitants de traversiers ont mené volontairement des exercices complets d'abandon, ces exercices n'ont pas traité de la question de la maîtrise des foules102.

En vertu du nouveau Règlement sur le personnel maritime, en vigueur depuis le 1er juillet 2007, les membres d'équipage qui sont appelés à assister les passagers pendant les situations d'urgence doivent être titulaires d'un brevet de gestion de la sécurité des passagers ou d'une mention à cet effet103. Toutefois, vu le nombre d'employés à qui certains propriétaires de navires devront fournir une formation, les navires à passagers canadiens pourront faire l'objet d'un calendrier d'application graduelle qui prendra fin le 7 novembre 2011.

Bien qu'on offre des cours sur la gestion de la sécurité des passagers qui se basent sur les dispositions du Code STCW, il s'agit pour la plupart de cours en classe uniquement. Comme ces cours ne sauraient être suffisants, il est nécessaire de mener des exercices périodiques qui permettront aux équipages de se préparer à assumer leurs fonctions d'urgence.

À bord du Queen of the North, les exercices d'embarcation et d'incendie devaient avoir lieu à des intervalles n'excédant pas deux semaines104. Les exercices se limitaient à rassembler les membres d'équipage à leurs postes d'urgence désignés, après quoi on déployait les embarcations de sauvetage et on les mettait à l'eau. Les exercices ne portaient pas sur l'ensemble des compétences qu'on doit posséder pour rassembler et maîtriser un grand nombre de passagers.

Lors de l'événement, les membres d'équipage du Queen of the North ont fait évacuer 57 des 59 passagers pendant les 30 minutes qui se sont écoulées entre le heurt et le moment où les membres d'équipage responsables sont montés dans la dernière embarcation de sauvetage. Toutefois, les certificats du navire précisaient qu'avec cet effectif, le navire pouvait transporter un maximum de 474 passagers - un chiffre beaucoup plus élevé qui, en raison du peu de temps dont on a disposé pour se préparer à abandonner le navire, n'aurait fait qu'aggraver les difficultés qui ont été signalées lors du rassemblement, du dénombrement et de l'abandon proprement dit. Par conséquent, la formation et l'expérience de l'équipage revêtent une importance primordiale quand il s'agit d'assurer la sécurité des passagers des navires, surtout quand le ratio passagers-membres d'équipage est élevé.

Lorsque survient une véritable situation d'urgence, la réaction des équipages qui ont reçu la formation voulue et se sont exercés est plus automatique, les membres d'équipage ont moins besoin d'interpréter et de prendre des décisions. Le fait de ne pas renforcer cette formation au moyen d'exercices et d'évaluations a pour effet d'amoindrir les avantages rendus possibles par la formation originale. Par conséquent, étant donné les risques associés à une coordination insuffisante des préparatifs préalables à l'évacuation d'un grand nombre de passagers, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports établisse des critères, y compris sur la tenue d'exercices réalistes, à partir desquels les exploitants de navires à passagers pourront évaluer la mesure dans laquelle leurs équipages sont préparés à gérer efficacement l'intervention auprès des passagers pendant une situation d'urgence.
M08-02

Évaluation / Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.2.3 Présence d'enregistreurs des données de voyage à bord des navires

Le Queen of the North n'était pas équipé d'un VDR ni d'un S-VDR; les navires à passagers effectuant des voyages intérieurs ne sont d'ailleurs pas tenus de l'être.

Le système de cartes éélectroniques (ECS) a fourni des renseignements sur les mouvements du navire avant le heurt, mais il était incapable d'enregistrer les conversations sur la passerelle, contrairement à un VDR. Les renseignements recueillis sur les activités de l'équipage à la passerelle ne concordaient pas avec les renseignements tirés de l'ECS. L'absence d'un VDR a compliqué l'enquête et en a prolongé la durée.

Les VDR ont pour objet de créer et tenir à jour un compte rendu sûr et récupérable qui indique la position, le mouvement et l'état matériel du navire, ainsi que les aspects relatifs au commandement et au contrôle de celui-ci. Les données objectives - plus particulièrement les données vocales - sont précieuses pour les enquêteurs et les exploitants, car elles leur permettent de comprendre l'enchaînement des événements qui ont donné lieu à un accident.

Alors que l'industrie de l'aviation bénéficie des avantages offerts par les enregistreurs de données de vol depuis 50 ans et les enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage depuis 43 ans, le recours aux VDR par l'industrie maritime en est encore à ses premiers balbutiements - bien que les avantages liés à leur présence à bord des navires soient déjà évidents. Il est notamment possible de faire une analyse proactive des renseignements stockés dans les VDR afin d'améliorer constamment le système de gestion de la sécurité d'une compagnie, et les VDR sont utiles aux enquêteurs, en ce sens qu'ils leurs transmettent rapidement des données objectives dénotant des lacunes de sécurité.

Il est important de noter qu'en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, les enregistrements de bord sont des renseignements protégés105.

Dans la Coast Guard and Maritime Transportation Act de 2006 (en anglais seulement, loi de 2006 sur la Garde côtière et le transport maritime), le Congrès des États-Unis a ordonné à la garde côtière des États-Unis de mener une étude sur la présence de VDR à bord de navires à passagers transportant plus de 399 passagers. Les navires visés par cette étude sont des traversiers ayant une jauge brute d'au moins 100 qui transportent plus de 399 passagers entre des endroits distants de 300 milles ou moins l'un de l'autre.

Malgré les avantages considérables au point de vue de la sécurité pour les exploitants, les enquêteurs et, partant, le public, il n'existe pas d'exigence voulant que les navires ne ressortissant pas à la Convention soient équipés de VDR; l'industrie est donc privée d'un outil précieux qui pourrait permettre d'améliorer la sécurité.

Par conséquent, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports élargisse l'application de l'exigence voulant que les navires soient équipés d'enregistreurs des données de voyage / d'enregistreurs simplifiés des données de voyage pour que les grands navires à passagers ayant une jauge brute de plus de 500 et tous les autres navires de commerce répondent aux mêmes exigences que les navires effectuant des voyages internationaux.
M08-03

Évaluation / Réévaluation Catégorie : Intention satisfaisante

4.3 Préoccupations liées à la sécurité

4.3.1 Portes étanches

Le rôle des portes étanches consiste à maintenir l'intégrité des cloisons étanches et des avantages du compartimentage.

Le Règlement sur la construction des coques exige que toutes les portes étanches soient tenues fermées en cours de navigation, sauf lorsque le service du navire exige de les ouvrir. La formulation actuelle du règlement est sujet à interprétation en ce qui a trait au sens des termes « sauf lorsque le service du navire exige de les ouvrir ». La Convention SOLAS, par contre, donne des instructions claires et précises sur les circonstances dans lesquelles ces portes étanches peuvent être ouvertes.

À bord du Queen of the North, conformément à la pratique qui était en vigueur depuis plus de 25 ans, plusieurs portes étanches étaient ouvertes au moment de l'événement.

Au cours des 30 dernières années, les naufrages d'au moins cinq navires survenus au Canada ont été attribués au fait que des portes étanches avaient été laissées ouvertes. Ultérieurement, Transports Canada a émis trois BSN, dans lesquels il réitérait l'importance de la nécessité de garder ces portes fermées106. Le BST a également formulé une recommandation dans laquelle il sensibilise les intéressés aux conséquences graves qui peuvent résulter de la pratique consistant à laisser ouvertes les portes étanches107. La pratique en question persiste tout de même, et c'est pour cette raison que le BST a envoyé l'avis de sécurité maritime 02/08.

Par conséquent, le Bureau est préoccupé par le fait que certains exploitants canadiens continuent d'exploiter leurs navires en laissant des portes étanches ouvertes, exposant ainsi les navires, les passagers, l'équipage et l'environnement à des risques indus.

4.3.2 Stabilité après avarie

Les exigences en matière de stabilité après avarie qui s'appliquent aux navires canadiens effectuant des voyages intérieurs sont énoncées dans le Règlement sur la construction des coques. Reconnaissant que la réglementation canadienne qui régit actuellement les navires à passagers n'incorpore pas les exigences internationales les plus récentes, Transports Canada a adopté le TP 10943 modifié. Bien que Transports Canada entende appliquer ces normes en anticipation de la mise à jour du Règlement sur la construction des coques, ce dernier règlement, dont les dispositions sont moins exigeantes, est toujours en vigueur.

La révision du Règlement sur la construction des coques fait partie de l'étape 2 du projet de réforme de la Loi de 2001 sur la marine marchande du Canada. L'information fournie par Transports Canada indique que le processus de réforme n'est pas suffisamment avancé pour qu'il soit possible de prédire avec précision les échéanciers de publication du nouveau règlement dans la Gazette du Canada, mais que les modifications proposées doivent faire l'objet de consultations auprès des intervenants en 2009 et 2010.

Le BST reconnaît que Transports Canada n'a pas ménagé ses efforts depuis 1990, en adoptant les normes modifiées afin d'accroître les exigences relatives à la stabilité après avarie et d'améliorer la capacité de survie des navires à passagers. Toutefois, tant qu'on n'aura pas modifié le Règlement sur la construction des coques pour faire en sorte que l'application du nouveau TP 10943 soit obligatoire pour tous les navires à passagers exploités au Canada, le Bureau craint que les passagers et les équipages des navires plus vieux ne bénéficient pas d'un niveau de sécurité équivalent à celui dont bénéficient les occupants des navires effectuant des voyages internationaux. De plus, comme les nouvelles normes ont un calendrier d'application graduelle plus long que celui de la Convention SOLAS, la même préoccupation vaut aussi pour les navires existants jusqu'à ce qu'ils soient conformes aux normes.

4.3.3 Vérification des systèmes de gestion de la sécurité dont l'adoption est volontaire

Le Code international de gestion de la sécurité (Code ISM) a pour objectif de prévenir des blessures, des pertes de vies humaines et des dommages à l'environnement. Même si la plupart des exploitants de navires du Canada ne sont pas tenus de s'y conformer, plusieurs d'entre eux ont choisi de s'y conformer de façon volontaire.

Le système de gestion de la sécurité (SGS) vise à permettre aux participants de détecter et de prévenir des pratiques et conditions dangereuses avant qu'un accident ne survienne, et d'éviter ainsi que des lacunes de sécurité soient signalées ultérieurement par d'autres parties. Pour cette raison, il est important d'appliquer des mesures correctives appropriées dans les meilleurs délais dès qu'une non-conformité est signalée.

Lors de cet événement, les vérifications internes et externes n'ont pas signalé un certain nombre de lacunes. Il a aussi été signalé que les vérifications externes n'appliquaient pas toujours les mêmes normes en matière de conformité. Par exemple, des non-conformités majeures, qui autrement auraient été signalées, n'auraient pas été signalées parce que le Code ISM avait été adopté volontairement. Par conséquent, on a peut-être accordé moins d'importance à l'application de mesures correctives, ce qui allait dans les faits à l'encontre des objectifs du Code ISM et d'un SGS efficace.

Au Canada, Transports Canada a demandé à cinq sociétés de classification108 de procéder à des vérifications de l'application du Code ISM à bord de navires ressortissant à la Convention. Transports Canada fait aussi faire des vérifications qui lui permettent d'être informé des activités de ces sociétés de classification. Toutefois, la surveillance, les vérifications et la supervision commandées par Transports Canada ne portent que sur les systèmes dont l'adoption est obligatoire : Transports Canada ne fait aucune surveillance de l'application du Code ISM lorsque celui-ci a été adopté volontairement.

Le Bureau craint que ce manque d'uniformité dans l'application ne compromette les objectifs du Code ISM. De plus, le Bureau croit que, vu le nombre de passagers qui peuvent être transportés en tout temps par un navire à passagers, il est primordial qu'on mène des vérifications de qualité pour pouvoir déceler les lacunes et prendre les mesures correctives qui s'imposent. Par conséquent, le Bureau entend suivre l'évolution de la situation dans ce domaine.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 30 janvier 2008.

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