Rapport d'enquête ferroviaire R94Q0074

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a enquêté sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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Rapport d'enquête sur accident ferroviaire
Collision
Canadien Pacifique limitée
Manoeuvre numéro Q-248-18 et
locomotive numéro 1817
Point milliaire 82,3,
subdivision Trois-Rivières
Trois-Rivières (Québec)
18 décembre 1994

Résumé

Le 18 décembre 1994, vers 21 h 50, heure normale de l'Est (HNE), la locomotive no 1817, qui quittait la voie de ravitaillement en carburant du triage principal de Trois-Rivières, a heurté la manoeuvre no Q-248-18 du Canadien Pacifique Limitée (CP), qui roulait en direction ouest sur la voie d'atelier, au point milliaire 82,3 de la subdivision Trois-Rivières du CP. Personne n'a été blessé.

This report is also available in English.

Autres renseignements factuels

Le triage principal de Trois-Rivières est une petite cour de triage. À l'aide de la locomotive no 1852, la manoeuvre no Q-248-18 (manoeuvre) effectuait des manoeuvres à l'extrémité est du triage. Vers 21 h 30 HNE, le chef de triage a autorisé l'équipe de la manoeuvre à remplacer sa locomotive par la locomotive no 1817, qui était à l'arrêt sur la voie de ravitaillement en carburant. Un mécanicien de manoeuvre a entendu la conversation que l'équipe de triage et le chef de triage ont eue par radio sur ce changement de locomotive. Il a informé le chef de triage qu'il avait l'intention de sortir la locomotive no 1817 de la voie de ravitaillement en carburant pour faciliter ce changement. Il s'est rendu aussitôt sur cette voie, a constaté que l'aiguillage de cette dernière n'était pas orienté pour son mouvement et est monté à bord de la locomotive no 1817. Il avait l'intention de faire marche arrière vers l'aiguillage de la voie de ravitaillement en carburant, de s'arrêter en l'obstruant, de descendre de la locomotive et de renverser l'aiguillage. Il allait ensuite déplacer la locomotive vers l'est pour dégager l'aiguillage de la voie de ravitaillement en carburant, s'arrêter, remettre l'aiguillage à sa position normale, puis engager la locomotive sur la voie d'atelier.

L'équipe de la manoeuvre, qui n'était pas au courant des intentions du mécanicien de manoeuvre, prévoyait déplacer la locomotive no 1852 en direction ouest sur la voie d'atelier en dépassant l'aiguillage de la voie de ravitaillement en carburant et laisser la locomotive sur une voie d'atelier voisine. Tandis que la locomotive roulait sur la voie d'atelier, le capot court en tête, l'équipe a constaté que l'aiguillage de la voie de ravitaillement en carburant était orienté pour leur mouvement et que la locomotive no 1817, à l'arrêt, n'obstruait pas l'aiguillage. En franchissant la liaison, l'équipe a remarqué que le phare avant de la locomotive no 1817 (dont le capot long était en tête) était allumé, et que la locomotive commençait à faire marche arrière vers l'aiguillage, à l'est. La locomotive no 1817 a heurté le côté de la locomotive no 1852, qui continuait de franchir l'aiguillage. Les locomotives ont toutes deux subi de légers dommages, et les roues L-3 et L-4 de la locomotive no 1817 ont déraillé. La voie a subi des dommages considérables sur quelque 39 pieds.

Le Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), qui régit la circulation des trains et des locomotives sur les voies principales, exige qu'un employé soit posté de manière à pouvoir indiquer au mécanicien le moment oû il pourra mettre son train en marche sans danger. Le REF ne s'applique toutefois pas aux voies d'atelier et aux voies de ravitaillement en carburant désignées. Le CP permet aux mécaniciens de manoeuvre de déplacer des locomotives sans connaissance reconnue du REF et sans en respecter toutes les exigences.

Analyse

Aux commandes de la locomotive no 1817, le mécanicien de manoeuvre ne pouvait voir le mouvement qui approchait, étant donné l'orientation de la locomotive. Il a entrepris le déplacement sans avoir une bonne vue dans la direction voulue et sans qu'un autre employé soit posté pour lui transmettre des renseignements sur le parcours.

Faits établis

  1. Le mécanicien de manoeuvre a déplacé la locomotive no 1817 sans avoir de vue vers l'est au poste qu'il occupait dans la cabine de commande.
  2. Le REF ne s'applique pas à de tels mouvements, même si ses exigences qui s'appliquent à des activités semblables sur les voies principales visent à prévenir ce genre d'accident.

Cause

La collision a été causée par le fait que le mécanicien de manoeuvre a déplacé la locomotive sur la voie d'atelier sans avoir une bonne vue de la voie dans le sens de la marche.

Mesures de sécurité

Le CP a mis sur pied un programme de formation à l'intention des préposés, des mécaniciens de manoeuvre et des aides. Le programme traite de la politique et des pratiques de la compagnie en ce qui a trait au déplacement des locomotives dans les voies d'entretien et de réparation.

Le présent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a été autorisée le 24 avril 1996 par le Bureau, qui est composé du Président, John W. Stants, et des membres Zita Brunet et Maurice Harquail.