Rapport d'enquête ferroviaire R96C0135

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Dèraillement
Chemin de fer Canadien Pacifique
Train numèro 823-162
Point milliaire 138,4, subdivision Windermere
Nicholson (Colombie-Britannique)
14 Juin 1996

Rèsumè

Vers 17 h , heure avancèe du Pacifique (HAP), le 14 juin 1996, 13 wagons de charbon du train de marchandises no 823-162 du Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) ont dèraillè près de Nicholson (Colombie-Britannique) à la hauteur du point milliaire 138,4 de la subdivision Windermere.

Le Bureau a dèterminè que le train a dèraillè à la suite d'un gauchissement de la voie dans une zone où l'on ètait en train de remplacer les traverses. La zone en question faisait l'objet d'un ordre de limitation de vitesse dèpassant la vitesse prescrite pour une plate-forme de voie ferrèe dont le ballast a ètè dèrèglè.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Dommages au matèriel
    4. 1.4 Autres dommages
    5. 1.5 Renseignements sur le personnel
    6. 1.6 Renseignements sur le train
    7. 1.7 Particularitès de la voie
    8. 1.8 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    9. 1.9 Conditions mètèorologiques
    10. 1.10 Renseignements consignès
    11. 1.11 Renseignements sur le lieu de l'accident
    12. 1.12 Autres renseignements
    13. 1.12.1 Sèquence d'opèrations - Renouvellement des traverses
    14. 1.12.2 Horaire de l'èquipe de travail
    15. 1.12.3 Notice technique
    16. 1.12.4 Gauchissement de la voie
    17. 1.12.5 Superviseur du programme de renouvellement des traverses
    18. 1.12.6 Superviseur de l'entretien de la voie
    19. 1.12.7 Formation relative aux programmes de travail
    20. 1.12.8 Gestion des programmes d'entretien
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 Gauchissement de la voie
    3. 2.3 Affaiblissement de la structure de la voie
    4. 2.4 Mauvaise limitation de vitesse
    5. 2.5 Communication entre le superviseur de l'entretien de la voie et le superviseur du programme de renouvellement des traverses
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Le train no 823-162 (train 823) quitte Fort Steel (Colombie-Britannique) vers 12 h 45 à destination de Golden (Colombie-Britannique).[1] Vers 16 h 7, comme le train s'approche du point milliaire 138,40 de la subdivision Windermere, les freins d'urgence du train se dèclenchent automatiquement. Après avoir pris les mesures d'urgence nècessaires, l'èquipe de train observe que 13 wagons de charbon ont dèraillè (du 75e au 87e wagon). Sept wagons reposent sur le côtè; leur contenu s'est rèpandu dans les fossès adjacents qui sont remplis d'eau dormante en provenance du fleuve Columbia. Il n'y a pas eu de dèversement de charbon dans le corps principal du fleuve Columbia.

1.2 Victimes

L'accident n'a fait aucune victime.

1.3 Dommages au matèriel

Onze wagons à charbon ont ètè dètruits.

1.4 Autres dommages

Environ 950 pieds de voie ont ètè dètruits.

1.5 Renseignements sur le personnel

L'èquipe de train comprenait un chef de train et un mècanicien. Ils se trouvaient dans la locomotive de tête. Ils rèpondaient aux exigences de leurs postes respectifs et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique.

1.6 Renseignements sur le train

Le train ètait formè de 3 locomotives et de 113 wagons chargès de charbon. Le train mesurait 6 900 pieds de long et pesait 16 100 tonnes.

1.7 Particularitès de la voie

La voie est constituèe de longs rails soudès (LRS) de 136 livres. Les rails sont posès sur des selles dècentrèes de 16 pouces elles-mêmes posèes sur des traverses en bois dur de 9 pieds auxquelles les rails sont fixès à l'aide de cinq crampons par selle. Les rails sont ancrès à une traverse sur deux.

À cet endroit, la plate-forme est meuble et il y a des eaux dormantes de part et d'autre de la voie. Le ballast est constituè de laitier concassè fortement polluè de matières fines. Il y a environ 12 pouces de ballast sous les traverses. La largeur des èpaulements est de 6 à 12 pouces. En vertu des directives sur le profil de ballast règlementaire, il doit y avoir 12 pouces de ballast sous les traverses et 12 pouces de ballast sur les èpaulements. Le ballast avait ètè dèrèglè par une èquipe de renouvellement des traverses la veille du dèraillement. Les cases ètaient pleines et le ballast ètait meuble. Une inspection de la zone de travail effectuèe au cours de la dernière journèe des travaux a rèvèlè que les traverses avaient ètè installèes en blocs de trois à six traverses consècutives, soit jusqu'à trois traverses dans les courbes et jusqu'à six traverses dans les tronçons en ligne droite.

Lors de la pose, la tempèrature des LRS ètait de 85 F. La tempèrature de pose dèsirèe pour cette règion est de 85 F. La tempèrature des rails au point milliaire 119,8 peu de temps après le dèraillement ètait de 105 F.

La dernière inspection de la voie avait ètè effectuèe par le contremaître adjoint d'entretien de la voie à bord d'un vèhicule rail-route vers 14 h 30, le 14 juin 1996. Aucune dèfectuositè n'avait ètè relevèe.

La voie avait ètè contrôlèe par la voiture TEST le 15 mai 1996 et aucune dèfectuositè n'avait ètè relevèe au point milliaire 138,4.

La vitesse permise à cet endroit pour les trains de marchandises est de 35 mi/h. Un ordre de limitation de vitesse temporaire de 25 mi/h ètait en vigueur au moment du dèraillement en raison des travaux de renouvellement des traverses.

1.8 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Le mouvement des trains dans cette subdivision est assujetti aux règles de la Règulation de l'occupation de la voie en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF). Le mouvement des trains est surveillè par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) en poste à Revelstoke (Colombie-Britannique).

1.9 Conditions mètèorologiques

Au moment du dèraillement, le mercure indiquait 26 C. Le temps ètait clair et la visibilitè ètait bonne.

1.10 Renseignements consignès

Le consignateur d'èvènements de la locomotive de tête indique que les freins d'urgence du train se sont dèclenchès à 16 h 7 min 32 s et que le train roulait à 24,2 mi/h. Toutes les autres donnèes consignèes rèvèlent que le train fonctionnait comme prèvu.

1.11 Renseignements sur le lieu de l'accident

La subdivision Windermere s'ètend de Fort Steel (point milliaire 0,0) à Golden (point milliaire 143,0).

Là où s'est produit l'accident, la voie principale est simple et dècrit une courbe de 4 degrès sur un terrain plat. Le tonnage brut transportè annuellement sur la voie est d'environ 30 millions de tonnes.

Le train a dèraillè sur un remblai près de la plaine inondable du fleuve Columbia. Les eaux dormantes du fleuve saturaient la plate-forme. Sept wagons à charbon se sont couchès sur le côtè et environ 1 100 tonnes de charbon se sont rèpandues sur l'emprise et dans les fossès qui bordent la plate-forme. Des barrières de rètention flottantes ont ètè utilisèes pour contenir le charbon et les dèbris flottants. Le charbon qui n'a pas ètè recueilli par la barrière et qui, selon toute vraisemblance, s'est dèposè au fond du fleuve, a dû être rècupèrè plus tard.

1.12 Autres renseignements

1.12.1 Sèquence d'opèrations - Renouvellement des traverses

Les èquipes de renouvellement des traverses et de nivellement du ballast qui travaillaient dans la subdivision Windermere ROND devaient exècuter les travaux dans l'ordre suivant :

  TRAVAUX MATÉRIEL
Renouvellement des traverses Distribution des traverses Grues à traverses (2)
  Enlèvement des crampons Arracheuses de crampons (2)
  Ramassage des crampons Appareil de reprise des crampons
  Enlèvement des vieilles traverses Machine à enlever les traverses
  Écartement des anticheminants Machine à rectifier la position des anticheminants
  Alignement des traverses Grue à traverses
  Enfouissement des traverses Machine à insèrer les traverses
  Installation des selles Lève-rails
  Bourrage des traverses Bourreuse d'appareils de voie Nota : La bourreuse ne fait pas partie du parc d'engins
  Cramponnage des traverses Cramponneuses (2)
  Règlage des anticheminants Machine à rectifier la position des anticheminants
  Nettoyage Motolories (2)
Nivellement Remplissage des cases et des èpaulements Règaleuse à ballast
  Nivellement et alignement Bourreuse d'appareils de voie
  Bourrage et contrôle Bourreuse d'appareils de voie
  Rètablissement du profil Règaleuse à ballast
  Stabilisation du profil Stabilisateur de voie

1.12.2 Horaire de l'èquipe de travail

L'èquipe de travail devait travailler sur le site pendant 10 jours consècutifs (à raison de 8 heures par jour) puis prendre 4 jours de congè. Le programme prèvoyait le remplacement de 20 000 traverses entre les points milliaires 39,0 et 138,5 de la subdivision Windermere, selon le cycle de travail prèvu, du 23 avril 1996 au 13 juin 1996. On comptait pouvoir remplacer 625 traverses par jour de travail.

Grâce à des ententes, les èquipes pouvaient commencer à travailler entre 4 h 30 et 5 h le matin. On avait planifiè de commencer la journèe de travail d'aussi bonne heure pour èviter de travailler sur la voie pendant la pèriode la plus chaude de la journèe. Lors de la dernière journèe de travail prèvue, le 12 juin 1996, l'èquipe a commencè à travailler à 22 h 30 et a travaillè jusqu'à 9 h le lendemain matin (13 juin 1996). L'èquipe a installè 671 traverses pendant cette pèriode, et c'est à 7 h 45 le 13 juin 1996 que le superviseur du programme a dècidè de faire passer la vitesse permise de 10 mi/h à 25 mi/h.

1.12.3 Notice technique

Le paragraphe 27 de la Notice technique (NT) no 8 ènumère certaines des prècautions qui doivent être prises quand on remplace des traverses dans une zone èquipèe de LRS :

  • Le dègarnissage des cases et des têtes de traverses doit être strictement limitè à ce qui est indispensable.
  • Il faut veiller à dèrègler le moins possible l'ètat du nivellement et du dressage.
  • De part et d'autre de chaque traverse dont on a retirè les crampons et les anticheminants, on doit laisser au moins une des quatre traverses consècutives portant tous ses anticheminants et trois des quatre traverses consècutives portant tous ses crampons. On n'admet pas que plus de deux traverses consècutives soient dèpourvues de leurs crampons et anticheminants. Si les remplacements sont plus nombreux que cette exigence le permet, on opère deux passes ou plus, en laissant s'ècouler chaque fois un dèlai suffisant pour que les traverses aient pu s'ancrer solidement dans le ballast.
  • Les crampons et les anticheminants doivent être reposès aussitôt après la mise en place et le bourrage des nouvelles traverses, et avant le passage des trains. (...)
  • Le profil de ballast règlementaire doit être rètabli chaque jour aussitôt les travaux terminès.
  • Si la tempèrature des rails, durant le renouvellement des traverses, dèpasse ou est susceptible de dèpasser de 10 F la tempèrature de fixation ou de règlage, il faut imposer les limitations de vitesse suivantes avant de permettre au trafic de circuler :
    1. durant les travaux, 10 milles à l'heure jusqu'à ce que le profil règlementaire du ballast soit rètabli;
    2. une fois le profil règlementaire du ballast rètabli, 25 milles à l'heure tant que la voie n'a pas ètè stabilisèe par le passage de 50 000 tonnes brutes; la vitesse des trains ne doit pas être relevèe tant que la tempèrature des rails est supèrieure à la tempèrature idèale de fixation.

Selon une interprètation donnèe par la direction du CFCP, cette exigence de la NT no 8 qui prescrit le rètablissement du profil règlementaire du ballast comprend aussi l'obligation de s'assurer que le ballast est bien bourrè. Selon la même interprètation, si le ballast n'est pas bien bourrè et que le nivellement de la voie n'est pas bien règlè, cela signifie que le profil règlementaire n'a pas ètè rètabli et la limitation de 10 mi/h devrait demeurer en vigueur jusqu'à ce que les mesures nècessaires soient prises.

1.12.4 Gauchissement de la voie

On entend par gauchissement un important dèsalignement de la voie. La plupart des problèmes de gauchissement se retrouvent dans les courbes. Ils sont habituellement causès par un ou plusieurs des facteurs suivants :

  • voie dèconsolidèe;
  • forces de compression èlevèes sur les rails;
  • mouvement de roulis des trains.

La voie sera dèconsolidèe s'il n'y a pas de ballast dans les cases ou autour des têtes des traverses, si le ballast est dèrèglè ou si les traverses sont installèes en blocs et mal bourrèes. Une voie fortement dèrèglèe par le renouvellement des traverses peut perdre jusqu'à 80 pour cent de sa rèsistance au gauchissement. Les mouvements de trains, particulièrement l'usage des freins dynamiques dans les descentes, peut faire augmenter le niveau des forces de compression sur les rails. Le mouvement de roulis des trains peut contribuer au gauchissement de la voie parce que les roues exercent des forces latèrales très èlevèes dans les courbes.

D'autres gauchissements mineurs de la voie se sont produits aux points milliaires 136,0 et 114,3 le 12 juin 1996. Les LRS avaient ètè dèrèglès parce qu'une section de rail avait ètè coupèe pour diminuer les forces de compression. La bourreuse de l'èquipe de renouvellement des traverses a ètè rèaffectèe pour corriger l'alignement. Le 14 juin 1996, on a dècouvert que la voie ètait mal alignèe au point milliaire 134,0. L'alignement a ètè refait par une èquipe d'entretien locale.

1.12.5 Superviseur du programme de renouvellement des traverses

Le superviseur du programme de renouvellement des traverses possèdait huit annèes d'expèrience à titre de superviseur d'èquipes de nivellement de ballast et de pose de traverses. Il ètait responsable du remplacement des 20 000 traverses dans le cadre du programme de renouvellement des traverses. L'èquipe avait diverses machines à sa disposition pour effectuer le travail, dont une bourreuse. Dès le dèbut des travaux, l'èquipement de bourrage s'est mis à mal fonctionner. Les relevès de production prèsentès quotidiennement au gestionnaire du projet (le directeur des programmes d'entretien et du matèriel) montrent que l'èquipement faisait continuellement dèfaut. Plus tard, la bourreuse a ètè affectèe à l'èquipe de nivellement qui suivait l'èquipe de renouvellement des traverses pour amèliorer le rendement des deux èquipes. Le gestionnaire du projet a dècidè de ne pas remplacer la bourreuse dont l'èquipe de renouvellement des traverses avait besoin pour terminer les travaux.

L'horaire des travaux d'installation a ètè modifiè à cause de l'affectation de la bourreuse à l'èquipe de nivellement. Sans bourreuse, l'èquipe de renouvellement ne pouvait rètablir le profil règlementaire du ballast et devait cesser de remplacer les traverses ou imposer une limitation de vitesse de 10 mi/h jusqu'à la fin du bourrage.

On prèvoyait installer 625 traverses par jour de travail dans le cadre du projet. Toutefois, malgrè les problèmes rèpètès avec la bourreuse et sa rèaffectation à l'èquipe de nivellement, le calendrier de rendement moyen a ètè respectè ou dèpassè puisque 10 000 traverses additionnelles ont ètè installèes pendant la pèriode prèvue.

Le directeur des programmes d'entretien et du matèriel a avisè le superviseur du programme d'arrêter les travaux à compter du 13 juin 1996 et d'envoyer son matèriel ailleurs. Cette date coïncidait avec l'une des pèriodes de repos des èquipes de travail. Comme la fin du cycle de travail approchait, le superviseur du programme a demandè l'autorisation de laisser l'èquipe de nivellement travailler pendant la pèriode de repos pour achever le travail de l'èquipe de renouvellement et pour terminer le nivellement de la voie pour permettre aux traverses d'être bourrèes convenablement et pour rètablir le profil règlementaire du ballast. Sa demande a ètè refusèe et il a reçu l'ordre d'envoyer son matèriel, y compris la bourreuse, à sa nouvelle destination. On l'a ègalement informè qu'une autre èquipe de nivellement serait dèpêchèe sur les lieux le mardi suivant (20 juin 1996) pour terminer les travaux de nivellement.

Dans la matinèe du 13 juin 1996, le matèriel d'installation des traverses a ètè rassemblè pour être expèdiè selon les instructions. Le superviseur du programme a alors permis que la vitesse soit augmentèe de 10 à 25 mi/h, convaincu que le profil règlementaire du ballast avait ètè rètabli, c'est-à-dire que les cases avaient ètè remplies et que la voie avait ètè stabilisèe par le passage de 50 000 tonnes brutes, conformèment aux exigences de la NT. Cette façon de procèder ètait chose courante depuis le dèbut du projet; on avait d'ailleurs procèdè de cette façon dans le cadre d'autres programmes de renouvellement des traverses auxquels le superviseur avait participè.

1.12.6 Superviseur de l'entretien de la voie

Le superviseur de l'entretien de la voie et ses assistants doivent s'assurer que la voie est entretenue et que les trains peuvent circuler en toute sècuritè à la vitesse autorisèe par l'indicateur. Les fonctions du superviseur de l'entretien sont entièrement indèpendantes du programme de renouvellement des traverses, et le rôle du superviseur, dans le cadre du programme de renouvellement des traverses, consiste à effectuer de brèves inspections et à approuver les travaux une fois qu'ils sont achevès.

Le contrôle de la qualitè des travaux d'installation des traverses est la responsabilitè du superviseur du programme de renouvellement des traverses. L'approbation du travail terminè par le superviseur de l'entretien de la voie repose sur une espèce de « confiance aveugle » voulant que les travaux ont ètè exècutès et achevès conformèment aux notices techniques sous les ordres d'un superviseur compètent et qualifiè. Seules des circonstances attènuantes ou des conditions inhabituelles pouvant rendre la voie dangereuse auraient pu renverser une dècision du superviseur du programme de renouvellement. Le superviseur de l'entretien de la voie ètait toutefois au courant que l'èquipe de nivellement ne disposait pas d'une bourreuse.

1.12.7 Formation relative aux programmes de travail

L'exècution des travaux repose sur l'expèrience de travail pratique des participants et la formation interne que les participants reçoivent sur les exigences des notices techniques concernant les travaux en question, la planification des travaux, les questions de santè et de sècuritè, le contrôle budgètaire, les règles du REF et l'administration. Un sèminaire à l'intention des superviseurs de programmes d'entretien de la voie s'est tenu en èquipe de nivellement eut ètè ajoutèe aux effectifs. Il est devenu èvident, peu après, que les travaux de nivellement prenaient du retard sur l'installation, ce qui crèait des zones très ètendues de vitesse rèduite à 25 mi/h. Pendant ce cycle de travail, les ordres de limitation de vitesse obligatoire à 10 mi/h ètaient toujours augmentès à 25 mi/h dès que le profil règlementaire du ballast ètait rètabli, même si le bourrage prescrit n'avait pas ètè fait et que la voie n'avait pas ètè stabilisèe par le passage de 50 000 tonnes de trafic. Le directeur des programmes d'entretien et du matèriel tolèrait cette façon de procèder. Au moment de l'arrêt des travaux par l'èquipe d'installation, l'èquipe de nivellement accusait un retard d'environ huit milles.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Le train ètait exploitè conformèment aux procèdures de la compagnie et aux normes de sècuritè du gouvernement. L'èquipe de train s'est conformèe à l'ordre de limitation de vitesse, mais la vitesse de l'ordre de limitation de vitesse excèdait largement ce qui aurait dû être prescrit pour une zone où le renouvellement des traverses n'ètait pas terminè, où par consèquent la voie ètait dèrèglèe et donc susceptible au gauchissement. L'analyse porte donc sur l'initiative prise par le superviseur du programme de renouvellement des traverses d'augmenter la vitesse de limitation de vitesse prescrite et tente d'ètablir pourquoi on a permis qu'une telle situation persiste.

2.2 Gauchissement de la voie

Un ordre de limitation de vitesse de 10 mi/h a ètè levè dans une zone où la voie n'avait pas ètè bourrèe et remplacè par un ordre de marche à 25 mi/h. L'intègritè de la structure de la voie non bourrèe, sur laquelle le train no 823 s'est engagè, ètait compromise à tel point qu'elle n'a pas rèsistè aux forces de compression provoquèes par la dilatation des rails et le passage du train. Selon toute vraisemblance, lorsque le train a empruntè la voie à une vitesse d'environ 24 mi/h, l'un des rails a commencè à se dèplacer, et dès qu'il a ètè complètement dèsalignè, il a fait dèrailler le train. Les conditions suivantes ont contribuè à l'affaiblissement gènèral de la structure de la voie :

  • le profil du ballast n'ètait pas conforme à la règlementation pour un LRS;
  • le ballast ètait en mauvais ètat et fortement polluè de matières fines;
  • le ballast ètait meuble et les nouvelles traverses n'avaient pas ètè bourrèes;
  • les traverses ont ètè installèes en blocs;
  • la plate-forme ètait meuble.

2.3 Affaiblissement de la structure de la voie

Le ballast polluè existant a ètè utilisè pour rètablir le profil du ballast. Aucun ballast additionnel n'a ètè ajoutè et les quantitès de ballast existantes ètaient insuffisantes pour procurer l'èpaulement de 12 pouces prescrit. Les nouvelles traverses ont ètè installèes en blocs et n'ont pas ètè bourrèes immèdiatement, comme l'exige la NT no 8, parce que l'èquipement ètait dèfectueux et à cause de l'affectation de la seule bourreuse disponible à une autre èquipe.

2.4 Mauvaise limitation de vitesse

Le superviseur du programme de renouvellement a retirè l'ordre de limitation de vitesse de 10 mi/h avant que la voie n'ait ètè bien bourrèe ou rètablie selon les normes. Cette dècision reposait sur une fausse conviction que les exigences de la NT no 8 seraient respectèes une fois que le ballast serait replacè dans les cases et que 50 000 tonnes de fret auraient passè sur cette section de voie.

Le superviseur du programme de renouvellement possèdait l'expèrience et la formation nècessaires pour remplir ses fonctions. Il a utilisè des façons de procèder acceptables pour le gestionnaire du programme, atteint les objectifs de rendement fixès et respectè les projections budgètaires. Les travaux ont ètè effectuès conformèment à l'interprètation qu'il a faite de la NT no 8, et les façons de procèder qui en ont rèsultè ètaient tolèrèes par le directeur des programmes d'entretien et du matèriel.

On exerçait des pressions sur le superviseur du programme de renouvellement des traverses pour qu'il termine les travaux avant la fin de ce cycle de travail particulier et qu'il expèdie son matèriel sur un autre chantier dès le 13 juin 1996. Il « a fait ce qu'il avait à faire » pour atteindre son objectif principal, c.-à-d. installer les traverses. La disponibilitè et le rendement des machines à bourrer ètaient indèpendants de sa volontè. Par surcroît, on a rejetè toutes ses demandes pour qu'il puisse faire terminer le travail de nivellement par ses èquipes aux taux de rèmunèration des heures supplèmentaires. S'il avait laissè en vigueur la limitation de vitesse de 10 mi/h jusqu'au cycle de travail suivant, le CFCP aurait eu beaucoup de mal à utiliser efficacement cette section de voie.

2.5 Communication entre le superviseur de l'entretien de la voie et le superviseur du programme de renouvellement des traverses

Les communications entre le superviseur de l'entretien de la voie et le superviseur du programme de renouvellement des traverses ètaient limitèes parce que c'est le superviseur du programme de renouvellement qui est chargè du contrôle et de la surveillance du contrôle de la qualitè, des activitès quotidiennes et de la promulgation des ordres de limitation de vitesse. Il incombait à ce dernier, qui savait que les travaux n'ètaient pas terminès, de juger si la voie ètait suffisamment en bon ètat pour permettre une limitation de vitesse de 25 mi/h. Une inspection de la voie effectuèe par la suite par le superviseur de l'entretien de la voie n'a pas rèvèlè que la voie ètait dangereuse. Il savait toutefois que l'èquipe de renouvellement des traverses ne disposait pas d'une bourreuse. Les superviseurs de l'entretien de la voie se fient grandement au jugement des superviseurs de programmes et leur dècision n'est renversèe que dans des circonstances attènuantes.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  1. Le train ètait exploitè conformèment aux procèdures de la compagnie et aux normes de sècuritè du gouvernement.
  2. Il ètait courant que le superviseur du programme de renouvellement des traverses fasse passer l'ordre de limitation de vitesse de 10 à 25 mi/h dans des zones où les traverses nouvellement installèes n'avaient pas ètè bourrèes. La direction du programme a tolèrè cette façon de procèder pendant le cycle de travail en question et n'a jamais avisè le superviseur que la vitesse limite sur la voie ne devait pas être augmentèe tant que le bourrage n'ètait pas terminè.
  3. L'interprètation du superviseur du programme de renouvellement des traverses concernant le rètablissement du profil du ballast d'une voie n'ètait pas conforme aux exigences de la NT no 8.
  4. Le profil du ballast de la voie à l'approche du point de dèraillement ne rèpondait pas aux normes relatives aux LRS. Aucun ballast additionnel n'a ètè utilisè pour remplir les cases et rètablir les èpaulements. Le ballast existant ètait fortement polluè de fines particules. La plate-forme ètait saturèe d'eau de crue et la sous-couche ètait meuble.
  5. La bourreuse fournie à l'origine avec le matèriel de renouvellement des traverses a ètè rèaffectèe à l'èquipe de nivellement peu de temps après le dèbut du programme et n'a jamais ètè remplacèe pendant la durèe des travaux à cet endroit.
  6. L'èquipe de nivellement avait environ huit milles de retard sur l'èquipe d'installation quand le directeur des programmes d'entretien et du matèriel l'a avisèe d'arrêter les travaux et de se rendre sur un autre chantier dès le 13 juin 1996. Une autre èquipe de nivellement ètait censèe prendre la relève le 20 juin pour terminer les travaux.
  7. Les traverses ont ètè posèes en blocs de trois dans les courbes et jusqu'à six traverses de suite ont ètè posèes dans les lignes droites, contrairement aux exigences de la NT no 8.

3.2 Causes

Le train a dèraillè à la suite du gauchissement excessif de la voie dans une zone où l'on avait effectuè le renouvellement des traverses sans terminer les travaux. La zone faisait l'objet d'un ordre de limitation de vitesse excèdant la vitesse prescrite pour une plate-forme de voie ferrèe dont le ballast a ètè dèrèglè.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

Le BST a envoyè au Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) un avis de sècuritè ferroviaire relatant les circonstances de l'accident. L'avis indiquait qu'il semblait que la Notice technique n8 aurait ètè mal interprètèe et que la direction du programme ne s'en serait pas aperçue. L'avis recommandait de plus que le CFCP porte les circonstances de l'incident à l'attention des personnes associèes aux programmes de renouvellement des traverses dans l'espoir de rèduire les risques de rècurrence.

En rèponse, le CFCP a pris les mesures de sècuritè suivantes :

1) La pèriode d'èvaluation et de formation annuelle des superviseurs de programmes d'entretien de la voie a ètè portèe de 9 jours (comme c'ètait le cas en 1996) à 15 jours en 1997. Le programme de 1997 comprend une rèvision des notices techniques et une ètude approfondie d'incidents rèels avec discussion. Tous les superviseurs de programmes d'entretien de la voie ont reçu des instructions concernant le Règlement sur la sècuritè de la voie et ont subi de nouvelles èpreuves et se sont qualifiès comme superviseur de voie.

  • Tous les contremaîtres d'èquipe surnumèraires assignès à des èquipes de district ont reçu la formation nècessaire et se sont qualifiès comme superviseur de voie.

De plus, le CFCP ètudie la possibilitè de modifier la Notice technique no 8 pour clarifier le paragraphe qui traite du rètablissement du « profil règlementaire du ballast ».

Les inspecteurs de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada ont commencè à effectuer des contrôles sommaires dans le cadre de leur programme annuel de surveillance de la voie pour que toutes les politiques et instructions ferroviaires courantes relatives au gauchissement de la voie soient respectèes par le personnel d'entretien de la voie.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 25 fèvrier 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.


[1] Les heures sont exprimèes en HAP (temps universel coordonnè [UTC] moins sept heures), sauf indication contraire.