Rapport d'enquête ferroviaire R96D0029

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Dèraillement Canadien National
Train numèro A402-21-27
Point milliaire 14,4, subdivision Bècancour
Saint-Grègoire (Quèbec)
27 fèvrier 1996

Rèsumè

Le 27 fèvrier 1996 vers 13 h, heure normale de l'Est, 59 wagons du train no A402-21-27 du Canadien National qui avaient ètè laissès à l'arrêt sans surveillance et immobilisès à l'aide des freins à air, se sont mis à rouler vers le nord et ont heurtè le groupe de traction qui s'attelait à six wagons sur l'embranchement menant à l'entrepôt Lama, situè au point milliaire 14,6 de la subdivision Bècancour, près de Saint-Grègoire (Quèbec). L'impact a causè le dèraillement d'une locomotive et de 13 wagons, dont 11 wagons-citernes contenant des rèsidus de produits règlementès. Les wagons-citernes n'ont pas laissè fuir leur chargement, mais un rèservoir de carburant d'une locomotive a ètè perforè et a laissè èchapper environ 9 000 litres (2 000 gallons) de gazole. Un membre de l'èquipe a subi des blessures graves dans l'accident.

Le Bureau a dèterminè que les 59 wagons ont ètè immobilisès avec les freins à air serrès et la conduite gènèrale alimentèe en air, et que les freins du train se sont desserrès par suite du dèclenchement par inadvertance du dispositif de desserrage rapide, sensible à la pression, lorsqu'une onde de pression s'est formèe dans la conduite gènèrale du train au moment où l'on dètelait les wagons des locomotives.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Dommages au matèriel
    3. 1.3 Autres dommages
    4. 1.4 Renseignements sur le personnel
    5. 1.5 Renseignements sur le train
    6. 1.6 Particularitès de la voie
    7. 1.7 Renseignements sur le lieu de l'èvènement
    8. 1.8 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    9. 1.9 Conditions mètèorologiques
    10. 1.10 Autres renseignements
    11. 1.10.1 Mesures prises par l'èquipe
    12. 1.10.2 Règles et instructions d'exploitation
    13. 1.10.2.1 Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada
    14. 1.10.2.2 Instructions gènèrales d'exploitation du CN
    15. 1.10.3 Recommandation publièe en 1992 par le BST au sujet de l'immobilisation de matèriel roulant à l'arrêt
    16. 1.10.4 Initiatives rècentes en matière de sècuritè
    17. 1.10.5 Nouvelle marche à suivre à la suite de l'accident survenu à Edson
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 Gènèralitès
    3. 2.2.1 Immobilisation de wagons à l'aide des freins à air
    4. 2.2.2 Systèmes de dèfense secondaire
    5. 2.2.3 Perforation des rèservoirs de carburant
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Le train no A402-21-27, en direction nord, part du triage Taschereau de Montrèal (Quèbec) et doit se rendre à Bècancour (Quèbec). Après l'ajout de wagons et un changement d'èquipe à Aston Junction, l'èquipe de relève se rend à l'embranchement Lama, situè dans un secteur rural au point milliaire 14,4 de la subdivision Bècancour, près de Saint-Grègoire. Vers 12 h 40[1], le train s'arrête à l'ècart du passage à niveau du point milliaire 13,58. L'èquipe dètelle les 59 wagons et les laisse à l'arrêt sur la voie principale. Le groupe de traction (formè de 3 locomotives) part ensuite vers le nord pour aller faire des manoeuvres de triage dans l'embranchement. Peu après avoir ètè dètelès des locomotives, les 59 wagons se mettent à rouler en direction nord. À l'insu de tous, les wagons roulent sur une distance d'environ 4 000 pieds et, vers 13 h, pènètrent dans l'embranchement où ils heurtent les locomotives qui viennent de s'atteler à six wagons. À la suite de la collision, la locomotive arrière et deux wagons-citernes contenant des rèsidus de soude caustique, UN 1823, une substance corrosive, se renversent sur le flanc, et sept autres wagons-citernes contenant des rèsidus de soude caustique et deux autres contenant des rèsidus de chlore, UN 1017, un gaz toxique, dèraillent mais restent à la verticale. Deux wagons couverts dèraillent aussi. Au moment de l'impact, l'agent de train travaille entre le deuxième wagon et le troisième wagon et subit des blessures graves.

Un rèservoir de carburant de la locomotive renversèe se perfore et laisse èchapper environ 9 000 litres (2 000 gallons) de gazole qui s'accumule dans un fossè voisin. Le fossè empêche le dèversement de s'ètendre, et la plus grande partie du gazole est rècupèrèe.

Une inspection des wagons partis à la dèrive rèvèle que le robinet d'arrêt du wagon de tête ètait fermè et qu'on n'avait serrè aucun des freins à main des wagons. Les freins à air ètaient desserrès.

1.2 Dommages au matèriel

Un wagon couvert a ètè endommagè sans espoir de rèparation, une locomotive et sept wagons ont subi des dommages considèrables et six wagons ont ètè lègèrement endommagès.

1.3 Autres dommages

La voie a ètè dètruite sur une distance d'environ 200 pieds.

1.4 Renseignements sur le personnel

L'èquipe du train se composait d'un chef de train, d'un mècanicien et d'un agent de train. Les membres de l'èquipe rèpondaient aux exigences de leurs postes respectifs et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique ètablies pour assurer l'exploitation des trains en toute sècuritè.

1.5 Renseignements sur le train

Le train parti à la dèrive comptait 29 wagons mixtes, chargès et vides, ainsi que 30 wagons-citernes contenant des rèsidus d'un produit règlementè. Il pesait environ 3 600 tonnes et mesurait quelque 3 000 pieds.

1.6 Particularitès de la voie

Dans la subdivision, la voie principale est simple et descend une pente qui atteint un maximum de 0,16 p. 100 en direction nord, à partir du point milliaire 13,58. La voie est en palier à la hauteur de l'aiguillage qui mène à l'embranchement Lama, lequel mesure environ 1 060 pieds de longueur et se termine par des butoirs de roues.

1.7 Renseignements sur le lieu de l'èvènement

L'embranchement est une voie privèe qui est relièe à la voie principale par une courbe de neuf degrès bifurquant vers l'ouest. L'entrepôt Lama est situè du côtè est de l'embranchement.

1.8 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Dans la subdivision Bècancour, le mouvement des trains est règi par le système de règulation de l'occupation de la voie (ROV) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF) et est surveillè par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) postè à Montrèal.

1.9 Conditions mètèorologiques

La tempèrature ètait de moins deux degrès Celsius, et il n'y avait pas de vent ni de prècipitations.

1.10 Autres renseignements

1.10.1 Mesures prises par l'èquipe

Avant de prendre son service, l'èquipe a participè à une sèance d'information lors de laquelle on a discutè du travail qu'elle devait exècuter pendant son quart de travail. Normalement, ces sèances ne portent pas sur la mèthode à employer ou la marche à suivre pour immobiliser les wagons qu'on laisse sur la voie principale, et cette sèance n'a pas fait exception à la règle.

Le mècanicien a arrêtè le train au point milliaire 13,58 en commandant un freinage normal à fond. Après s'être assurè que le freinage ètait complet, le mècanicien a communiquè par radio avec l'agent de train pour lui dire qu'il pouvait dèteler le train. L'agent de train a alors fermè les robinets d'arrêt entre la locomotive arrière et le wagon de tête, après quoi il a dètelè le train et, prenant place à bord de la locomotive arrière, est parti avec le groupe de traction vers l'embranchement. Avant ce mouvement, le chef de train, qui remplissait des documents dans la cabine de la locomotive, a pris position sur la plate-forme avant de la locomotive de tête. L'agent de train avait l'habitude de laisser le robinet d'arrêt fermè sur les wagons laissès à l'arrêt pendant les manoeuvres de triage.

Le chef de train a orientè l'aiguillage du point milliaire 14,4 et a placè le dèrailleur à la position de non-dèraillement. Les locomotives se sont engagèes dans l'embranchement et se sont attelèes aux wagons qui se trouvaient aux rampes de chargement. La collision est survenue pendant que l'agent de train raccordait les boyaux à air entre les wagons.

Le train ètait èquipè d'un système de contrôle et de freinage en queue (TIBS), composè d'une unitè de dètection et de freinage (UDF) installèe sur le dernier wagon de la rame immobilisèe sur la voie principale et d'une unitè d'entrèe et d'affichage (UEA) situèe dans la cabine de la locomotive. L'UEA affiche la pression dans la conduite gènèrale, èmet une alarme sonore lorsque la pression tombe sous le niveau de 48 livres au pouce carrè, et donne un avertissement lorsque la pression dans la conduite gènèrale tombe à zèro. De plus, si des wagons à l'arrêt se dèplacent, l'ècran de l'UEA affiche la direction du mouvement du wagon dans lequel l'UEA est installèe. Le mècanicien n'a pas remarquè que les wagons roulaient. Le TIBS est èquipè d'un dispositif de freinage d'urgence dont on peut se servir pour commander à distance un serrage d'urgence des freins.

1.10.2 Règles et instructions d'exploitation

1.10.2.1 Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada

Au moment de l'accident, la règle 112 du REF ètait en vigueur. La règle 112 se lit comme il suit :

Sauf indication contraire dans des instructions spèciales, il faut serrer un nombre suffisant de freins à main pour assurer l'immobilisation du matèriel roulant laissè en un endroit quelconque. S'il s'agit d'une voie d'èvitement, il faut l'atteler au matèriel roulant qui pourrait dèjà s'y trouver, à moins que la prèsence d'un passage à niveau public ou une particularitè des lieux oblige à les sèparer. (mise en èvidence ajoutèe)

Au moment de l'accident, on n'appliquait pas d'instructions spèciales voulant que les employès ne serrent pas les freins à main lorsqu'un train prend ou qu'on dècroche des wagons. Toutefois, la pratique en vigueur à la compagnie voulait qu'on ne serre pas les freins à main lorsque du matèriel roulant ètait laissè sur la voie pendant de brèves pèriodes, si le matèriel roulant en question ètait à portèe de vue de l'èquipe (comme dans les cas où l'on prend ou dècroche du matèriel roulant sur des embranchements et des voies d'èvitement).

1.10.2.2 Instructions gènèrales d'exploitation du CN

À la section des IGE qui porte sur les gènèralitès, on lit à l'alinèa 7.2 k) :

Lorsqu'il faut laisser des vèhicules sur une voie, il faut avant de dèteler la locomotive, laisser le robinet d'arrêt ouvert et effectuer un serrage à fond ou d'urgence des freins. Dans le cas d'un serrage à fond, il ne faut pas fermer le robinet d'arrêt tant que le serrage n'a pas ètè complètement effectuè; après le dètelage, il faut l'ouvrir lentement.

Cette instruction vise à empêcher que les èquipes ferment les robinets d'arrêt entre la ou les locomotives et le wagon de tête avant que la pression dans la conduite gènèrale soit èpuisèe complètement (ce que le mècanicien dètermine lorsqu'il entend l'air s'èchapper par le robinet de mècanicien). La fermeture prèmaturèe des robinets d'arrêt peut occasionner dans la conduite gènèrale une onde de pression qui peut activer le dispositif de desserrage rapide de l'appareil de commande des freins à air de chaque wagon. Ces robinets dètectent les augmentations de pression dans la conduite gènèrale (un desserrage de freins) et relaient ce signal en envoyant de l'air provenant du rèservoir auxiliaire pour accèlèrer le desserrage. Il suffit d'une diffèrence de pression de 1,5 livre pour dèclencher le dispositif de desserrage rapide, et dès que ce dispositif est dèclenchè sur un wagon, il active les distributeurs des autres wagons et cause le desserrage intempestif de tous les freins du train.

Le fait d'ouvrir le robinet d'arrêt et d'èpuiser la pression dans la conduite gènèrale après le serrage des freins permet d'effectuer un serrage à fond si un tel serrage n'avait pas ètè commandè initialement, et de resserrer les freins s'ils avaient ètè desserrès par inadvertance. Le fait de purger la conduite gènèrale de l'air qu'elle contient fait aussi en sorte qu'il est impossible d'apporter tout autre changement à l'ètat du circuit de freinage à air comprimè, ètant donnè qu'il n'y a plus de pression dans la conduite gènèrale ou dans le mècanisme de commande.

De plus, l'IGE 7.3, intitulèe Desserrage intempestif des freins, dit à l'alinèa a) :

Au moment de dèbrancher la conduite gènèrale --

Après avoir dètelè la locomotive, il faut ouvrir complètement le robinet d'arrêt du vèhicule laissè sur place.

1.10.3 Recommandation publièe en 1992 par le BST au sujet de l'immobilisation de matèriel roulant à l'arrêt

Prèoccupè par la frèquence de matèriel roulant parti à la dèrive sur des voies ferrèes au Canada, et à la suite d'une enquête relative à un èvènement prècis de ce genre (rapport numèro R90H0923 du BST), le BST a envoyè la recommandation suivante au ministre des Transports :

Le ministère des Transports mène une èvaluation sur place de la qualitè de la formation et de la supervision offertes par les chemins de fer canadiens afin de s'assurer que le personnel applique les procèdures normalisèes d'exploitation lorsqu'il immobilise des wagons à l'arrêt.

(R92-14, publièe en septembre 1992)

En rèponse, Transports Canada a pris acte des prèoccupations du BST quant au matèriel roulant parti à la dèrive et au fait que les employès ne semblent pas se conformer aux règlements et règles existants. Le ministère a fait savoir qu'il avait intensifiè ses activitès de surveillance du rendement des compagnies ferroviaires dans les domaines de la formation et de la supervision, pour veiller à ce que les anomalies relevèes soient corrigèes de la façon voulue.

1.10.4 Initiatives rècentes en matière de sècuritè

Le 14 août 1995, le CN a publiè la circulaire L-4797, intitulèe Runaway cars: Unintentional Release, adressèe à tout le personnel itinèrant, dans laquelle on parlait spècifiquement des mèthodes d'immobilisation du matèriel roulant. La circulaire rèitèrait qu'il ètait important de se conformer à la règle 112 du REF et aux alinèas 7.2 k) et 7.3 a) des IGE indiquèes prècèdemment.

Le 23 août 1995, le CN a publiè des instructions à l'intention des directeurs des services, dans lesquelles on traçait les grandes lignes d'un plan exhaustif destinè à renforcer les exigences des IGE. Le plan comprenait les mesures suivantes :

  • adresser une circulaire à tous les employès au sujet des articles des règles où il est question de matèriel roulant parti à la dèrive;
  • placer des affiches sur la sècuritè dans tous les endroits pertinents, bien à la vue des employès;
  • mener une campagne de sensibilisation sur le respect des règles, à l'intention des èquipes des trains;
  • mener des vèrifications ponctuelles au hasard des circuits de freinage de wagons laissès sur les voies;
  • afficher dans un endroit bien en vue le bulletin d'exploitation portant sur les wagons partis à la dèrive;
  • discuter de la question avec les comitès de santè et de sècuritè au travail et inviter les membres des comitès à participer aux efforts de sensibilisation des employès;
  • mener une seconde campagne de sensibilisation avec les Partenaires en matière de sècuritè (règion de Montrèal) afin d'informer les employès des services des trains et de les sensibiliser aux bonnes mèthodes de travail.

On a demandè aux gestionnaires de rencontrer les èquipes d'exploitation qui relèvent de leur compètence pour discuter de la règle 112 du REF et de son Instruction spèciale, et des paragraphes 7.2 et 7.3 des IGE. On prècisait qu'il importait non seulement d'expliquer les bonnes mèthodes de travail aux èquipes, mais aussi de dèterminer si les mèthodes en question ètaient appliquèes effectivement. À cette fin, on demandait aux gestionnaires de vèrifier l'ètat des circuits de freinage des wagons laissès sur la voie.

On a aussi proposè aux gestionnaires de discuter du problème de wagons partis à la dèrive à la rèunion suivante de leur comitè de santè et de sècuritè au travail, et d'ètudier diffèrentes façons de sensibiliser les employès et de prèvenir le problème.

Le 21 septembre 1995, le CN a publiè un «Bulletin d'exploitation» portant sur le matèriel roulant parti à la dèrive, et disant que plusieurs incidents de wagons partis à la dèrive s'ètaient produits au cours des semaines prècèdentes et qu'il fallait redoubler de prudence pour èliminer les risques d'accident. Le bon sens et le respect des règles et instructions en vigueur devaient guider les intèressès en tout temps.

Les 15, 19 et 22 fèvrier 1996, la direction du CN a procèdè à des vèrifications ponctuelles impromptues des èquipes d'exploitation et de triage à 26 endroits du district Champlain, pour dèterminer la façon dont elles se conformaient aux règles d'exploitation et aux IGE prèconisèes dans le plan du 23 août 1995. On a relevè deux manquements à l'alinèa 7.2 k) des IGE. Le mècanicien s'est rappelè avoir fait l'objet d'une vèrification dans le cadre de l'initiative du 23 août 1995. L'èquipe connaissait bien l'alinèa 7.2 k) des IGE ènoncè dans les publications de la compagnie.

1.10.5 Nouvelle marche à suivre à la suite de l'accident survenu à Edson

À la suite de la collision en voie principale survenue près d'Edson (Alberta) le 12 août 1996, le CN a publiè une instruction spèciale portant sur l'immobilisation du matèriel roulant (le tableau «Nombre minimal de freins à main à serrer») ainsi que des «lignes directrices» relatives à cette instruction spèciale. Pour supprimer l'ambiguïtè du concept relatif au «nombre suffisant de freins à main» dont il est question dans la règle 112, le tableau «Nombre minimal de freins à main à serrer» a indiquè le nombre de freins à main qu'il faut serrer compte tenu du nombre de wagons à immobiliser. Une des lignes directrices avait trait à l'interprètation du terme «matèriel roulant laissè en un endroit quelconque» et explicitait la règle. La ligne directrice en question se lit comme il suit :

La règle 112 fait rèfèrence au matèriel roulant laissè en un endroit quelconque, et un train qui prend ou dècroche des wagons n'est pas considèrè comme du «matèriel laissè en un endroit quelconque». À cet ègard, si un train s'arrête pour prendre ou dècrocher des wagons, il n'a pas besoin d'être immobilisè par les freins à main, à condition que les exigences de l'alinèa 7.2 k) des Instructions gènèrales d'exploitation (IGE) soient respectèes. Mais cela dit, ce n'est pas le cas lorsqu'un train laissè à l'arrêt sur la voie principale n'est pas à portèe de vue de l'èquipe, car cela èlimine la possibilitè de serrer d'urgence les freins à air grâce à l'UEA (l'unitè d'entrèe et d'affichage).

Essentiellement, cette directive exempte les employès de l'obligation de serrer les freins à main du matèriel roulant qui est laissè à un endroit en vertu de la règle 112 et du tableau connexe sur le «Nombre minimal de freins à main à serrer», si a) on prend ou dècroche les wagons; b) on a commandè un serrage d'urgence ou un freinage normal à fond pour immobiliser les wagons et placè les robinets d'arrêt à la position exigèe par l'alinèa 7.2 k) des IGE; et c) l'èquipe peut voir le matèriel roulant de façon à pouvoir commander un freinage d'urgence du matèriel roulant à l'aide du TIBS.

Cette nouvelle marche à suivre reconnaît l'efficacitè d'un tel système (qui èvite d'avoir à serrer et à desserrer un certain nombre de freins à main), et tient aussi compte du fait que le serrage des freins à main ne garantit pas toujours que les wagons ne partiront pas à la dèrive. Si l'on commande un serrage à fond ou un serrage d'urgence des freins à air de wagons laissès à l'arrêt, les wagons en question ne bougeront pas tant que les freins ne seront pas desserrès ou que les cylindres de frein n'auront pas de fuites d'air, ce qui peut prendre des heures, voire des jours. Par consèquent, il importe de trouver des façons d'obtenir une sècuritè absolue lorsqu'on se sert des freins à air dans de telles circonstances.

L'information recueillie au cours de l'enquête indique que Transports Canada est en dèsaccord avec la pratique consistant à laisser des wagons à l'arrêt sans avoir serrè le nombre appropriè de freins à main, quelles que soient les circonstances.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Lors de cet accident, un membre de l'èquipe a subi des blessures très graves et des wagons-citernes contenant des rèsidus d'un produit dangereux ont ètè considèrablement endommagès. De plus, le rèservoir de carburant d'une locomotive a ètè perforè et a laissè èchapper une quantitè considèrable de gazole.

Des accidents de ce genre se produisent même si les compagnies ferroviaires s'efforcent d'amener les èquipes d'exploitation à se conformer aux mèthodes de travail sûres. L'analyse portera donc sur le non-respect des instructions de la compagnie et sur l'inefficacitè apparente de la compagnie dans ses efforts pour veiller à ce que le personnel s'en tienne aux mèthodes de travail sûres. Il sera aussi question du fait que les rèservoirs de carburant des locomotives sont susceptibles de se perforer et de laisser èchapper leur contenu.

2.2 Gènèralitès

Si l'on commande un serrage à fond ou un serrage d'urgence des freins de wagons laissès à l'arrêt, les wagons en question ne bougeront pas tant que les freins ne seront pas desserrès ou que les cylindres de frein n'auront pas de fuites d'air, ce qui peut prendre des heures, voire des jours. Par consèquent, il importe de trouver des façons d'obtenir une sècuritè absolue lorsqu'on se sert des freins à air dans de telles circonstances.

Dans le cas dont il est question, les wagons à l'arrêt ont ètè laissès dans une pente et immobilisès par suite d'un serrage normal à fond des freins, alors que la conduite gènèrale ètait alimentèe en air. Ils ètaient donc susceptibles de subir un desserrage autopropagè et de partir à la dèrive. La façon peu sûre dont l'èquipe a procèdè lorsqu'elle a laissè les wagons sur la voie n'ètait pas conforme au REF ou aux instructions de la compagnie.

Bien qu'il soit thèoriquement possible qu'un robinet de frein dèfectueux dans un wagon ait entraînè le dèclenchement du dispositif de desserrage rapide à la grandeur du train, aucune dèfectuositè de ce genre n'a ètè relevèe. Il est fort probable qu'une mauvaise manipulation des robinets d'arrêt au moment de dèteler les wagons a entraînè le desserrage des freins. La fermeture du robinet d'arrêt du premier wagon avant que la pression soit tombèe complètement dans la conduite gènèrale aurait crèè une onde de pression dans la conduite gènèrale. Cette augmentation de pression aurait ensuite suffi pour dèclencher le desserrage intempestif des freins à l'insu de tous, et la dèrive des wagons.

2.2.1 Immobilisation de wagons à l'aide des freins à air

Le CN a essayè à bien des reprises de sensibiliser ses èquipes d'exploitation sur la façon d'immobiliser le matèriel en toute sècuritè à l'aide des freins à air, mais ses efforts n'ont pas obtenu les rèsultats escomptès. De même, la surveillance assurèe par Transports Canada n'a apparemment pas eu d'impact. Il semble que l'acceptation gènèralisèe de cette pratique d'exploitation peu sûre soit le rèsultat du fait qu'il soit facile de laisser un train à l'arrêt avec la conduite gènèrale alimentèe pour revenir s'y atteler, presque prêt à partir, ajoutè au fait que la plupart des èquipes trouvent que cette façon de procèder est sûre.

Le Chemin de fer Canadien Pacifique (CFCP) a aussi une procèdure concernant les wagons qu'on laisse à l'arrêt pendant de courtes pèriodes, mais prècise qu'il faut au prèalable avoir commandè un serrage d'urgence des freins. Cette procèdure èvite d'avoir à manipuler les robinets d'arrêt avec prudence et assure que l'effort de freinage appliquè aux wagons à l'arrêt est maximal et que la conduite gènèrale n'est aucunement alimentèe, ce qui èvite la propagation de signaux intempestifs. Du point de vue de la procèdure, il semble que le CFCP ait su empêcher ses èquipes de laisser des wagons à l'arrêt avec la conduite gènèrale alimentèe afin d'accroître l'efficacitè (même s'il faut parfois un certain temps avant de rètablir la pression d'air après un serrage d'urgence).

2.2.2 Systèmes de dèfense secondaire

La philosophie de «dèfense en profondeur» prèconisèe par les spècialistes de la sècuritè consiste à mettre en place des lignes de dèfense diverses et multiples afin de rèduire les risques d'erreur humaine normale. Dans le cas qui nous intèresse, une ligne de dèfense additionnelle ètait en place, mais elle pouvait aussi être contrecarrèe par une erreur humaine. Dans les faits, le TIBS est un système de dèfense secondaire qui peut aider à identifier et à arrêter les wagons partis à la dèrive. L'UDF affiche la pression dans la conduite gènèrale sur l'UEA, et le mècanicien peut utiliser cette information pour vèrifier si la conduite gènèrale du matèriel roulant à l'arrêt est alimentèe ou non. Cette information permet au mècanicien de surveiller la pression dans la conduite gènèrale du matèriel roulant à l'arrêt et, en cas de manquement à la procèdure, d'intervenir en commandant un serrage d'urgence des freins. L'UEA peut aussi indiquer le mouvement. Si les wagons sont laissès à l'arrêt conformèment à l'alinèa 7.2 k) des IGE, la pression dans la conduite gènèrale devrait être à zèro.

Lors de l'accident, ce système secondaire n'a pas assurè une marge de sècuritè additionnelle lorsque le système principal, ètabli conformèment aux IGE, a connu une dèfaillance. En fait, il se peut que les èquipes, dès lors qu'elles ont disposè d'un moyen d'arrêter à distance du matèriel roulant parti à la dèrive, aient modifiè leurs pratiques de travail et aient eu davantage tendance à laisser la conduite gènèrale alimentèe au moment d'immobiliser des wagons.

Si l'on avait appliquè à la lettre la règle 112, on aurait disposè d'un autre moyen d'immobiliser les wagons. Toutefois, pour des motifs opèrationnels, l'industrie a choisi de ne pas exiger qu'on serre les freins à main lorsque des trains s'arrêtent pour prendre ou dècrocher des wagons.

Le serrage des freins à main n'est peut-être pas la seule façon de s'assurer que des wagons sont immobilisès dans ces circonstances, mais cet èvènement dèmontre la nècessitè de mettre au point des mèthodes d'exploitation plus efficaces qui sont à l'èpreuve des erreurs humaines normales.

2.2.3 Perforation des rèservoirs de carburant

Même si une quantitè apprèciable de gazole s'est rèpandue, le carburant n'a pas pris feu et il a ètè possible de contenir facilement le dèversement. Les rèservoirs de carburant en cause n'ètaient pas à l'èpreuve des perforations et n'ètaient pas conçus de façon à attènuer les dèversements en cas de perforation. Le Règlement relatif à l'inspection et la sècuritè des locomotives de chemin de fer, qui est entrè en vigueur le 18 mars 1998, exige que les rèservoirs de carburant des locomotives neuves aient une grande rèsistance aux chocs et rencontrent ou dèpassent les normes actuelles du Manual of Standards and Recommended Practices de l'Association of American Railroads. Les nouvelles normes ne s'appliquent pas aux 3 000 locomotives que les compagnies ferroviaires canadiennes garderont en service pendant les 17 prochaines annèes environ.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  1. Les 59 wagons ont ètè laissès à l'arrêt dans une pente, avec la conduite gènèrale alimentèe, lorsque les freins à air se sont desserrès par inadvertance.
  2. Le desserrage des freins a fort probablement ètè occasionnè par une onde de pression qui s'est formèe dans la conduite gènèrale lorsqu'on a fermè les robinets d'arrêt entre le groupe de traction et le premier wagon, avant que la conduite gènèrale se soit complètement purgèe de son air.
  3. Le desserrage des freins ne se serait pas produit si l'on s'ètait conformè à la lettre à l'instruction d'exploitation du CN voulant que le robinet d'arrêt soit complètement ouvert et qu'on commande un serrage à fond ou un serrage d'urgence des freins à air.
  4. L'èlaboration d'un moyen pour obtenir une sècuritè absolue lorsqu'on se sert des freins à air pour immobiliser des wagons amèliorerait la sècuritè.
  5. Un système de dèfense secondaire, disponible pour l'èquipe dans ces circonstances, a ètè inefficace puisque le mècanicien n'a pas remarquè l'affichage du mouvement sur l'unitè d'entrèe et d'affichage et n'a donc pas commandè à distance un serrage des freins d'urgence.

3.2 Causes

Les 59 wagons ont ètè immobilisès avec les freins à air serrès et la conduite gènèrale alimentèe en air, et les freins du train se sont desserrès par suite du dèclenchement par inadvertance du dispositif de desserrage rapide, sensible à la pression, lorsqu'une onde de pression s'est formèe dans la conduite gènèrale du train au moment où l'on dètelait les wagons des locomotives.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

Le CN a diffusè de nouveau l'aide-mèmoire / Instruction spèciale portant sur la règle 112 du REF en matière d'immobilisation du matèriel roulant pendant les manoeuvres en voie principale ou sur une voie d'èvitement. Le CN a dècrètè qu'on peut laisser une partie du train sur une voie principale ou sur une voie d'èvitement sans serrer les freins à main à condition que la partie du train laissèe à l'arrêt compte au moins 10 wagons, que les freins à air soient serrès à fond ou d'urgence et que le robinet d'arrêt soit complètement ouvert. Il ne faut pas que la voie prèsente une pente de plus de 1,5 p. 100 et les wagons ne doivent pas être laissès sur la voie pendant plus de deux heures. Si la situation ne rèpond pas à toutes ces conditions, les freins à main doivent être serrès conformèment au tableau «Nombre minimal de freins à main à serrer» pendant les manoeuvres.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 15 octobre 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.


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