Rapport d'enquête ferroviaire R96Q0050

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Collision arrière
entre le train de marchandises numèro FCS 45
et le train numèro PH-475
du Chemin de fer du littoral nord et du Labrador
Point milliaire 131,68, subdivision Wacouna
Près de Mai (Quèbec)
14 juillet 1996

Rèsumè

Le 14 juillet 1996, vers 10 h 45, heure avancèe de l'Est, un train du Chemin de fer du littoral nord et du Labrador, qui roulait vers le sud, a heurtè la queue d'un train qui ètait immobilisè au point milliaire 131,68 de la subdivision Wacouna. Les trois derniers wagons du train immobilisè ont dèraillè et ont subi des dommages considèrables. La locomotive du train en marche a ètè lourdement endommagèe. Le mècanicien du train en marche a ètè lègèrement blessè.

Le Bureau a dèterminè que le train en marche a dèpassè une indication restrictive, à une vitesse telle que le mècanicien n'a pas pu immobiliser le train avant d'emboutir le matèriel roulant immobilisè. Le fait que l'on a apportè un changement opèrationnel aussi important que celui de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien sans avoir effectuè une analyse complète des consèquences d'un tel changement, et sans avoir mis en oeuvre des mesures de sècuritè compensatoires, a contribuè à l'accident.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Dommages au matèriel
    4. 1.4 Renseignements sur les trains
    5. 1.4.1 Le train 475
    6. 1.4.2 Le train 45
    7. 1.5 Renseignements sur le lieu de l'accident
    8. 1.6 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    9. 1.7 Conditions mètèorologiques
    10. 1.8 Renseignements consignès
    11. 1.9 Renseignements sur le personnel
    12. 1.10 Utilisation d'un seul mècanicien pour la conduite d'un train
    13. 1.10.1 Plan
    14. 1.10.2 Nègociation et conciliation
    15. 1.10.3 Mise en oeuvre
    16. 1.11 Mècanicien du train 45
    17. 1.12 Gestion des èquipes du QNS&L
    18. 1.13 Mesures de prèvention de la fatigue
    19. 1.14 Conscience de la situation et prise de dècision
    20. 1.15 Supervision et formation au QNS&L
    21. 1.16 Changement organisationnel
    22. 1.17 Serrages d'urgence intempestifs
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 Examen des faits
    3. 2.2.1 La collision
    4. 2.2.2 Utilisation d'un seul mècanicien pour la conduite d'un train
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises
  5. 5.0 Annexes
    1. Annexe A - Document de Transports Canada relatif à la demande d'exemption aux règles formulèe par le QNS&L
    2. Annexe B - Sigles et abrèviations

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Le train de marchandises no PH-475 (train 475) se dirige vers le sud. L'èquipe du train comprend un mècanicien et un mècanicien stagiaire. Le train 475 effectue le trajet entre Carol Lake (Labrador), point milliaire 36,6 de la subdivision Northernland du Chemin de fer du littoral nord et du Labrador (QNS&L) et Sept-Îles (Quèbec), point milliaire 0,0 de la subdivision Wacouna. Après être parti de Carol Lake à 3 h 40(1), le train roule vers le sud dans la subdivision Northernland sur une distance d'environ 37 milles, entre dans la subdivision Wacouna à Ross Bay Junction (Labrador), au point milliaire 224,0, et poursuit sa route vers le sud sur une distance d'environ 92 milles. Au signal avancè de l'aiguillage de voie d'èvitement nord à la gare de Mai (signal 132,6) au point milliaire 132,6, il passe une indication de vitesse normale à arrêt, règle 410 du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF). La règle 410 du REF indique ce qui suit :

NOM SIGNIFICATION

De vitesse avancer : être prêt à s'arrêter au signal normale à arrêt suivant.

Le mècanicien stagiaire commande un freinage automatique minimal, mais peu de temps après, un serrage d'urgence intempestif se dèclenche. Le train 475 s'arrête, et la queue du train s'immobilise au point milliaire 131,68. Le mècanicien appelle le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) par radio pour l'informer qu'un serrage d'urgence intempestif vient de se dèclencher sur le train 475 et qu'il est arrêtè au nord de l'aiguillage de voie d'èvitement nord à Mai. Il mentionne ègalement au CCF qu'il s'en va à l'arrière du train pour voir ce qui ne va pas parce que le frein d'urgence n'a pas pu être desserrè.

Par ailleurs, le train de marchandises no FCS 45 (train 45) se dirige ègalement vers le sud. Il est conduit uniquement par un mècanicien. Après être parti de Carol Lake à 6 h 50, il roule vers le sud dans la subdivision Northernland jusqu'à Ross Bay Junction, et poursuit sa route vers le sud dans la subdivision Wacouna. Vers 10 h 30, le CCF communique avec le mècanicien au moment où le train dèpasse l'aiguillage de voie d'èvitement sud à Eric Station, au point milliaire 137,3, à environ 5,6 milles derrière la queue du train 475, et lui signale que le train 475 est arrêtè en urgence un peu avant Mai. Le mècanicien du train 45 accuse rèception du message du CCF et poursuit sa route vers le sud. Au signal 134,2, au point milliaire 134,2, le train 45 passe une indication de vitesse normale à arrêt. Au signal suivant (signal 132,6) au point milliaire 132,6, le train 45 passe un signal de marche à vue (règle 426 du REF).

La règle 426 du REF indique ce qui suit :

NOM SIGNIFICATION

Signal de marche à vue Avancer à vitesse de marche à vue.

Le REF dèfinit la vitesse de marche à vue comme suit :

Vitesse qui permet l'arrêt non seulement en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè d'un matèriel roulant, mais aussi avant un aiguillage mal orientè, et qui ne doit jamais dèpasser la petite vitesse.

NOTA : La marche à vue commande l'attention aux ruptures de rail.

Le REF dèfinit la petite vitesse comme suit :

Vitesse ne dèpassant pas quinze milles à l'heure.

Aux environs du point milliaire 131,79, alors que le train 45 prend un virage à environ 30 mi/h, le mècanicien aperçoit l'arrière du train 475 et commande un freinage d'urgence. Treize secondes plus tard, vers 10 h 45, le train 45 heurte le train 475 à environ 20 mi/h. Le mècanicien du train 45 ètait dans la cabine de la locomotive au moment de l'accident.

Le 12 juillet 1996, le QNS&L a commencè à confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à une seule personne. Le mècanicien du train 45 avait dèjà conduit seul des trains en direction nord à partir de Sept-Îles jusqu'à Mai et Carol Lake. Au moment de l'accident, il effectuait le trajet de retour entre Carol Lake et Mai.

1.2 Victimes

Le mècanicien du train 45 a ètè blessè à la cuisse gauche, au genou droit et au coccyx.

1.3 Dommages au matèriel

Le dernier wagon du train 475 a ètè endommagè sans espoir de rèparation. Les deux wagons qui le prècèdaient ont subi des dommages considèrables, ainsi que la locomotive de tête du train 45.

1.4 Renseignements sur les trains

1.4.1 Le train 475

Le train 475 se composait de 3 locomotives, de 155 wagons à minerai chargès de boulettes de minerai de fer et d'un wagon à minerai vide qui se trouvait à la queue du train. Le train ètait muni d'un système de contrôle de queue de train Digitair II, qui ètait montè sur l'accouplement arrière du dernier wagon et sur lequel ètaient apposèes des bandes rèflèchissantes. Un signal rèflèchissant rouge d'environ 20 pouces carrès ètait apposè sur l'èchelle de queue du dernier wagon, du côtè droit supèrieur (vu de derrière). Le train pesait environ 17 450 tonnes et mesurait quelque 5 600 pieds. Le trajet entre Carol Lake et Mai s'est dèroulè sans incident.

1.4.2 Le train 45

Le train 45 se composait de 2 locomotives, de 15 wagons chargès et de 41 wagons vides. Il pesait environ 2 100 tonnes et mesurait quelque 2 650 pieds. Le train 45 avait subi avec succès un essai de frein à Carol Lake avant le dèpart. Le trajet entre Carol Lake et le lieu de l'accident s'est dèroulè sans incident.

1.5 Renseignements sur le lieu de l'accident(2)

La subdivision Wacouna s'ètend au nord de Sept-Îles jusqu'à Ross Bay Junction, sur une distance de 224 milles. À partir de Ross Bay Junction, la subdivision Northernland continue vers le nord jusqu'à Carol Lake, à Wabush (Labrador), sur une distance additionnelle de 36,6 milles. Ces subdivisions traversent un territoire isolè. Il n'y a pas beaucoup de passages à niveau publics entre Sept-Îles et Wabush. Des camps sont ètablis à divers endroits le long de la voie pour le personnel d'exploitation et d'entretien de la compagnie ferroviaire. On se dèplace principalement par train et par hèlicoptère sur ce territoire.

À Mai, on trouve deux voies d'èvitement, deux embranchements et une voie de garage pour le croisement, le passage et l'entreposage des trains. Une voie d'èvitement se trouve à l'ouest de la voie principale et au nord du centre d'hèbergement; l'autre voie d'èvitement est situèe à l'est de la voie principale et au sud du centre d'hèbergement. Habituellement, les trains qui roulent vers le sud obtiennent, une fois arrivès à Mai, l'autorisation de se rendre au sud de l'aiguillage de voie d'èvitement nord, soit sur la voie principale ou sur la voie d'èvitement, jusqu'au centre d'hèbergement, pour changer d'èquipe. Le centre d'hèbergement se trouve au point milliaire 128,4. L'aiguillage de voie d'èvitement nord à Mai est situè au point milliaire 130,4. Le centre d'hèbergement se trouve à deux milles de l'aiguillage de voie d'èvitement nord.

Pour un train qui approche du nord, le signal 132,6 se trouve à l'extrèmitè de l'alignement droit. Il s'agit d'un signal haut, d'aspect unique, muni d'une plaque portant la lettre «R» et d'une plaque à numèro. Au moment de l'accident, les deux plaques ètaient en bon ètat. À l'approche du point milliaire 131,68 (le point d'impact), depuis le nord, il y a une courbe de trois degrès à gauche, puis une rampe lègère de 0,2 p. 100. La distance de visibilitè à partir du point de contact nord ètait limitèe à environ 600 pieds par la forêt et par la courbe de la voie.

figure 1

La collision a entraînè le dèraillement des trois derniers wagons du train 475 et de la locomotive de tête du train 45. Le capot court de la locomotive s'est dètachè de la caisse, et la cabine a ètè dèmolie, sauf la petite partie comprenant le pupitre de commande et le siège du mècanicien, ainsi que la cloison du côtè droit, jusqu'au bas de la fenêtre (voir la Figure 2).

Figure 2

1.6 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Dans la subdivision Wacouna, le mouvement des trains est règi par commande centralisèe de la circulation (CCC) en vertu du REF et est surveillè par un CCF qui se trouve à Sept-Îles. Le mouvement des trains est règi par des signaux. Au Canada, la CCC existe dans sa forme actuelle depuis environ 45 ans. La CCC est la mèthode de contrôle du mouvement des trains qu'on utilise dans la subdivision Wacouna depuis que la voie a ètè construite vers la fin des annèes 1950. Au moment de l'accident, il n'y avait aucune forme d'intervention automatique associèe à cette mèthode de contrôle du mouvement des trains, capable d'assurer la protection des trains. En outre, il n'y avait aucun dispositif de protection passive associèe à cette mèthode de contrôle du mouvement des trains pour indiquer qu'un train se trouvait à proximitè d'un secteur d'application de restriction ou d'autre matèriel roulant.

1.7 Conditions mètèorologiques

Le temps ètait clair et ensoleillè, et la visibilitè ètait bonne. À Sept-Îles, situè à environ 130 milles au sud, la tempèrature ètait de 20 degrès Celsius.

1.8 Renseignements consignès

Le consignateur d'èvènements de la locomotive de tête du train 45 a ètè rècupèrè. Malgrè les dommages considèrables causès par l'impact, le consignateur d'èvènements a fourni des donnèes complètes. Les donnèes indiquent qu'à 10 h 44 min 46,2 s, un freinage d'urgence a ètè commandè par le conducteur. La vitesse consignèe du train ètait de 30,1 mi/h. Entre 10 h 44 min 46,2 s et 10 h 44 min 59,2 s, soit en 13 secondes, la vitesse a chutè de 9,9 mi/h, passant à 20,2 mi/h. À 10 h 44 min 59,3 s, la vitesse a diminuè soudainement à 11,6 mi/h, et un message indiquant «consignateur remis à zèro ou mis sous tension» a ètè enregistrè. À 10 h 45 min 4 s, une vitesse de 0 mi/h a ètè consignèe. Le train a parcouru une distance de 0,092 mille (environ 486 pieds) entre le freinage d'urgence effectuè à 10 h 44 min 46,2 s et le moment où une vitesse nulle a ètè consignèe, à 10 h 45 min 4 s.

Le consignateur d'èvènements indique qu'il y a eu diverses manipulations de la manette des gaz et du frein rhèostatique entre 10 h 33 min 31 s et le serrage d'urgence, sur une distance consignèe de 8,32 milles. Sur les deux derniers milles avant la collision, le mècanicien a fait passer les locomotives du mode de traction au mode de freinage rhèostatique. Sur cette distance, la vitesse du train est passèe de 45 mi/h à 30,1 mi/h.

1.9 Renseignements sur le personnel

Le mècanicien du train 45 et l'èquipe du train 475 rèpondaient aux exigences de leurs postes et satisfaisaient aux exigences en matière de condition physique et de repos ètablies pour assurer l'exploitation des trains en toute sècuritè. Le mècanicien du train 475 conduisait des trains pour le QNS&L depuis plus de 20 ans. Le mècanicien du train 45 ètait ègalement un agent de train d'expèrience et il possèdait plus de 20 ans d'expèrience.

1.10 Utilisation d'un seul mècanicien pour la conduite d'un train

1.10.1 Plan

La compagnie ferroviaire a dèclarè qu'elle avait dècidè de confier la responsabilitè de la conduite d'un train à une seule personne en raison de la concurrence. La direction du QNS&L a dèclarè que certains de ses concurrents utilisaient une seule personne sur leurs trains et que d'autres compagnies ferroviaires ne lui faisant pas concurrence, comme Amtrak, utilisaient en partie un tel système. Le QNS&L avait communiquè avec Amtrak et la New Zealand Rail pour examiner la façon dont ces compagnies avaient modifiè leurs opèrations effectuèes par une seule personne. Pour ce qui est d'Amtrak, la compagnie a limitè à quatre heures la durèe de parcours d'un train conduit par une seule personne. La New Zealand Rail fonctionne avec une seule personne dans la cabine de conduite; toutefois, tous ses trains fonctionnent selon un horaire. Les employès savent jusqu'à un an à l'avance à quels moments ils travailleront.

Avant la mise en oeuvre de ce système, des reprèsentants de la compagnie ferroviaire ont fait des exposès à l'Association des chemins de fer du Canada et à Transports Canada (organisme de règlementation). Au cours de ces exposès, la compagnie avait prècisè qu'elle avait l'intention de nègocier la possibilitè de n'utiliser qu'une seule personne dans la cabine, et elle avait fourni des dètails sur la façon dont elle comptait s'y prendre pour fonctionner. Elle avait ègalement indiquè qu'elle avait informè Transports Canada de son intention de commencer à n'utiliser qu'un seul mècanicien pour la conduite des trains à la fin des nègociations contractuelles avec le syndicat, les Travailleurs unis des transports (TUT). La compagnie ferroviaire affirme qu'elle a invitè les deux organismes à faire part de leurs observations et que Transports Canada a rèpondu en laissant entendre que la proposition de la compagnie ferroviaire ètait bonne. Transports Canada affirme qu'il n'a pas ètè informè de l'intention de la compagnie ferroviaire de commencer à n'utiliser qu'un seul mècanicien pour la conduite des trains à la fin des nègociations contractuelles. Transports Canada a indiquè qu'il avait jugè que la proposition ètait bonne et qu'il avait informè la compagnie ferroviaire qu'il devait voir une proposition plus complète avant de se prononcer. Transports Canada a indiquè qu'il ne voyait pas de problème concernant le respect des règles. Transports Canada maintient qu'il a avisè la compagnie ferroviaire que tout type d'exploitation proposè devait être aussi sûr que le type d'exploitation actuel. Transports Canada se rappelle en outre qu'il a mentionnè ses inquiètudes concernant les sèances d'information avant le dèpart, les rètroviseurs des locomotives, le système de veille automatique et les inspections au dèfilè.

Les TUT ont envoyè une lettre à Transports Canada dans laquelle ils mentionnaient leur crainte relative à l'exploitation des trains avec une seule personne dans la cabine de conduite. La rèponse officielle de Transports Canada à cette lettre èvoquait la position de l'organisme de règlementation à ce moment-là : il n'existe aucun règlement fèdèral qui stipule le nombre d'employès qui doivent se trouver à bord d'un train. La taille de l'èquipe est une question qui doit être dèbattue entre la compagnie ferroviaire et les syndicats reprèsentant les employès d'exploitation. Transports Canada a ègalement indiquè qu'il avait avisè le syndicat que sans ègard à la taille de l'èquipe, les compagnies ferroviaires doivent se conformer à toutes les règles d'exploitation ou demander des exemptions à ces règles en expliquant comment la compagnie ferroviaire compte assurer l'exploitation des trains en toute sècuritè.

1.10.2 Nègociation et conciliation

Le 11 juillet 1996, le QNS&L et les TUT ont signè une convention collective qui comprenait des dispositions prèvoyant la conduite de certains trains avec une seule personne dans la cabine et, dans certains cas, par une seule personne en tout. Le jour suivant, la compagnie ferroviaire a commencè à exploiter des trains conformèment à la nouvelle convention.

Les changements suivants ont ètè apportès à la nouvelle convention collective :

Article 16.01

Le nombre d'heures de travail qu'un employè doit faire pour avoir le droit de s'inscrire en repos lorsqu'il est en route a ètè augmentè de 10 à 12. Le nombre d'heures de repos qu'un employè peut prendre à un terminus situè loin de chez lui a ètè rèduit de 9 à 7 [Traduction].

Article 16.03

Les employès travaillant dans les services de train peuvent demander jusqu'à 20 minutes de repos (sieste) entre la 10e et la 12e heure en service. L'employè devra aviser le CCF suffisamment à l'avance pour ne pas toucher la circulation des trains. Dans la mesure du possible, le CCF autorisera l'employè à arrêter à la prochaine gare [Traduction].

1.10.3 Mise en oeuvre

La compagnie ferroviaire devait d'abord mettre la main sur les règles du REF qui exigent normalement l'utilisation d'une èquipe, et èlaborer des plans d'urgence pour assurer la conformitè aux règles bien qu'il y ait une seule personne dans la cabine. À partir de ces renseignements, les responsables des règles ferroviaires ont prèparè un bref document de formation et un exposè. Les mècaniciens ont ètè tenus d'assister à une sèance d'information d'environ trois heures pour discuter des règles et d'autres questions d'exploitation avant de conduire seuls un train. On n'a pas utilisè de moyens pour èvaluer les connaissances des employès sur les renseignements qui leur ont ètè donnès lors de ces sèances. La compagnie ferroviaire n'avait pas demandè d'être exemptèe des règles d'exploitation existantes. La compagnie a indiquè que la règle 106 du REF prèvoit la conduite de trains par une seule personne. La règle 106 du REF (Responsabilitès de l'èquipe) stipule en partie ce qui suit :

Lorsqu'un train circule sans chef de train, c'est le mècanicien qui remplit les fonctions de celui-ci.

La compagnie ferroviaire a procèdè à une analyse des tâches des èquipes, mais celle-ci n'a pas permis de dèterminer s'il convenait de restructurer le travail ou d'adapter le matèriel afin d'assurer des marges de sècuritè suffisantes lors de l'exploitation d'un train par une seule personne. Les communications radio, la signalisation et les systèmes de contrôle du mouvement des trains en vue d'assurer une marge de sècuritè ègale ou supèrieure ont fait l'objet d'une èvaluation restreinte.

1.11 Mècanicien du train 45

Le 12 juillet 1996, de 13 h 30 à 16 h 30 environ, le mècanicien du train 45 a assistè à une sèance de formation de la compagnie sur l'exploitation des trains par une seule personne. Il est ensuite rentrè chez lui où il s'est couchè vers 21 h. Il s'est rèveillè à 0 h 35 le 13 juillet, et on lui a demandè de prendre son service à 1 h 30. Il s'est prèsentè au travail et a quittè la gare vers 2 h 15. Il est arrivè à Mai vers 6 h 50. Il a quittè le travail à 9 h 20 et s'est couchè entre 10 h et 11 h; il a dormi jusqu'aux environs de 14 h. Il a pris son service à 16 h 30, a conduit un train vers le nord jusqu'à Carol Lake et a quittè le travail à 22 h 40 le 13 juillet 1996. Il s'est couchè vers 23 h 30 et a passè la nuit dans un logement louè par la compagnie à Labrador City. Il s'est levè à 5 h 50 et est parti à 6 h 20 pour se rendre au travail. La collision est survenue vers 10 h 45 le 14 juillet 1996.

1.12 Gestion des èquipes du QNS&L

Le travail est assignè aux èquipes selon la mèthode du premier arrivè, premier parti. Un commis tient un tableau de tous les employès disponibles. Un employè qui s'inscrit en repos n'est pas disponible tant que sa pèriode de repos n'est pas terminèe. Le QNS&L oeuvre entre les mines de fer situèes dans le secteur de Wabush/Labrador City et Sept-Îles. En gènèral, les èquipes conduisent des trains entre Sept-Îles et Mai, et terminent leur service à Mai. À Mai, il y a un centre d'hèbergement de la compagnie abritant une cuisine où un cuisinier est en service 24 heures sur 24, ainsi que des logements indèpendants pour les èquipes et les autres membres du personnel ferroviaire. À la fin de sa pèriode de repos, une èquipe se voit confier la tâche de conduire un train plus loin vers le nord jusqu'à Carol Lake, près de Labrador City. En gènèral, l'èquipe termine de nouveau son service à Carol Lake. À la fin de sa pèriode de repos, l'èquipe peut se voir confier la conduite d'un train vers le sud jusqu'à Mai. Après sa pèriode de repos à Mai, l'èquipe quitte Mai à destination de Sept-Îles. La rotation dure gènèralement trois jours.

Les trains ne circulent pas selon un horaire règulier et accusent souvent des retards. Les èquipes travaillent donc à des heures irrègulières et il est souvent impossible de prèvoir les pèriodes de travail et de repos.

Le centre d'hèbergement à Mai comprend deux ailes de repos conçues pour les èquipes de train, qui ont toutes deux ètè rènovèes rècemment. Les chambres mesurent environ 10 pieds sur 10 pieds. Dans chaque chambre, il y a un lit à une place, une table de travail, un tèlèphone et une chaise. Les fenêtres sont munies de volets qui empêchent presque toute la lumière d'entrer à l'intèrieur des chambres. Les lourdes portes en bois sont raisonnablement efficaces pour amortir le bruit provenant du couloir extèrieur. Un entrepreneur indèpendant est chargè de l'exploitation du centre d'hèbergement.

À Wabush, les èquipes logent à un hôtel local. Les chambres sont des chambres d'hôtel standard, avec lit, tèlèviseur, tèlèphone et salle de bain privèe. Il y a un restaurant dans l'hôtel.

1.13 Mesures de prèvention de la fatigue

Les personnes et les organismes qui doivent composer avec des horaires de travail irrèguliers peuvent prendre des mesures pour lutter contre la fatigue afin d'aider les travailleurs à rester vigilants. Au nombre de ces mesures, mentionnons les modifications au style de vie et aux horaires de travail, l'hygiène du sommeil, la prise de siestes à des moments stratègiques et l'utilisation judicieuse de la cafèine. Ces mesures exigent l'engagement des travailleurs et de l'organisme, ainsi qu'un niveau de sensibilisation au danger que pose la fatigue.

Bien que la compagnie ferroviaire se soit penchèe sur les questions relatives à la fatigue avant de procèder à la mise en oeuvre, les agents d'exploitation de la compagnie ferroviaire auxquels on a posè des questions sur la fatigue et les mesures de prèvention de la fatigue ne connaissaient pas certains des facteurs physiologiques et comportementaux de base relatifs à la fatigue et n'ètaient pas bien informès des mesures de prèvention ou de la façon dont celles-ci pouvaient être mises en oeuvre avec succès. Ils ne savaient pas que la plupart des gens sont très mauvais juges de leurs propres niveaux de fatigue.

La convention collective nègocièe rècemment entre la compagnie ferroviaire et le syndicat des employès d'exploitation (les TUT) comprenait une clause relative à une sieste de 20 minutes. Cette clause ne donnait pas de dètails sur la façon dont un employè serait rèveillè s'il tombait dans un profond sommeil. Elle indiquait que les employès ne pouvaient se prèvaloir de leur droit à une sieste qu'entre la 10e et la 12e heure de service, et seulement après que le train avait quittè la voie principale, que les freins à main avaient ètè serrès, et qu'un dispositif de secours avait ètè reliè au boyau de frein à l'avant de la locomotive, et fixè au rail. Les employès pourraient alors s'asseoir et faire une sieste de 20 minutes. Cette mesure avait ètè prise sans que l'on prèvoie de lit pour que l'employè puisse s'allonger, sans fournir de moyen de bloquer la lumière (au moyen de masques opaques comme ceux qu'utilisent les voyageurs sur les vols commerciaux) et sans ètablir de voie radio «silencieuse» sur laquelle pourrait être règlèe la radio de la locomotive pour ne pas dèranger l'employè qui se repose.

1.14 Conscience de la situation et prise de dècision

Lors de l'èlaboration et de la mise en oeuvre de plans de mouvement et de contrôle d'un train, le succès des dècisions et des gestes du mècanicien dèpend en grande partie de l'èvaluation et de la comprèhension exactes de la situation avec le temps, et de la capacitè de choisir un plan d'action qui convient à la situation. On ne prend pas instantanèment conscience de la situation, surtout dans des conditions qui changent constamment, mais on l'acquiert en trois ètapes diffèrentes.(3) Tout d'abord, la personne doit apercevoir les èlèments de la situation à partir d'affichages ou de donnèes, ou d'autres matèriels de rèfèrence. Ensuite, elle doit intègrer ces donnèes pour avoir une comprèhension globale de la situation en se basant sur son expèrience passèe et sur sa connaissance du système. Enfin, la personne doit projeter l'information dans le futur afin d'èlaborer et de modifier les plans à mesure que les tâches sont accomplies ou retardèes lorsque la situation change.

En gènèral, on peut s'attendre à des rèsultats mèdiocres ou nuls s'il y a des problèmes à l'un de ces niveaux de conscience de la situation(4), c.-à-d. même si le fait d'avoir une très bonne conscience de la situation ne peut garantir de bons rèsultats, il peut augmenter les chances de succès. Ces problèmes pourraient être causès par : a) une conscience incomplète ou inexacte de la situation en raison de la non-perception de certains renseignements; b) le choix d'une mesure incorrecte pour une situation donnèe à cause d'un manque de connaissances ou d'une èvaluation incorrecte; ou c) l'incapacitè d'une personne de prendre les mesures qui s'imposent.

Lorsqu'un train est conduit par une èquipe classique, celle-ci comprend au moins un mècanicien et un chef de train, qui travaillent ensemble et sont tous deux responsables de l'exploitation sûre et efficace du train. Leur interaction, pour ce qui est de la reconnaissance et de l'èvaluation des signaux, de l'èlaboration de plans basès sur ces signaux, et de la mise en oeuvre ainsi que de la surveillance de leurs plans, crèe un moyen de protection contre les types de problèmes susmentionnès. Grâce à la communication et à la coopèration, le mècanicien et le chef de train qui travaillent ensemble peuvent garder une vue d'ensemble de la situation, et ainsi augmenter les chances d'obtenir de bons rèsultats. Le fait de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien au lieu de la confier à une èquipe classique diminuera les chances d'avoir une idèe juste de la situation, à moins que des dispositifs de protection soient mis en place pour corriger la situation lorsque cela s'impose.

1.15 Supervision et formation au QNS&L

Les mècaniciens ètaient surveillès par trois chefs de manoeuvre. De temps à autre, les surveillants faisaient le trajet dans la cabine avec les èquipes pour vèrifier les compètences des membres de l'èquipe et pour voir si l'èquipe respectait les règles. Il n'existait pas de normes

officielles concernant la frèquence ou la teneur de ces vèrifications; toutefois, la compagnie ferroviaire a indiquè qu'il existait une norme minimale selon laquelle toutes les èquipes doivent être accompagnèes lors d'au moins un voyage par annèe.

Un mècanicien pouvait, semble-t-il, travailler pendant plusieurs annèes sans effectuer de trajet en prèsence d'un surveillant.

Toute la formation que recevaient les èquipes et les CCF, à part la formation relative aux règles, ètait une formation en cours d'emploi. Il n'y avait, par ailleurs, pas de plans ou de normes de formation officiels. Les mècaniciens suivaient la formation initiale et la formation de qualification exigèes par la règlementation.

La formation en cours d'emploi peut permettre d'acquèrir efficacement des compètences, mais cette formation doit comprendre des plans et des normes de formation si l'on veut que les personnes puissent acquèrir toutes les connaissances et compètences nècessaires et les maîtriser.

Les communications radio entre le mècanicien du train 45 et le CCF concernant l'endroit où se trouvait le train 475 ont rèvèlè un manque de conformitè à certaines exigences règlementaires concernant le contenu et la prècision des communications radio entre les CCF et les èquipes.

La règle 126 du REF indique en partie :

En plus des interdictions ènoncèes aux règles 14 et 602, il ne faut pas utiliser la radio :

ii) pour donner des informations susceptibles de faire croire à une èquipe que les limitations de vitesse ont ètè attènuèes.

Par exemple, certains CCF donnent à des èquipes des renseignements sur des situations qui se prèsentent pendant l'exploitation (comme des trains immobilisès plus loin devant) tandis que d'autres ne le font pas.

Les exigences règlementaires destinèes à assurer que les renseignements importants transmis par radio sont rèpètès par l'employè qui les reçoit à des fins d'exactitude n'ont pas ètè respectèes de façon constante dans ce cas-ci. La règle 123 c) du REF indique :

Après la rèception par radio d'instructions ou d'informations verbales relatives à un mouvement de train ou de locomotive, il faut en rèpèter le contenu à la personne qui les a transmises.

Lorsque le CCF a signalè au mècanicien du train 45 où se trouvait le train 475, le contenu de la transmission n'a pas ètè rèpètè au CCF. On a plutôt utilisè une forme d'accusè de rèception positif.

1.16 Changement organisationnel

Dans une grosse organisation, la description des postes est un outil de gestion essentiel. La description d'un poste est basèe sur une analyse d'emploi et donne une description des tâches à accomplir et des conditions de travail. Si elle est faite sèrieusement et entièrement, l'analyse d'emploi permet de mieux comprendre chaque tâche et ses exigences comportementales et, par consèquent, crèe une base solide sur laquelle s'appuyer pour prendre des dècisions relatives à la tâche(5). Des autoritès en matière de sècuritè ont affirmè la valeur des analyses d'emploi :

Une pression ènorme est exercèe pour que l'on rèduise les coûts tout en amèliorant la qualitè. En outre, des soucis d'ordre humanitaire et des questions de responsabilitè exigent de plus hauts niveaux de sècuritè, pour ceux qui font le travail ainsi que pour le client. Le moyen le plus utile permettant d'atteindre ces objectifs est d'analyser systèmatiquement le travail fait et d'ètablir des mèthodes approprièes pour assurer que le travail est toujours fait de la bonne façon [Traduction](6).

1.17 Serrages d'urgence intempestifs

Un serrage d'urgence intempestif, ou «à-coup» comme on dit dans le jargon du mètier, est un phènomène qui se produit après un serrage à taux normal par le robinet de mècanicien. Quelque temps après que la pression dans la conduite gènèrale commence à baisser à un taux de serrage normal, ordinairement en quelques secondes, un distributeur situè quelque part dans le train rèagit anormalement au taux de serrage normal, provoquant un serrage d'urgence intempestif sur ce wagon en particulier. Une fois qu'un distributeur a senti une dèpression dans la conduite gènèrale, il provoque une autre dèpression dans la conduite gènèrale dans tout le train, provoquant un serrage d'urgence de tous les freins du train. L'industrie ferroviaire en Amèrique du Nord reconnaît que le serrage d'urgence intempestif constitue un problème et, au cours de la dernière dècennie, un certain nombre d'ètudes ont ètè effectuèes. Les serrages d'urgence intempestifs seraient attribuables à la trop grande sensibilitè de certains distributeurs.

Le QNS&L avait reconnu qu'il avait un problème avec les serrages d'urgence intempestifs sur ses trains de minerai de fer. La compagnie ferroviaire, après avoir effectuè ses propres essais, a engagè un consultant indèpendant pour règler le problème des serrages d'urgence intempestifs. Le consultant a attribuè les serrages d'urgence intempestifs du QNS&L à ces mêmes distributeurs trop sensibles qui avaient ètè dèsignès par l'ensemble de l'industrie. Le consultant a en outre associè le problème à la combinaison de plusieurs distributeurs diffèrents dans le groupe de traction des trains de minerai de fer du QNS&L. Il a fait une sèrie de recommandations au QNS&L afin de rèduire les cas de serrages d'urgence intempestifs. Le QNS&L avait commencè à mettre en oeuvre les changements recommandès et le nombre de serrages d'urgence intempestifs avait commencè à diminuer.

Le mècanicien du train 45 a indiquè qu'il croyait que le train 475 approchait de Mai pour l'arrêt à la gare. Il a indiquè qu'il ètait frèquent que des trains de minerai de fer roulant vers le sud connaissent un serrage d'urgence intempestif lorsqu'ils arrêtaient à Mai pour changer d'èquipe. Normalement, le frein à air automatique d'un train roulant vers le sud est serrè plus près de Mai que l'a ètè le train 475; toutefois, on avait signalè au train 475 de s'arrêter au nord de l'aiguillage de voie d'èvitement nord, à deux milles au nord de la gare.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Ni l'exploitation du train 475 ni le rôle du CCF relativement à l'exploitation du train 475 n'ont contribuè à l'accident. Le train 45 ne s'est pas conformè à l'indication du signal et le mècanicien conduisait son train à une vitesse qui ne lui permettait pas de s'arrêter avant d'atteindre le matèriel roulant immobilisè. L'analyse portera sur la sèquence des èvènements qui ont menè à la collision, sur les facteurs qui peuvent avoir influè sur le processus dècisionnel du mècanicien du train 45, et sur l'absence d'une approche systèmique complète du changement opèrationnel important que reprèsente le fait de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un mècanicien au QNS&L.

2.2 Examen des faits

2.2.1 La collision

Le mècanicien du train 45 ètait au courant des difficultès que la compagnie ferroviaire avait eues avec les serrages d'urgence intempestifs. Lorsque le CCF l'a informè qu'un train ètait arrêtè au nord de l'aiguillage de voie d'èvitement nord à Mai en raison d'une situation d'urgence, il n'a pas jugè que la situation ètait inhabituelle et a conclu, d'après son expèrience, que le train ètait arrêtè plus au sud qu'il ne l'ètait en rèalitè. Ce n'ètait pas ce que le CCF avait dit, mais d'après le mècanicien, c'est ce que le CCF avait voulu dire. Le mècanicien a mal èvaluè la situation. Comme il n'a pas rèpètè au CCF le contenu de la transmission du CCF concernant l'endroit où se trouvait le train 475, et comme le CCF ne lui a pas demandè non plus de le faire, les deux personnes n'ont pu vèrifier le message transmis. Le mècanicien ètant seul dans la cabine, personne n'a ètè tèmoin des mesures prises par la suite par le mècanicien, et personne ne pouvait intervenir pour qu'il corrige l'idèe qu'il avait de la situation. L'abolition de l'obligation d'avoir d'autres employès dans la cabine èliminait un moyen de dèfense contre le type d'erreur de perception qui s'est produite dans ce cas.

Si le CCF n'avait pas informè le mècanicien du train 45 qu'un train ètait arrêtè en raison d'une situation d'urgence près de Mai, le mècanicien n'aurait eu que les signaux 134,2 et 132,6 pour lui fournir de l'information sur les conditions sur la voie devant. Le signal de vitesse normale à arrêt (signal 134,2) et le signal de marche à vue (signal 132,6) fournissaient peu d'information dont le mècanicien aurait pu se servir pour modifier l'idèe qu'il avait de la situation ou son modèle mental de la situation; toutefois, ces seuls signaux lui auraient indiquè les mesures à prendre. L'information additionnelle disponible, bien que mal interprètèe, a conduit le mècanicien à croire qu'il pouvait en toute sècuritè rouler à une vitesse supèrieure à la vitesse prescrite par les signaux. Dans un train conduit par une seule personne, des communications claires sont essentielles, ètant donnè qu'il n'y a personne d'autre pour dire à cette personne qu'il manque un èlèment d'information ou que cet èlèment n'est pas clair ou qu'il est mal interprètè.

La diffusion de toute l'information pertinente disponible aux personnes concernèes est une question qui est reconnue dans le monde du transport aèrien et du transport maritime dans le cadre des programmes de gestion des ressources de l'èquipage et de gestion des ressources sur la passerelle. L'ètablissement et le respect de mèthodes prècises de transmission et de vèrification sont essentiels à la rèussite de ces programmes. Lorsque de tels procèdès ne sont pas en place, le risque qu'un èlèment d'information soit mal interprètè est plus grand. Le CCF avait de bonnes intentions lorsqu'il a informè le mècanicien de l'endroit où se trouvait le train 475, mais les mèthodes utilisèes pour vèrifier cette information n'ètaient pas les bonnes. La compagnie ferroviaire a ètabli des procèdures de vèrification de l'information transmise par radio ou tèlèphone (lesquelles n'on pas ètè respectèes dans ce cas-ci), mais elle ne possède pas de programme officiel de gestion des ressources de l'èquipe dans la cabine.

Sans ègard à l'interprètation faite par le mècanicien du message du CCF, la règle 426 du REF (Signal de marche à vue) obligeait clairement le mècanicien à rèduire la vitesse à 15 mi/h au passage du signal 132,6. Le mècanicien ne l'a pas fait. Il a cru que, puisqu'il savait où le train ètait arrêtè, il pouvait poursuivre sa route en roulant à plus grande vitesse et il pourrait s'arrêter quand ce serait nècessaire. Il a effectuè une sèrie de règlages à l'approche du point d'impact. Lorsqu'il s'est engagè dans la courbe et qu'il a aperçu l'arrière du train 475, il a presque aussitôt effectuè un serrage d'urgence, ce qui a fait chuter la vitesse d'environ 10 mi/h et a sans aucun doute amorti le choc.

Le wagon-trèmie vide à la queue du train 475, qui ètait beaucoup plus lèger que les wagons chargès devant, s'est soulevè au moment de l'impact et a causè la plupart des dommages à la locomotive de tête (la locomotive 320) du train 45. Le wagon vide qui s'est soulevè a littèralement sectionnè le capot court et la cabine de la locomotive, à l'exception du pupitre de commande et du siège du mècanicien, et de la moitiè infèrieure de la cloison du côtè droit. Le poste de travail du mècanicien a ètè relativement èpargnè. Le mècanicien a choisi de rester à bord du train bien que 13 secondes environ se soient ècoulèes entre le serrage des freins d'urgence et l'impact.

La direction est tenue de dispenser une formation et une surveillance qui favorisent le respect des procèdures et dècouragent les solutions faciles. Les chefs de manoeuvre du QNS&L n'ètaient pas tenus de se conformer à des normes officielles concernant la frèquence ou la teneur des vèrifications des compètences des èquipes; toutefois, il existait une thèorie à cet ègard qui n'ètait pas officialisèe sous forme ècrite. Il n'est pas possible de dire s'il est frèquent ou rare que l'on roule à une vitesse supèrieure à la vitesse autorisèe, mais la nècessitè d'avoir des mèthodes de formation et de surveillance pour assurer le respect des règles est encore plus importante lorsqu'un train est conduit par une seule personne, car il n'y a personne d'autre pour vèrifier si cette personne a une idèe exacte de la situation et si elle interprète bien l'information et les signaux.

2.2.2 Utilisation d'un seul mècanicien pour la conduite d'un train

L'utilisation d'un seul mècanicien pour la conduite d'un train reprèsente un changement fondamental dans l'industrie ferroviaire canadienne. Il est vrai que quelques trains de banlieue et quelques trains de voyageurs sont conduits par un seul mècanicien, mais le QNS&L est la première compagnie ferroviaire effectuant du transport de marchandises sur de longues distances au Canada à essayer de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à une seule personne (le mècanicien). La plupart des trains au Canada sont conduits par des èquipes de deux ou trois personnes. Le mècanicien conduit la locomotive. Le chef de train a la responsabilitè globale du train, et le chef de train ainsi que le troisième membre de l'èquipe effectuent du travail hors du train, comme atteler et dèteler des wagons et orienter les aiguillages. Dans le modèle classique utilisant une èquipe de plusieurs personnes, le mècanicien ne travaille pas seul. À côtè du mècanicien, il y a au moins une deuxième et parfois même une troisième personne chargèe d'identifier, de confirmer et d'èvaluer l'information, d'èlaborer et d'èvaluer des plans basès sur cette information et, par la suite, de mettre en oeuvre et de surveiller les plans. Grâce à ces interactions, les membres de l'èquipe sont capables de dèvelopper et de garder une conscience de la situation. En confiant la conduite d'un train à une seule personne (le mècanicien), le QNS&L a èliminè un moyen de dèfense sans prèvoir de mesures de protection compensatoires pour le matèriel, les procèdures ou la formation.

En fait, plusieurs dispositions contractuelles militent contre le fait d'enlever les autres membres d'èquipe de la cabine du train : en rèduisant les heures de repos qu'un mècanicien peut prendre à une gare situèe loin de chez lui de neuf heures à sept heures, et en empêchant les mècaniciens de s'inscrire en repos en route tant qu'ils n'ont pas fait 12 heures de travail, plutôt que 10. Ces changements mettent en èvidence le manque de comprèhension des consèquences fondamentales que pouvait avoir le fait de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien. L'interaction sociale entre les gens est une mesure èprouvèe de prèvention de la fatigue. Malgrè tout, le fait de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien rèduit grandement les chances du mècanicien d'avoir des èchanges, et ce fait n'est pas reconnu et aucune mesure n'a ètè prise pour compenser cet ètat de choses. La sieste est reconnue comme une mesure de prèvention de la fatigue et est l'une des mesures ayant ètè utilisèes dans le cadre de l'ètude CANALERT '95. Des reprèsentants du QNS&L ont assistè à un exposè sur l'ètude CANALERT '95 qui leur a permis de comprendre la philosophie de la sieste. D'après l'ètude CANALERT '95, pour qu'une sieste soit efficace, plusieurs èlèments sont nècessaires. En voici quelques-uns : des matelas pouvant être dèroulès sur le plancher de la locomotive doivent être fournis aux mècaniciens pour leur permettre de bien se reposer; des masques opaques à la lumière doivent être fournis aux mècaniciens pour qu'ils puissent les porter durant les siestes; une voie radio dèsignèe doit être ètablie pour èliminer les bruits dèrangeants et pour permettre aux CCF de rèveiller les mècaniciens à la fin des siestes. Le QNS&L n'avait pas pris de mesures pour fournir ces èlèments à ces mècaniciens.

Chacun de ces points indique que le QNS&L a apportè un changement important à l'exploitation sans avoir analysè complètement les consèquences d'un tel changement sur ses opèrations. Pour atteindre en toute sècuritè les objectifs du chemin de fer, il fallait bien comprendre les fonctions actuelles du poste, prèvoir les consèquences du changement sur l'ensemble du système d'exploitation, et apporter les changements nècessaires pour faire en sorte que les employès puissent remplir leurs fonctions de façon sûre compte tenu des nouvelles conditions d'exploitation.

Les exposès faits par le QNS&L à Transports Canada ont permis de voir quelle approche le QNS&L allait adopter pour arriver à n'utiliser qu'un seul mècanicien pour la conduite d'un train. Cela a donnè à Transports Canada l'occasion de souligner l'approche de la compagnie ferroviaire relative à un changement opèrationnel important qui aurait de toute èvidence des rèpercussions sur la sècuritè; toutefois les critiques constructives formulèes ètaient restreintes. Transports Canada et la compagnie ferroviaire ont des souvenirs très diffèrents de la nature et de la portèe des observations formulèes; toutefois, sans ègard à leur teneur, ces observations, au bout du compte, n'avaient pas grand effet positif.

Les èlèments prècis de la règle 106 du REF concernant le mècanicien qui remplit les fonctions du chef de train ont ètè interprètès par la compagnie ferroviaire comme ètant des dispositions règlementaires approprièes à la conduite des trains par un seul mècanicien. Ces dispositions autorisent le mècanicien à prendre les dècisions et les mesures nècessaires concernant le train lorsque le chef de train est temporairement indisposè. Bon nombre de règles d'exploitation sont dèlibèrèment vagues et ne font pas l'objet de normes, afin qu'on puisse les appliquer de façon responsable dans de nombreuses situations. Le QNS&L s'est servi de la souplesse de cette règle pour rèpondre à ses besoins alors que cela n'ètait certainement pas dans l'esprit de la disposition en question.

Dans les 48 heures qui ont prècèdè l'accident, le mècanicien avait dormi environ 13 heures, dont au moins 3 entre 10 h et 14 h, le 13 juillet. Le sommeil pris durant ces heures est souvent de mauvaise qualitè et moins susceptible d'être rèparateur. Les besoins de sommeil des personnes sur une pèriode de 48 heures sont normalement satisfaits par des pèriodes de sommeil de 15 à 17 heures rèparties sur deux nuits. Même si les nombreux règlages des commandes de la locomotive en cause dans la collision semblent indiquer que le mècanicien ètait vigilant, l'hypothèse voulant que la fatigue ait jouè un rôle dans la perception de l'information et les dècisions prises par la suite par cette personne ne peut être ècartèe.

Il n'est pas dangereux en soi de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à une seule personne. De nombreux trains ailleurs dans le monde sont conduits en toute sècuritè par une seule personne. Toutefois, il y a lieu de s'inquièter des mesures prises par le QNS&L pour compenser le fait qu'il n'y a qu'une seule personne pour conduire le train.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  1. Ni l'exploitation du train 475 ni le rôle du CCF relativement à l'exploitation du train 475 n'ont contribuè à l'accident.
  2. Le mècanicien du train 45 ne conduisait pas le train conformèment à l'indication du signal.
  3. Le mècanicien du train 45 n'a pas tenu compte d'un signal de marche à vue et a conduit le train à une vitesse qui ne lui a pas permis de s'arrêter avant d'emboutir l'arrière du train 475, compte tenu de la distance de visibilitè disponible.
  4. Le mècanicien du train 45 a dècidè de conduire le train à une vitesse excessive, mais il n'y avait aucun autre employè de la compagnie pour mettre en doute cette dècision.
  5. Il n'y avait pas de moyens d'intervention associès à la CCC qui permettait d'arrêter ou de ralentir un train. En outre, il n'y avait pas de dispositif de protection passive associèe à la CCC pour prèvenir le mècanicien qu'il approchait d'un point de restriction ou d'un matèriel roulant.
  6. Le mècanicien du train 45 pensait que le train 475 se trouvait plus au sud qu'il ne l'ètait en rèalitè, parce qu'il croyait que le train 475 avait eu un problème de serrage d'urgence intempestif au moment où il se prèparait à arrêter pour changer d'èquipe à Mai.
  7. L'hypothèse que la fatigue a pu contribuer à la dècision du mècanicien de ne pas se conformer à l'indication du signal ne peut être ècartèe.
  8. Aucune procèdure de vèrification ètablie n'a ètè utilisèe pour vèrifier si le mècanicien du train 45 et le CCF s'ètaient bien compris concernant l'endroit où se trouvait le train 475, lors de la conversation qu'ils ont eue avant la collision.
  9. Le chemin de fer ne possède pas de programme de gestion des ressources de l'èquipe qui pourrait permettre à toutes les personnes concernèes de disposer de l'information la plus rècente et la plus exacte sur le mouvement des trains et des locomotives.
  10. Le QNS&L a commencè à confier la conduite d'un train à un seul mècanicien sans avoir effectuè une analyse complète des rèpercussions qu'aurait une rèduction supplèmentaire du personnel sur l'exploitation, et sans avoir pris de mesures permettant d'assurer un niveau de sècuritè èquivalent.
  11. Le QNS&L s'est fondè sur les dispositions de la règle 106 du REF (qui obligent le mècanicien à remplir les fonctions du chef de train lorsque celui-ci est absent temporairement) pour ce qui est de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien.
  12. La rèponse de Transports Canada à la proposition du QNS&L de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à une seule personne a ètè interprètèe comme une approbation.
  13. Le QNS&L ne savait pas que Transports Canada s'attendait à ce qu'il fournisse des dètails sur ses plans de confier la responsabilitè du train à un seul mècanicien, après les nègociations avec le syndicat.
  14. Il n'existait pas de programme officiel prècisant les exigences en matière de frèquence et de mèthodologie des activitès de surveillance pour les employès d'exploitation du QNS&L.

    Les entretiens avec des mècaniciens ont rèvèlè que les surveillants en gènèral ne savaient pas que la direction s'attendait à ce qu'ils rencontrent tous les mècaniciens sur une base règulière et qu'ils accompagnent chaque mècanicien lors d'au moins un voyage chaque annèe.

3.2 Causes

Le train en marche a dèpassè une indication restrictive, à une vitesse telle que le mècanicien n'a pas pu immobiliser le train avant d'emboutir le matèriel roulant immobilisè. Le fait que l'on a apportè un changement opèrationnel aussi important que celui de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien sans avoir effectuè une analyse complète des consèquences d'un tel changement, et sans avoir mis en oeuvre des mesures de sècuritè compensatoires, a contribuè à l'accident.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

Peu après cette collision, Transports Canada a interdit au QNS&L de confier l'entière responsabilitè de la conduite d'un train à un seul mècanicien tant qu'il n'aura pas reçu les exemptions approprièes du REF. Le 26 juillet 1996, la compagnie ferroviaire a demandè des exemptions à des règles d'exploitation spècifiques pour recommencer l'exploitation des trains à un seul mècanicien. Le 26 août 1996, Transports Canada a fait parvenir une lettre à la compagnie ferroviaire pour l'informer qu'il devait remplir 13 conditions spècifiques lièes à la sècuritè avant qu'on puisse lui accorder les exemptions. La compagnie ferroviaire a rempli les conditions en question et, le 24 avril 1997, les exemptions approprièes lui ont ètè accordèes. L'exploitation des trains à un seul mècanicien a repris le 17 juillet 1997. En outre, un groupe de travail composè d'employès du bureau central et des bureaux règionaux de Transports Canada et de reprèsentants du QNS&L et des TUT a ègalement ètè formè. Après examen de la question, le groupe est parvenu à un consensus sur les changements proposès dans les pratiques d'exploitation courantes, changements qui feraient en sorte qu'il serait aussi sûr de confier la conduite à un seul mècanicien qu'à une èquipe de plusieurs personnes.

Le groupe de travail a indiquè plus de 65 mesures visant à amèliorer la situation. Voici quelques-unes des plus importantes(7) :

  • un dètecteur de proximitè sera installè et opèrationnel sur tous les vèhicules d'entretien sur rails, locomotives de tête, et matèriels sur rails utilisès sur la voie principale entre Sept-Îles et Wabush Lake Junction. Il n'y aura qu'une seule exception : dans le cas des grosses èquipes pour la rèalisation des projets, seulement deux machines ou appareils aux deux extrèmitès de l'èquipe devront être munis d'un tel dètecteur;
  • le QNS&L doit s'assurer que les èquipes des trains de voyageurs sont dèsignèes et inscrites à l'horaire et que tous les trains directs de marchandises sont inscrits à l'horaire à Sept-Îles;
  • aucune manoeuvre ne doit être effectuèe sans l'aide d'un deuxième employè qualifiè;
  • afin de permettre aux employès de faire une sieste plus facilement, les locomotives seront èquipèes d'une voie radio silencieuse, de masques opaques à la lumière, de minuteries pour les mècaniciens, et de sièges à dossier inclinable;
  • les mècaniciens recevront de 120 à 130 heures de formation dans les domaines suivants : exploitation des trains, entraînement sur simulateur, premiers soins, extincteurs, interprètation et application des règles touchèes par l'utilisation d'un seul mècanicien pour la conduite d'un train, utilisation approprièe du dètecteur de proximitè, procèdures d'urgence applicables dans les cas où un mècanicien assume l'entière responsabilitè d'un train;
  • les CCF recevront une formation semblable à celle qui est donnèe aux mècaniciens concernant la conduite d'un train par un seul mècanicien. Transports Canada a mis en oeuvre un système de surveillance du programme de formation;
  • les mècaniciens feront l'objet d'une surveillance plus ètroite;
  • les mècaniciens doivent dorènavant transmettre sur la voie de rèserve de la radio du train, de façon claire et audible, l'indication de chaque signal fixe qu'ils doivent reconnaître;
  • le QNS&L mettra en oeuvre et s'occupera d'un système d'enregistrement des donnèes sur les indicateurs de rendement et les mècanismes de suivi ènoncès dans le document (sans date) du QNS&L prèsentè à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada le 25 novembre 1996.

Le 3 septembre 1996, Transports Canada a fait parvenir un document à l'Association des chemins de fer du Canada dans lequel il prècisait qu'il s'attendait à ce que l'Association des chemins de fer du Canada èlabore, en collaboration avec l'industrie, un règlement ou des règles règissant l'exploitation des trains à un seul employè. Transports Canada a reçu rècemment une demande de l'Association des chemins de fer du Canada, mais la question est encore à l'ètude. Transports Canada n'a pas reçu, entre-temps, d'autres demandes d'exemption aux règles actuelles.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 21 janvier 1999 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.

Annexe A - Document de Transports Canada relatif à la demande d'exemption aux règles formulèe par le QNS&L

ENGAGEMENTS QUE LE CHEMIN DE FER QNS&L DOIT EXÉCUTER AVANT LE COMMENCEMENT DE L'EXPLOITATION DES TRAINS À UN SEUL EMPLOYÉ

  • A.1 Le Chemin de fer QNS&L adoptera un système d'enregistrement des donnèes sur les indicateurs de performance et les mècanismes de suivi ènoncès dans le document (sans date) du Chemin de fer QNS&L prèsentè à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada le 25 novembre 1996.
  • A.2 Le Chemin de fer QNS&L prèparera des rapports sommaires sur plusieurs secteurs, notamment, sans toutefois s'y limiter, les accidents et incidents, les èquipements dèfectueux, les infractions aux règles, les ressources humaines et les appels d'urgence. Ces rapports seront remis à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada tous les mois, sauf lorsque leur frèquence est autrement dèfinie dans des secteurs d'engagement bien prècis. L'obligation de remettre des rapports et la frèquence de leur prèsentation seront rèèvaluèes au bout de 12 mois par la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada, conjointement avec le Chemin de fer QNS&L.
  • A.3 Le Chemin de fer QNS&L veillera à ce que le nombre maximum d'heures de service des mècaniciens ne dèpasse pas 12 heures consècutives à partir de la prise de service. Après avoir atteint leur douzième heure de service, ces employès seront relevès de leurs devoirs sur le train et prendront une pause de repos obligatoire à leur arrivèe à destination (destination prèvue au moment où le train a ètè commandè) ou au premier endroit où existent des installations d'hèbergement. Les employès peuvent être transportès haut-le-pied avant ou après l'expiration de la douzième (12e) heure.
  • A.4 Le Chemin de fer QNS&L garantit une pèriode de repos minimum obligatoire de 5 heures, incluant un prèavis d'appel d'une heure, à Mai et à Labrador City. Une pèriode de repos minimum de 12 heures, y compris un prèavis d'appel de 2 heures, sera obligatoire à l'arrivèe à Sept-Îles. Ces restrictions viennent s'ajouter aux impèratifs des règlements fèdèraux en vigueur sur les pèriodes de repos obligatoires.
  • A.5 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera qu'à bord des trains circulant entre Sept-Îles et Shefferville, dans les deux directions, il y a deux mècaniciens qualifiès de service qui pourront se relayer selon ce qu'ils jugent nècessaire.
  • A.6 Le Chemin de fer QNS&L remettra à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada des rapports trimestriels sur les tendances au niveau des heures de travail. L'obligation de remettre des rapports et la frèquence de leur prèsentation seront rèèvaluèes au bout de 12 mois par la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada, conjointement avec le Chemin de fer QNS&L.
  • A.7 Le Chemin de fer QNS&L adoptera une dèfinition sans èquivoque du terme «urgence», dont une copie sera fournie à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada. Cette dèfinition prècisera que les urgences qui ne sont pas rares dans l'exploitation des trains, comme les retards imputables aux conditions mètèorologiques de l'hiver ou les retards ordinaires dans l'exploitation de trains et (ou) de mines, tombent toujours sous le coup de la pèriode maximum de 12 heures de service.
  • A.8 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les èquipes des trains de voyageurs sont assignèes et que l'horaire est prèvu.
  • A.9 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que l'horaire des trains de marchandises directs est prèvu à partir de Sept-Îles.
  • A.10 De concert avec la direction de Wabush, le Chemin de fer QNS&L poursuivra dans la mesure du possible la planification des temps de dèparts estimès des trains de Wabush; ce plan ne sera pas infèrieur à la fenêtre prèvisionnelle de 24 heures en vigueur pour les trains IOC.
  • A.11 Le Chemin de fer QNS&L adoptera un système permettant aux employès de donner un prèavis de leurs pèriodes de repos afin de limiter le nombre d'employès qui s'inscrivent en congè sur appel. Le système d'appel des èquipes sera mis à jour dès qu'un employè s'inscrit en congè dans la fenêtre prèvisionnelle de 24 heures, afin de donner un tableau exact des heures d'appel probables des autres employès.
  • A.12 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les mècaniciens ne soient pas virès en direction nord à partir de Mai après la troisième ètape du cycle, à moins que cela ne soit inèvitable. Si c'est inèvitable, les employès touchès seront avisès aussitôt que possible. Tous les mois, et de concert avec le comitè de santè et de sècuritè au travail (SST), la compagnie surveillera la frèquence de ce phènomène, en dèterminera la raison d'être et remettra un rapport trimestriel à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada. L'obligation de remettre des rapports et la frèquence de leur prèsentation seront rèèvaluèes au bout de 12 mois par la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada, de concert avec le Chemin de fer QNS&L.
  • A.13 De concert avec le comitè SST, le Chemin de fer QNS&L èlaborera et mettra en oeuvre des procèdures de breffage de la tâche.
  • A.14 Le Chemin de fer QNS&L veillera à ce que la liste de contrôle des tâches conçues par la compagnie de concert avec le comitè SST pour l'exploitation des trains à un seul employè soit mise à la disposition de tous les mècaniciens lorsqu'ils sont en service.
  • A.15 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera qu'il n'y a pas d'exècution de manoeuvre à moins qu'un deuxième employè qualifiè ne soit là pour prêter assistance.
  • A.16 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que des pauses nègocièes visant à assurer la vigilance sont autorisèes après la troisième heure de service, et ensuite à intervalles de quatre heures à moins qu'une pause d'opportunitè n'ait ètè prise entre-temps, auquel cas la pause nègocièe suivante ne pourra être prise que quatre heures après la pause prècèdente, que cette dernière ait ètè d'opportunitè ou nègocièe.
  • A.17 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les pauses visant à assurer la vigilance sont d'une durèe de 20 minutes sans dèrangement.
  • A.18 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les pauses visant à assurer la vigilance sont interdites entre les points milliaires 58 et 74 de la subdivision Wacouna.
  • A.19 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les pauses visant à assurer la vigilance sont considèrèes comme des heures de service dans l'application de l'ordonnance règissant la pèriode maximum de 12 heures de service.
  • A.20 Le Chemin de fer QNS&L fournira des directives claires aux contrôleurs de la circulation ferroviaire (CCF) pour être sûr qu'ils sont au courant des procèdures relatives aux pauses visant à assurer la vigilance et qu'ils les respectent.
  • A.21 Le Chemin de fer QNS&L procèdera à une èvaluation des sièges de locomotive, conjointement avec le comitè SST, notamment des sièges de DASH-8, pour s'assurer qu'il y a au moins un siège convenant aux siestes dans la cabine des locomotives.
  • A.22 Le Chemin de fer QNS&L fournira les articles suivants pour faciliter les siestes :
    1. un canal radio pour les siestes;
    2. un bandeau pour les yeux;
    3. une minuterie pour les mècaniciens;
    4. des sièges inclinables à bord des locomotives.
  • A.23 Pour faciliter la vigilance, le Chemin de fer QNS&L fournira des casques d'ècoute aux mècaniciens et installera des magnètophones à bord des locomotives.
  • A.24 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les locomotives de tête sont èquipèes de phares de fossè pour les trains conduits par un seul employè.
  • A.25 Le Chemin de fer QNS&L èmettra des directives interdisant :
    1. les mouvements lorsque la locomotive de commande est orientèe le grand capot vers l'avant;
    2. l'exploitation d'un groupe de locomotives depuis une cabine autre que celle de l'unitè de tête du convoi, à moins qu'un second employè qualifiè en matière de REF n'accompagne le convoi et ne soit en mesure d'assurer que la route à suivre est dègagèe.
  • A.26 Le Chemin de fer QNS&L procèdera à une èvaluation conjointe avec le comitè SST pour dèterminer où l'appareil de dètection à proximitè (ADP) peut être installè dans la cabine de locomotive afin de ne pas :
    1. obstruer le champ de vision du mècanicien;
    2. gêner l'employè lorsqu'il est tenu de faire fonctionner ce système.
  • A.27 Le chemin de fer QNS&L fournira des directives pour s'assurer que, avant de quitter la cabine de la locomotive, le mècanicien doit effectuer un essai de communication à l'aide de sa radio portative; qu'il descende ou non de la locomotive. S'il est incapable de communiquer avec le CCF, le mècanicien doit le rejoindre au moyen de la radio mobile et l'informer qu'il effectuera un essai de sa radio portative à l'extèrieur de la cabine de la locomotive. Si le mècanicien est incapable de rejoindre le CCF au moyen de sa radio portative, il ne doit pas quitter la locomotive. Les CCF dresseront une liste des endroits où les communications par radio portative ne sont pas possibles.
  • A.28 Le Chemin de fer QNS&L vèrifiera chaque mois le respect des règles radio et des consignes qui s'y rattachent afin de dèterminer le niveau de conformitè. Un registre des constatations et des mesures correctives prises sera tenu par le Chemin de fer QNS&L et devra être disponible sur demande de Transports Canada.
  • A.29 Une fois la tour de radiodiffusion de la subdivision Northernland entièrement fonctionnelle, le Chemin de fer QNS&L, de concert avec le comitè SST, mènera une enquête entre Sept-Îles et Wabush Lake Junction pour dèterminer les points morts ou les secteurs problèmatiques. Ces secteurs seront prècisès dans un document qui sera remis à tout le personnel d'exploitation. S'il y a des secteurs problèmatiques en sus de ceux qui ont dèjà ètè prècisès aux points milliaires 24 et 67 de la subdivision Wacouna, on installera des rèpètiteurs radio à bord des locomotives.
  • A.30 Le Chemin de fer QNS&L remettra à ses employès un mode d'emploi conçu par le QNS&L sur la façon d'utiliser les radios portatives et les chargeurs de piles.
  • A.31 Le Chemin de fer QNS&L remettra aux mècaniciens un ètui à radio attachè à la ceinture dont le but est d'assurer que la radio portative reste en permanence avec l'employè lorsque celui-ci quitte la locomotive.
  • A.32 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les locomotives de tête sont èquipèes d'un chargeur de pile et d'une pile de secours pour la radio portative.
  • A.33 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera qu'il y a au moins un appareil d'urgence mècanique (AUM) fonctionnel à bord des locomotives, faute de quoi le mècanicien ne sera pas autorisè à quitter la locomotive en cours de route.
  • A.34 Le Chemin de fer QNS&L èmettra des instructions claires et prècises à l'intention des mècaniciens sur la façon d'utiliser l'AUM, notamment sur la façon de faire face aux situations où le dispositif est hors d'usage.
  • A.35 Le Chemin de fer QNS&L, de concert avec le comitè SST, ètudiera et rèvisera les procèdures d'urgence en vigueur pour :
    1. diminuer le dèlai qu'il faut pour administrer les premiers secours (en utilisant la simulation du 27 novembre 1996 comme point de repère);
    2. ètablir des directives claires pour les CCF, notamment pour dèfinir à quel point le CCF doit dèclencher les procèdures d'intervention d'urgence, advenant que :
      1. les tentatives faites par le CCF pour entrer en communication avec un mècanicien qui a quittè sa locomotive restent vaines;
      2. un train soit inexplicablement retardè dans un canton et que les tentatives faites par le CCF pour entrer en contact avec le mècanicien restent vaines.
  • A.36 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que l'intervalle de 30 minutes prèvu pour les communications avec le CCF lorsque le mècanicien quitte le train est ramenè à 15 minutes l'hiver, l'hiver ètant dèfini comme durant du 1er novembre au 31 mars.
  • A.37 Le Chemin de fer QNS&L remettra aux CCF des minuteries pour leur permettre de suivre les intervalles entre les communications qu'ils ont avec un mècanicien qui a dû quitter sa cabine.
  • A.38 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que quand ses employès sont les premières personnes à intervenir en cas d'urgence sur la ligne, ceux-ci sont èquipès d'au moins une radio portative capable de syntoniser le CCF.
  • A.39 Le Chemin de fer QNS&L remettra une trousse de premiers soins et une trousse de survie à tous les mècaniciens lorsqu'ils se prèsentent au travail. Les mècaniciens seront tenus de prendre ces trousses avec eux lorsqu'ils quittent la locomotive pour s'occuper du train.
  • A.40 Le Chemin de fer QNS&L èquipera les locomotives et les vèhicules d'entretien adèquat pour transporter les employès blessès, de planches d'immobilisation de la colonne vertèbrale.
  • A.41 Le Chemin de fer QNS&L remettra à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada un plan de formation rèvisè exposant le dèroulement des initiatives de formation ayant trait à l'exploitation des trains à un seul employè.
  • A.42 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que tous les mècaniciens qui sont encore à son service après l'entrèe en vigueur de l'exploitation des trains à un seul employè, ont reçu la formation suivante :
    1. 120 à 130 heures de formation, qui comprend :
      1. la formation technique à l'exploitation de trains;
      2. la formation pratique sur simulateur;
      3. la formation de base en premiers soins;
      4. une formation sur l'utilisation et la manutention des extincteurs d'incendie;
      5. la formation sur la bonne interprètation et application des instructions, des règles et des procèdures administratives touchèes par l'exploitation des trains à un seul employè;
      6. une formation portant sur le style de vie;
    2. une sèance de recyclage sur l'exploitation des trains à un seul employè qui comportera des directives sur les exemptions au règlement qui peuvent être accordèes pour permettre ces activitès;
    3. une formation sur la bonne utilisation du ADP;
    4. une formation sur les procèdures d'urgence s'appliquant à l'exploitation des trains à un seul employè.
  • A.43 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les employès qu'on est en train de prèparer pour le poste de mècanicien suivent une formation en cours d'emploi auprès d'un mècanicien expèrimentè.
  • A.44 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les nouveaux candidats au poste de mècanicien ont rèussi à l'examen pratique en cours d'emploi administrè par un contremaître de locomotive sur voie avant de les dèclarer qualifiès pour la catègorie d'emploi de mècanicien.
  • A.45 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera qu'il y a des mècanismes d'information rètroactive qui lui permettent de dèceler les besoins des employès en matière de formation et d'y rèpondre d'une manière satisfaisante, et notamment :
    1. information rètroactive par ècrit des employès à l'issue de chaque phase de la formation en cours;
    2. les observations ècrites du personnel de surveillance, dont l'instructeur aux règlements, au cours de leur voyage en ligne;
    3. les contacts personnels qu'un contremaître de locomotive sur voie ètablit avec chaque employè au moins une fois par mois et où l'employè a la chance de discuter des problèmes et inquiètudes relatives à l'exploitation des trains.
  • A.46 Le Chemin de fer QNS&L garantit qu'il y aura des systèmes non menaçants pour èpauler les initiatives de formation en cours, notamment :
    1. des moyens, directs et indirects, pour que les employès puissent consulter l'instructeur aux règlements;
    2. un programme d'aide aux employès pour appuyer la formation portant sur le style de vie.
  • A.47 Le Chemin de fer QNS&L remettra aux CCF un dossier d'information sur l'exploitation des trains à un seul employè.
  • A.48 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que tous les CCF ont suivi la formation suivante :
    1. un cours de recyclage sur la bonne interprètation et l'application des instructions, des règles et des procèdures d'exploitation touchèes par l'exploitation des trains à un seul employè;
    2. une formation sur les exemptions au règlement accordèes pour permettre l'exploitation des trains à un seul employè;
    3. une formation sur les procèdures d'urgence s'appliquant à l'exploitation des trains à un seul employè.
  • A.49 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que d'autres employès (c.-à-d. autres que les mècaniciens et les CCF; personnel de supervision compris) qui peuvent être amenès à se porter au secours d'un train exploitè par un seul employè dans certaines circonstances inhabituelles ou en cas d'urgence, ont suivi la formation nècessaire, notamment sur l'utilisation d'une radio et sur les procèdures d'intervention d'urgence, pour leur permettre de s'acquitter de leurs obligations avec efficacitè et en toute sècuritè.
  • A.50 Le Chemin de fer QNS&L fournira à la Direction gènèrale de la sècuritè ferroviaire de Transports Canada les informations suivantes :
    1. la confirmation qu'il existe un système permettant de suivre la formation continue des employès participant directement ou indirectement à l'exploitation des trains à un seul employè;
    2. une confirmation de la date à laquelle chaque mècanicien aura reçu toute la formation nècessaire pour l'exploitation des trains à un seul employè.
  • A.51 Le Chemin de fer QNS&L maintiendra un programme de supervision accru des mècaniciens comparable à celui qui a ètè lancè en novembre 1996. Ce programme comporte les engagements suivants, sans toutefois s'y limiter :
    1. Chaque mècanicien sera accompagnè d'un contremaître de locomotive sur voie au cours d'un voyage au moins tous les huit mois.
    2. Un contremaître de locomotive sur voie procèdera tous les deux mois à au moins une analyse gènèrale, d'un voyage par mècanicien, des donnèes fournies par l'enregistreur d'èvènements.
    3. Un contremaître de locomotive sur voie entrera personnellement en contact avec chaque mècanicien tous les mois pour discuter d'un sujet laissè au choix de l'employè ayant trait à l'exploitation des trains.
    4. L'analyse gènèrale des donnèes par l'enregistreur d'èvènements sera faite tous les mois par le contremaître de locomotive sur voie en fonction des critères que la compagnie juge utiles pour èvaluer les performances d'exploitation.
    5. Il existe un système qui permet de suivre les activitès mentionnèes aux rubriques a) à d) ci-dessus ainsi que les mesures de suivi prises avec les employès.
  • A.52 Le Chemin de fer QNS&L s'engage à ce que chaque mècanicien nouvellement qualifiè soit accompagnè d'un contremaître de locomotive sur voie (ou d'un autre mècanicien qualifiè et expèrimentè) au cours de ses premiers voyages entre les points milliaires 58 et 74 de la subdivision Wacouna, en raison des particularitès de la conduite des trains sur ce tronçon de voie.
  • A.53 Le Chemin de fer QNS&L ne reviendra pas à l'exploitation par commande «Locotrol» dans le cas des trains à un seul employè.
  • A.54 Le Chemin de fer QNS&L limitera la longueur des trains à un seul employè à 168 wagons maximum.
  • A.55 Le Chemin de fer QNS&L veillera à l'installation d'un ADP et s'assurera que le dispositif est entièrement opèrationnel.
  • A.56 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que toutes les locomotives de tête, les vèhicules d'entretien et les vèhicules sur voie circulant sur la voie principale entre Sept-Îles et Wabush Lake Junction, sont èquipès d'un ADP. La seule exception concernera les grosses èquipes de rèalisation de travaux où seuls les deux vèhicules situès aux extrèmitès de l'èquipe devront en être èquipès.
  • A.57 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera qu'en cas de panne d'un ADP en route, le mècanicien ou l'opèrateur du vèhicule d'entretien ou du vèhicule sur voie avertit immèdiatement le CCF et se rend jusqu'à la voie d'èvitement libre la plus proche dans le sens de la marche pour y attendre la rèparation ou le remplacement du dispositif ou l'aide d'un second employè qualifiè pour le restant du voyage ou jusqu'à ce qu'un dispositif opèrationnel soit disponible. En outre, le Chemin de fer QNS&L prendra des mesures de protection complètes à l'ègard des trains dont l'ADP a connu une panne de fonctionnement en route, pour tenir compte du fait que le mauvais fonctionnement d'un ADP peut rendre celui-ci, la locomotive, le vèhicule d'entretien ou le vèhicule sur voie invisible à l'ADP opèrationnel d'un autre convoi.
  • A.58 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les locomotives de tête des trains exploitès par un seul employè sont èquipèes de dispositifs de veille automatique parfaitement fonctionnels et inviolables qui sont règlès pour se dèclencher à un intervalle appropriè. En cas de panne d'un dispositif de veille automatique en route, le mècanicien doit immèdiatement avertir le CCF et se rendre jusqu'à la voie d'èvitement libre la plus proche dans le sens de la marche et y attendre la rèparation ou le remplacement du dispositif ou l'aide d'un second employè qualifiè pour le restant du voyage ou jusqu'à ce qu'un dispositif opèrationnel soit disponible à bord de la locomotive de tête.
  • A.59 Le Chemin de fer QNS&L rèintroduira l'exigence des inspections «au dèfilè» à Mai lorsque les èquipes changent de train en correspondance.
  • A.60 Le Chemin de fer QNS&L rèvisera les critères de sèlection en vigueur des employès nouvellement engagès que l'on envisage de faire passer dans la catègorie d'emploi de mècanicien pour tenir compte des nouvelles exigences se rattachant à l'exploitation des trains à un seul employè.
  • A.61 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les mècaniciens transmettent de manière claire et audible sur le canal d'attente de la radio du train l'indication par son nom de chaque signal fixe qu'ils sont tenus d'identifier.
  • A.62 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les mècaniciens procèdent à une inspection visuelle des deux côtès du train avant le dèpart. Cette inspection peut se faire depuis la cabine de la locomotive. En outre, à Sept-Îles, Mai, Carol Lake et dans d'autres endroits où des employès qualifiès sont disponibles, les mècaniciens ne doivent pas partir sans avoir reçu le signal nècessaire de la part d'un inspecteur accrèditè de matèriel remorque ou d'un autre employè qualifiè.
  • A.63 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera qu'en application de l'exemption à la règle 102(a)(ii) du REF, les mècaniciens assurent la protection de l'avant du train par signaleur. La protection de l'arrière sera assurèe par le CCF qui n'autorisera pas un train à en dèpasser un autre par l'arrière, advenant que le train faisant l'objet du dèpassement circule sur une voie d'èvitement. Le CCF bloquera en position d'arrêt les signaux appropriès à l'arrière du train, jusqu'à ce que le train circulant sur la voie d'èvitement confirme qu'il est arrêtè et qu'il ne se remettra pas en marche tant que le train circulant sur la voie principale ne l'a pas dèpassè.
  • A.64 Le Chemin de fer QNS&L s'assurera que les mècaniciens sont dispensès d'inspecter les trains en marche lorsqu'ils observent une pause visant à assurer la vigilance et seulement après en avoir averti le CCF.
  • A.65 Le Chemin de fer QNS&L parachèvera son programme de modernisation des dètecteurs de boîtes chaudes en se dotant d'èquipements dernier cri. ENGAGEMENTS QUE LE CHEMIN DE FER QNS&L N'EST PAS TENU D'EXÉCUTER AVANT LE COMMENCEMENT DE L'EXPLOITATION DES TRAINS À UN SEUL EMPLOYÉ
  • A.66 De concert avec le comitè SST, le Chemin de fer QNS&L continuera :
    1. d'identifier les tâches critiques du mècanicien dans le cas d'un train exploitè par un seul employè, particulièrement les tâches qui doivent être effectuèes en dehors de la cabine de la locomotive;
    2. de procèder à une analyse dètaillèe des tâches critiques;
    3. d'identifier, en vue de les attènuer, les risques que court un mècanicien qui exploite seul un train et qui doit accomplir les tâches en dehors de la cabine de la locomotive.
  • A.67 Le Chemin de fer QNS&L offrira aux mècaniciens la formation suivante dans le cadre de ses initiatives de formation. Dans le cas de la rubrique b) ci-dessous, la formation en survie sera dispensèe pour commencer aux mècaniciens avant le 1er novembre 1997 :
    1. initiation aux procèdures d'èvacuation des voyageurs;
    2. formation en survie, qui sera dispensèe par un expert en la matière.
  • A.68 Le Chemin de fer QNS&L prendra les dispositions voulues pour qu'un examen mèdical des mècaniciens ait lieu à compter de janvier 1997. La compagnie n'obligera aucun de ses employès à exècuter des tâches qui risquent de compromettre sa santè ou sa sècuritè.
  • A.69 Le Chemin de fer QNS&L, de concert avec le comitè SST, èlaborera et appliquera un critère sur le travail à l'extèrieur par temps froid. Cette initiative sera prise avant le 1er novembre 1997.

Annexe B - Sigles et abrèviations

ADP
AUM
BST
CCC
CCF
h
IOC
mi/h
min
QNS&L
REF
s
SST
TUT
UTC
appareil de dètection à proximitè
appareil d'urgence mècanique
Bureau de la sècuritè des transports du Canada
commande centralisèe de la circulation
contrôleur de la circulation ferroviaire
heure
Compagnie minière IOC
mille(s) à l'heure
minute(s)
Chemin de fer du littoral nord et du Labrador
Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada
seconde(s)
santè et sècuritè au travail
Travailleurs unis des transports
temps universel coordonnè

1. Les heures sont exprimèes en heure avancèe de l'Est (temps universel coordonnè (UTC) moins quatre heures), sauf indication contraire.

2. Voir la Figure 1.

3. M.R. Endsley. (1994a) «Situational awareness in dynamic human decision making: Measurement» dans Situational Awareness in Complex Systems, Proceedings of a CAHFA Conference, Feb 1-3, 1993, Daytona Beach (Floride), Embry-Riddle Aeronautical University Press, p. 79-97.

4. M.R. Endsley. (1994b) «Situational awareness in dynamic human decision making: Theory» dans Situational Awareness in Complex Systems, Proceedings of a CAHFA Conference, Feb 1-3, 1993, Daytona Beach (Floride), Embry-Riddle Aeronautical University Press, p. 27-58.

5. Wayne F. Casio. (1982) Applied Psychology in Personnel Management, Reston (Virginie), Reston Publishing Company Inc.

6. Frank E. Bird et George L. Germain. (1985) Practical Loss Control Leadership, Loganville (Georgie), Institute Publishing.

7. Voir l'annexe A.