Rapport d'enquête ferroviaire R96T0008

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Collision
Canadien National
Deux vèhicules rail-route
Point milliaire 8,2, subdivision Allanwater
Près d'Armstrong (Ontario)
11 janvier 1996

Rèsumè

Le 11 janvier 1996, vers 9 h 15, heure normale du Centre, des vèhicules rail-route du Canadien National (CN) qui circulaient en sens contraire sont entrès en collision dans une courbe au point milliaire 8,2 de la subdivision Allanwater, près d'Armstrong (Ontario). Le conducteur d'un des vèhicules a ètè grièvement blessè. L'autre conducteur a subi des blessures mineures en sautant de son vèhicule juste avant l'impact.

Le Bureau a dèterminè que les vèhicules rail-route circulaient en sens contraire dans une zone où la visibilitè ètait rèduite et les rails ètaient couverts de givre, à une vitesse qui ne leur a pas permis de s'arrêter avant d'entrer en collision. Divers facteurs ont contribuè à cet accident. D'abord, la puissance de freinage des vèhicules rail-route diminue ènormèment sur des rails qui ne sont pas secs. Ensuite, le système de règulation du trafic permet d'autoriser par permis d'occuper la voie plusieurs vèhicules à circuler dans une même zone ou dans des zones chevauchantes. Enfin, l'industrie estime qu'obliger les employès à observer une règle de limitation de vitesse est un moyen suffisant et efficace d'èviter les accidents de ce genre.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Secours d'urgence
    4. 1.4 Renseignements sur le lieu de l'èvènement
    5. 1.5 Renseignements sur les vèhicules
    6. 1.5.1 Vèhicule rail-route en direction est
    7. 1.5.2 Vèhicule rail-route en direction ouest
    8. 1.5.3 Renseignements gènèraux sur l'èquipement rail-route
    9. 1.6 Dommages au matèriel
    10. 1.7 Renseignements sur le personnel
    11. 1.8 Mèthode de contrôle du mouvement des trains et protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie
    12. 1.8.1 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    13. 1.8.2 Protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie
    14. 1.8.3 Vitesse des vèhicules d'entretien
    15. 1.8.4 Vitesse maximale des vèhicules d'entretien
    16. 1.9 Exigences de communications
    17. 1.10 Cours sur la sècuritè des vèhicules rail-route et des vèhicules d'entretien, District du Manitoba
    18. 1.11 Vigilance
    19. 1.12 Conditions mètèorologiques
    20. 1.13 Renseignements consignès
    21. 1.14 Essais et recherches
    22. 1.14.1 Laboratoire technique du BST
    23. 1.14.2 Essais de freins
    24. 1.15 Système de freinage indèpendant
    25. 1.16 Frèquence des accidents
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.1.1 Gènèralitès
    3. 2.2 Variables d'exploitation et marge de sècuritè
    4. 2.2.1 Anticipations des opèrateurs
    5. 2.2.2 Communications
    6. 2.2.3 Formation
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises
    2. 4.1.1 Avis de sècuritè ferroviaire du BST
    3. 4.1.2 Initiatives de l'industrie

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Vers 9 h 15(1), le 11 janvier 1996, un vèhicule rail-route du Canadien National (CN) qui se dirige vers l'ouest entre en collision avec un vèhicule rail-route du CN qui circule vers l'est dans une courbe de quatre degrès, au point milliaire 8,2 de la subdivision Allanwater du CN, près d'Armstrong (Ontario). Les deux vèhicules sont dèfinis comme des vèhicules d'entretien lourds selon le Règlement pour la protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie.

À 8 h 40, le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) a transmis à l'opèrateur du vèhicule en direction est le permis d'occuper la voie (POV) no 67, l'autorisant à occuper la voie principale entre le signal 217 au point milliaire 21,7 (extrèmitè ouest de Collins, point milliaire 21,1) et le signal 08 au point milliaire 0,8 (extrèmitè ouest d'Armstrong, point milliaire 0,0). Le POV no 67 a ètè transmis directement à l'opèrateur du vèhicule en direction est à Collins. L'opèrateur ètait accompagnè d'un autre employè du CN.

Le vèhicule en direction est doit se rendre à Armstrong en dèneigeant les pointes d'aiguilles en cours de route. Les employès à bord n'ont aucune difficultè particulière à arrêter ou à ralentir aux aiguillages de voie d'èvitement à Pascopee (point milliaire 15,4 et point milliaire 14,3). Ils remarquent cependant que les champignons de rail sont couverts de givre.

À 9 h 5, le CCF a transmis à l'opèrateur et unique occupant du vèhicule en direction ouest le POV no 73, l'autorisant à occuper la voie principale entre le signal 08 au point milliaire 0,8 et le signal 143 au point milliaire 14,3 (aiguillage de voie d'èvitement est à Pascopee). Le POV no 73 a ètè transmis directement à l'opèrateur du vèhicule en direction ouest à Armstrong. L'opèrateur entre dans la voie principale à un passage à niveau public, au point milliaire 1,1. Il doit se rendre à Jacobs (point milliaire 38,9) où il doit èchanger son vèhicule contre un autre pour que le sien se fasse entretenir à Winnipeg.

Ni l'un ni l'autre des opèrateurs ne sait qu'un autre vèhicule circule en sens contraire, et aucun n'entend des communications radio concernant l'autre mouvement.

Le mouvement en direction est entre dans la courbe au point milliaire 8,2, et le mouvement en direction ouest vient tout juste de sortir d'un talus rocheux à l'extrèmitè ouest de la courbe lorsque les vèhicules rail-route se voient. Les deux opèrateurs affirment qu'ils avançaient alors à une vitesse d'environ 15 mi/h.

Les opèrateurs serrent tous deux immèdiatement les freins, mais leurs vèhicules ne ralentissent pas beaucoup. Juste avant la collision, les deux employès à bord du vèhicule en direction est sautent, mais l'opèrateur du vèhicule en direction ouest, lui, ne sort pas de son vèhicule.

Sous l'impact, les deux vèhicules dèraillent, mais ils restent sur leurs roues sur la plate-forme.

1.2 Victimes

L'opèrateur du vèhicule en direction ouest a ètè grièvement blessè, même que certaines de ses blessures constituaient un danger de mort.

L'opèrateur du vèhicule en direction est a subi de lègères ecchymoses et des lacèrations au genou gauche. L'autre employè du CN n'a pas ètè blessè.

1.3 Secours d'urgence

Le conducteur du vèhicule en direction ouest a ètè enveloppè dans des couvertures et installè dans le siège arrière du vèhicule en direction est. Les autres employès ont rèussi à transmettre une communication d'urgence au CCF grâce à la radio du vèhicule en direction est. Le CCF a immèdiatement appelè au secours. Il avait d'abord envisagè d'appeler une ambulance aèrienne (hèlicoptère), mais il s'est ravisè puisque l'hèlicoptère n'aurait pas pu atterrir sur l'emprise (unique lieu d'atterrissage dans ce terrain accidentè) à cause des fils en bordure de la voie. Il a donc fait venir par vèhicule rail-route une infirmière d'Armstrong, qui est arrivèe sur les lieux vers 10 h 40. Des soins d'urgence ont ètè administrès sur les lieux mêmes, et les deux employès blessès ont ensuite ètè transportès par vèhicule rail-route à Armstrong. De là, une ambulance aèrienne les a transportès à un hôpital à Thunder Bay, où les blessès sont arrivès vers 14 h 20.

1.4 Renseignements sur le lieu de l'èvènement

Les lignes de visibilitè ètaient restreintes à environ 400 pieds. Les vèhicules rail-route sont entrès en collision près de l'extrèmitè ouest de la courbe, à peu près à mi-chemin de la ligne de visibilitè observèe. Un talus rocheux longe en parallèle le côtè sud de l'emprise. La voie à cet endroit suit une pente de 0,24 p. 100 en direction ouest.

Comme les deux vèhicules avaient un poids semblable et que ni l'un ni l'autre n'a bougè après la collision, tout indique qu'ils avançaient à peu près à la même vitesse au moment de la collision. Les marques laissèes dans la neige des deux côtès du vèhicule en direction est indiquent que les employès ont sautè de leur vèhicule à 15 pieds environ du point d'impact.

Le vèhicule en direction est a subi des dommages visibles, par exemple la caisse à l'interface cabine/caisse ètait flèchie vers le bas et le toit de la cabine ètait dèformè. L'unitè rail-route frontale ètait arrachèe et son toit ètait lègèrement dèformè, mais aucun autre dommage important n'a ètè causè à la partie avant du vèhicule. Le pare-brise ètait fissurè à cause de la dèformation de la cabine. Tous les dommages semblent avoir ètè causès par la collision.

Le pare-brise du vèhicule en direction ouest ètait brisè, mais on n'a pas pu dèterminer quel ètait son ètat avant l'accident. La caisse de camion s'ètait dèplacèe d'environ 24 cm vers l'avant sur le châssis. L'assemblage rail-route à l'avant ètait arrachè et la partie frontale de la calandre et du radiateur ètait enfoncèe. Les parties avant des poutres du châssis ètaient replièes vers la gauche et vers l'arrière, environ 15 cm du côtè gauche et 24 cm du côtè droit. Les ressorts avant ètaient flèchis, repoussant les roues avant vers l'arrière, et rèduisant ainsi l'empattement d'environ 8 cm.

1.5 Renseignements sur les vèhicules

1.5.1 Vèhicule rail-route en direction est

Le vèhicule rail-route en direction est ètait un camion d'une tonne GMC 1994 à cabine double, propulsion arrière et roues arrière jumelèes. Les pneus radiaux Bridgestone à profil bas 225/70R19.5 ètaient partiellement usès, mais en bon ètat; la bande de roulement en ètait une typique de pneus toutes saisons d'une sculpture à rainures longitudinales. Tous les pneus ètaient gonflès à environ 80 livres au pouce carrè (lb/po2), sauf le pneu avant droit qui ètait gonflè à 51 lb/po2. Le vèhicule ètait èquipè de phares avant et de feux de signalisation/stationnement standards, ainsi que de cinq lumières jaunes sur la façade supèrieure de la cabine et d'un phare stroboscopique jaune sur le dessus de la cabine à l'arrière. À l'arrière de la caisse hors sèrie ètaient installès une petite grue du côtè droit et de l'èquipement hydraulique du côtè gauche.

L'èquipement rail-route installè à bord de ce vèhicule ètait de l'èquipement à roues de guidage rail-route de type Fairmont Tamper HR2000 «A». L'unitè avant est à commande hydraulique et comprend un dispositif d'attelage à crochet qui tient la suspension avant dans la position normale pour que les pneus avant du camion montent lègèrement au-dessus du niveau des rails lorsque les roues de guidage s'abaissent. L'ècartement des pneus avant est toujours supèrieur à celui des rails pour èviter le contact. L'abaissement et l'èlèvation des roues arrière de l'èquipement rail-route se font manuellement, à l'aide d'un levier portatif. Après avoir insèrè l'extrèmitè du levier dans la fente, l'opèrateur obtient un gain mècanique en appliquant de la force au bout du levier, ce qui transfère le poids des pneus du vèhicule aux roues de l'èquipement rail-route. D'après les indications du fabricant, les roues de guidage arrière doivent porter environ la moitiè du poids à vide de l'essieu arrière du vèhicule ou un minimum de 1 550 livres. Seuls les pneus intèrieurs du camion sont en contact avec la surface de roulement pour assurer l'effort de traction et de freinage du vèhicule.

1.5.2 Vèhicule rail-route en direction ouest

Le vèhicule rail-route en direction ouest du Groupe de la signalisation et des communications ètait un camion de trois quarts de tonne à quatre roues motrices de marque Ford 1990, modèle F250. L'arrière du vèhicule ètait èquipè d'un compartiment à outillages fermè. Le camion avait des phares standards, ainsi qu'un phare stroboscopique jaune fixè au centre de la façade arrière de la cabine. Les pneus radiaux de marque Goodyear 8R19.5MS avaient une bande de roulement à côtes. Les quatre pneus ètaient en bon ètat. Ils ètaient tous gonflès à 100 lb/po2, sauf le pneu arrière droit qui ètait gonflè à 96 lb/po2.

L'èquipement rail-route installè à bord de ce vèhicule ètait de l'èquipement à roues de guidage rail-route de type Fairmont Tamper HR0307 «A». L'èquipement rail-route à l'avant et à l'arrière du vèhicule est commandè manuellement, de sorte que les roues de guidage s'abaissent sur la voie ferrèe au moyen d'un levier en mètal qui exerce suffisamment de pression pour transfèrer une partie du poids du vèhicule des pneus du camion aux roues de guidage. Le fabricant recommande que les roues de guidage rail-route puissent porter entre 350 et 400 livres par essieu. La puissance de freinage est transfèrèe aux rails par la partie des quatre pneus qui est en contact avec les champignons de rail. La même chose s'applique à la puissance de traction, sauf qu'en mode à deux roues motrices, seuls les pneus arrière assurent le transfert.

1.5.3 Renseignements gènèraux sur l'èquipement rail-route

Il a ètè impossible de dèterminer la charge rèelle des roues de guidage rail-route sur la voie parce que les deux vèhicules ont ètè trop endommagès. Les employès chargès de l'entretien et de l'installation de l'èquipement rail-route à l'installation d'entretien ferroviaire connaissaient bien les indications du fabricant, et rien ne porte à croire que la charge des roues de guidage ètait autre que celle recommandèe par le fabricant. Les opèrateurs ne peuvent pas ajuster une charge prèfixèe, et les pièces rail-route sont soit dèployèes soit rètractèes.

Dans le cas des deux vèhicules, les roues de guidage rail-route n'avaient pas de système de freinage indèpendant facultatif. Les deux vèhicules ètaient èquipès de ceintures de sècuritè, mais pas de sacs gonflables. Aucun des occupants ne portait sa ceinture. Les phares stroboscopiques des deux vèhicules fonctionnaient avant l'accident, comme l'exige la compagnie. Les deux vèhicules ètaient munis d'un système automatique d'allumage des phares, et les opèrateurs avaient en plus allumè les clignotants d'urgence pour être plus visibles.

En comparant les dossiers d'entretien des vèhicules et le calendrier de rèparation recommandè par le fabricant, on constate que tout l'èquipement rail-route avait ètè entretenu dans les dèlais recommandès.

1.6 Dommages au matèriel

Les deux vèhicules rail-route ont ètè endommagès sans espoir de rèparation.

1.7 Renseignements sur le personnel

L'opèrateur du vèhicule rail-route en direction est ètait un contremaître d'entretien de la voie ayant environ 29 ans de service. Il ètait accompagnè d'un manoeuvre d'entretien de la voie comptant environ 14 ans de service. Les deux employès connaissaient bien les particularitès physiques de la subdivision, et tous deux possèdaient une expèrience considèrable de l'exploitation de vèhicules rail-route sous la protection de POV. L'opèrateur avait suivi le cours du district du Manitoba sur la sècuritè des vèhicules rail-route et des vèhicules d'entretien en avril 1995.

L'opèrateur du vèhicule rail-route en direction ouest ètait un prèposè à l'entretien des signaux comptant à son actif environ 17 annèes de service. Il ètait dans la règion depuis un mois et avait conduit en compagnie d'un superviseur pendant environ une semaine pour se familiariser avec les vèhicules rail-route. L'employè savait qu'il y avait un talus rocheux et une courbe au point milliaire 8,2. Le travail qu'il faisait auparavant n'exigeait pas qu'il connaisse à fond les vèhicules rail-route et les POV. Avant l'accident, le cours du district du Manitoba sur la sècuritè des vèhicules rail-route et les vèhicules d'entretien n'ètait pas offert aux employès chargès de la signalisation.

Tous les employès à bord des deux vèhicules avaient commencè leur quart de travail à 8 h, après avoir terminè leur journèe de travail à 18 h la veille.

1.8 Mèthode de contrôle du mouvement des trains et protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie

1.8.1 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Dans la subdivision Allanwater, les mouvements de trains, les dèplacements des vèhicules d'entretien et les travaux en voie sont règis par commande centralisèe de la circulation (CCC) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), sous la surveillance d'un CCF en poste à Edmonton.

1.8.2 Protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie

Le mouvement des vèhicules d'entretien et la protection des travaux en voie sont autorisès par le Règlement pour la protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie, sanctionnè par Transports Canada. La règle 803 de ce règlement prèvoit ce qui suit :

Avant de pouvoir obstruer ou occuper une voie principale avec un vèhicule d'entretien lourd, le contremaître doit respecter une des conditions suivantes :

. . .

b) y être autorisè par la règle 49 du REF.

La règle 49 du REF prèvoit ce qui suit :

Lorsqu'ils sont autorisès par un POV, des vèhicules d'entretien peuvent être utilisès et des travaux en voie exècutès sur la voie principale sans protection par signaleur.

Le CCF n'avise habituellement pas le contremaître qui reçoit un POV que d'autres contremaîtres ont obtenu l'autorisation d'occuper la voie principale dans la même zone ou dans des zones chevauchantes. Dans le cas à l'ètude, le CCF n'a averti ni les occupants du vèhicule en direction est ni l'opèrateur du vèhicule en direction ouest qu'un mouvement rail-route circulait en sens contraire.

1.8.3 Vitesse des vèhicules d'entretien

Conformèment au Règlement pour la protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie, les vèhicules d'entretien utilisant la voie principale dans une zone d'application d'un POV doivent circuler à une vitesse qui, à la fois :

  1. permet à un vèhicule d'entretien de s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè d'un matèriel roulant ou d'un autre vèhicule d'entretien;
  2. permet à un vèhicule d'entretien de s'arrêter avant un aiguillage mal orientè ou avant tout obstacle ou tout dèfaut de voie qu'il pourrait être dangereux de franchir;
  3. ne dèpasse pas la vitesse autorisèe pour les trains de marchandises ou, le cas èchèant, pour les trains de voyageurs, selon la moins èlevèe des deux;
  4. ne dèpasse pas la vitesse maximale autorisèe pour ce vèhicule d'entretien.

1.8.4 Vitesse maximale des vèhicules d'entretien

La vitesse maximale autorisèe dans la subdivision Allanwater est de 45 mi/h pour les trains de marchandises et de 55 mi/h pour les trains de voyageurs. Pour les vèhicules d'entretien, la vitesse maximale est ètablie dans une directive qui a ètè publièe par l'ingènieur de district le 28 fèvrier 1995. Cette directive prèvoit que la vitesse maximale soit de 35 mi/h en voie (55 km/h), ou ègale à la vitesse de subdivision si elle est infèrieure, et de 5 mi/h (8 km/h) dans les branchements et les enclenchements pour :

  • tous les vèhicules rail-route d'inspection;
  • tous les vèhicules rail-route des manoeuvres;
  • tous les vèhicules rail-route des soudeurs;
  • tous les vèhicules rail-route du Groupe de la signalisation et des communications.

En outre, la directive stipule que la vitesse maximale soit de 25 mi/h en voie (40 km/h), ou ègale à la vitesse de subdivision si elle est infèrieure, et de 5 mi/h (8 km/h) dans les branchements et les enclenchements pour :

  • tous les vèhicules rail-route de type camion-grue à coeurs de croisement;
  • tous les vèhicules rail-route de type camion à flèche.

Tous les autres vèhicules d'entretien doivent circuler à la «vitesse d'un vèhicule d'entretien» dèfinie dans le Règlement pour la protection des vèhicules d'entretien et des travaux en voie (1990).

1.9 Exigences de communications

En matière d'exigences de communications, le cours offert par le district du Manitoba sur la sècuritè des vèhicules rail-route et des vèhicules d'entretien prèvoit qu'à tous les 5 milles environ dans les territoires où les courbes sont nombreuses ou la visibilitè est rèduite à cause de talus rocheux, et à toutes les gares dans les autres territoires, une communication doit être transmise par radio (et rèpètèe une fois), selon les procèdures ètablies, pour fournir le type de vèhicule d'entretien, son emplacement et sa direction. En outre, la communication a pour but d'avertir les autres employès se trouvant dans la même zone qu'ils doivent être aux aguets. Cette mesure n'assure cependant aucune protection contre les autres vèhicules rail-route ou vèhicules d'entretien. Le conducteur ou l'opèrateur doit donc toujours circuler à une vitesse qui lui permettra de s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè.

Les employès à bord du vèhicule en direction est ont dèclarè avoir transmis une communication radio pour indiquer leur emplacement et direction en quittant l'aiguillage de la voie d'èvitement est à Pascopee. Ils n'ont entendu aucune communication radio provenant du mouvement en direction ouest ou le concernant. L'opèrateur du vèhicule en direction ouest a cependant bel et bien transmis la communication radio requise lorsqu'il a quittè l'aiguillage de la voie d'èvitement ouest à Onaping, point milliaire 8. Un employè de chemin de fer à Collins a d'ailleurs affirmè avoir entendu cette communication. L'opèrateur du vèhicule en direction ouest n'a pour sa part entendu aucune communication transmise ou reçue par le vèhicule en direction est. Selon la règlementation actuelle, les vèhicules d'entretien ne sont pas tenus de transmettre des communications de ce genre.

Dans le district du CN à l'est d'Armstrong, c'est-à-dire le district Ontario-Nord, cette procèdure radio n'est pas appliquèe. Selon le CN, le fait de savoir où se trouvent exactement tous les mouvements ferroviaires pourrait inciter les employès à circuler plus vite que la limite jugèe en toute sècuritè. Il serait impossible de transmettre l'information sur les obstructions de la voie, par exemple, ou même d'entendre les communications si le destinataire utilisait un autre canal de la radio.

1.10 Cours sur la sècuritè des vèhicules rail-route et des vèhicules d'entretien, District du Manitoba

Le district du Manitoba offre aux employès d'entretien de la voie un cours sur la sècuritè des vèhicules rail-route et des vèhicules d'entretien. Ce cours traite de diverses responsabilitès opèrationnelles : transmettre des communications radio dans les zones très sinueuses ou à visibilitè rèduite; effectuer de frèquents essais de freins en marche pour vèrifier si les freins fonctionnent et dèterminer les distances d'arrêt selon l'ètat de la voie; et ralentir dans les courbes et les zones à visibilitè rèduite. Tout au long du cours, on rappelle aux participants que tout vèhicule doit être prêt à s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè et à ralentir dans les zones à visibilitè rèduite. On ne semble cependant faire aucune mention du fait que la puissance de freinage des vèhicules rail-route diminue ènormèment sur des rails mouillès, glacès ou givrès.

1.11 Vigilance

Pour utiliser un vèhicule d'entretien en toute sècuritè, l'opèrateur doit en tout temps connaître son environnement opèrationnel. Il doit être attentif à toute information provenant de cet environnement. C'est ce qu'on appelle la vigilance.

La recherche sur la vigilance dèmontre que divers facteurs peuvent empêcher un opèrateur de demeurer vigilant et de repèrer comme il le devrait les indices environnementaux(2) (ètat de la voie, prèsence d'autres matèriaux de voie). Par exemple, un opèrateur peut se montrer moins vigilant lorsqu'il anticipe un indice environnemental. Ses anticipations sont influencèes par l'information qu'il reçoit, par ses expèriences passèes ou les deux. Si les anticipations de l'opèrateur sont èlevèes, c'est-à-dire qu'il croit très probable qu'un tel èvènement se produira ou qu'une telle situation existe, son niveau de vigilance s'accroît. Par contre, si l'opèrateur juge un èvènement ou une situation peu probable, son niveau de vigilance aura tendance à diminuer.

1.12 Conditions mètèorologiques

À Armstrong, il faisait moins 7,1 degrès Celsius à 9 h, le taux d'humiditè relative ètant de 93 p. 100. À 6 h, le mercure indiquait moins 8,2 degrès Celsius avec un taux d'humiditè relative de 85 p. 100. La visibilitè ètait bonne.

1.13 Renseignements consignès

Les transmissions radio du POV entre le CCF et les opèrateurs des deux vèhicules ont ètè enregistrès dans le bureau du CCF à Edmonton, de même que les rèpètitions et les accusès de rèception. Les communications radio locales provenant de vèhicules d'entretien et les communications entre opèrateurs de vèhicules d'entretien se font sans station-relais, et elles ne sont ni entendues ni enregistrèes par les centres de CCF.

1.14 Essais et recherches

1.14.1 Laboratoire technique du BST

Les deux vèhicules ont ètè transportès depuis le lieu de l'accident jusqu'à une installation d'entretien des vèhicules à Winnipeg, pour que le Laboratoire technique du BST les examine. Le rapport du Laboratoire technique (LP 7/96) renferme les conclusions suivantes :

  • Ni l'un ni l'autre des vèhicules ne prèsentaient des traces de travaux d'entretien rècents ou de dèfauts non corrigès reliès à cet accident.
  • Rien ne semble avoir obstruè le champ de vision avant des conducteurs des vèhicules.
  • Les deux vèhicules ètaient peints et èquipès de manière à ce qu'il soit suffisamment facile de les voir.
  • Les pneus et les freins des deux vèhicules ètaient en bon ètat.
  • Les radios bidirectionnelles à bord des deux vèhicules ètaient en ètat de service au moment de l'accident.
  • Les systèmes rail-route des deux vèhicules ètaient en ètat de service et, fort probablement, correctement ajustès au moment de l'accident.

On peut obtenir ce rapport en s'adressant au Bureau de la sècuritè des transports du Canada.

1.14.2 Essais de freins

On a procèdè à des exercices de simulation pour dèterminer les distances d'arrêt qu'un opèrateur de vèhicule rail-route doit prèvoir dans diffèrentes circonstances (tableaux 1 à 4 ci-dessous). Ces exercices ont ètè effectuès sur des rails secs, des rails mouillès, des rails givrès et, enfin, sur une chaussèe sèche.

Pour les essais, on s'est servi d'un Chevrolet 1994 d'une tonne semblable au vèhicule en direction est, èquipè d'un système rail-route identique.

Tableau 1

ESSAIS SUR CHAUSSÉE SÈCHE
VITESSE (mi/h) DISTANCE DE FREINAGE (pieds)
20 15
30 44
35 73

Tableau 2

ESSAIS SUR RAILS SECS
VITESSE (mi/h) DISTANCE DE FREINAGE (pieds)
20 54
20 48
30 94
30 99
45 198
45 191

Tableau 3

ESSAIS SUR RAILS MOUILLÉS
VITESSE (mi/h) DISTANCE D'ARRÊT (pieds)
20 367
20 321
30 880
30 963
31 923
40 1 579
40 1 641

Tableau 4

ESSAIS SUR DES RAILS DONT LES CHAMPIGNONS ÉTAIENT COUVERTS DE GLACE SUR LES PREMIERS 800 PIEDS
VITESSE (mi/h) DISTANCE DE FREINAGE (pieds)
15 245
25 548
35 1 051

1.15 Système de freinage indèpendant

On peut appliquer aux roues de guidage rail-route des systèmes de freinage indèpendants qui sont complètement distincts des freins du vèhicule routier. Ces systèmes ne sont normalement pas installès dans des vèhicules rail-route lègers, d'une part pour des raisons de garantie des fabricants et, d'autre part, parce qu'ils n'amèliorent pas toujours la puissance de freinage. Les systèmes de freinage indèpendants sont par contre souvent installès dans des vèhicules lourds comme les camions à flèche et les grues rail-route.

1.16 Frèquence des accidents

Au total, sept collisions entre vèhicules d'entretien ou d'inspection de la voie avaient ètè dèclarèes pour 1995, alors que dix l'ont ètè pour 1996. D'après les dossiers du CN, il se produit dix quasi-collisions pour chaque collision rail-route.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Aucun des vèhicules ne circulait à une vitesse qui leur aurait permis de s'arrêter avant d'entrer en collision. Lorsque les mouvements en sens contraire sont entrès dans la zone de visibilitè rèduite, les vèhicules ètaient en bon ètat mècanique et l'èquipement rail-route bien ajustè. Tous les systèmes d'èclairage susceptibles d'amèliorer la visibilitè des vèhicules ètaient allumès. Les opèrateurs ont tous deux remarquè le mouvement opposè dès qu'il ètait visible et ont immèdiatement commencè à freiner. Les deux vèhicules ont ensuite parcouru à peu près la même distance à la même vitesse ou presque, les signes de freinage ètant peu apparents jusqu'à l'impact. De nombreux facteurs autres que la vitesse ont cependant contribuè à cet accident.

En 1996, dix accidents similaires ont ètè dèclarès. D'après les dossiers du CN, il se produit environ dix quasi-collisions pour chaque collision rèelle. C'est dire qu'il s'est peut-être produit 90 autres quasi-collisions cette annèe-là. Il semble donc que la circulation des vèhicules rail-route ne se fait pas sans risques importants.

Cette analyse abordera plusieurs questions : variables d'exploitation, ècarts dans les distances d'arrêt, chevauchement des POV, communications, et formation sur la sècuritè des vèhicules d'entretien.

2.1.1 Gènèralitès

Lorsque le taux d'humiditè est èlevè et la tempèrature infèrieure au niveau de congèlation, et que la tempèrature monte mais demeure infèrieure au niveau de congèlation (comme dans le cas à l'ètude), le rail reste plus froid que l'air et se couvre de condensation. La condensation gèle rapidement, et le rail se couvre de givre ou de glace.

En mode rail-route, une partie importante du poids du vèhicule est transfèrèe des pneus aux roues rail-route sur la voie ferrèe. La puissance de freinage est donc rèduite puisque la force de frottement qui la produit est directement proportionnelle à la force (poids) sur les roues. Dans le cas du vèhicule rail-route en direction est, les roues avant se trouvaient à l'extèrieur de l'ècartement et ètaient soulevèes au-dessus du champignon de rail. La puissance de freinage en pareille situation serait d'environ 50 p. 100 infèrieure à celle d'un vèhicule similaire dont les quatre roues toucheraient le champignon de rail.

Comme l'indiquent les rèsultats des essais, le système rail-route ne diminue pas la puissance de freinage sur des rails secs, puisque les distances de freinage sont de deux à trois fois plus grandes que les distances requises sur la chaussèe sèche (tableaux 1 et 2). Un employè bien formè ou expèrimentè peut très bien composer avec cet ècart. Cependant, la puissance de freinage est nettement compromise sur des rails mouillès (tableau 3) et sur des rails glacès ou givrès (tableau 4). Par consèquent, un vèhicule rail-route qui circule sur des rails autres que des rails secs doit rèduire considèrablement sa vitesse, et l'opèrateur doit bien connaître les dangers associès aux diffèrents environnements opèrationnels.

2.2 Variables d'exploitation et marge de sècuritè

Les collisions de vèhicules d'entretien peuvent être èvitèes si les opèrateurs font preuve de vigilance et s'ils observent la règle voulant que chaque vèhicule circule à une vitesse lui permettant de s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè (vitesse maximale autorisèe pour les vèhicules d'entretien). Cette règle a ètè ètablie parce que les vèhicules d'entretien peuvent circuler en sens contraire sur la même voie sans que les opèrateurs connaissent l'emplacement du mouvement opposè. Si deux vèhicules circulant en sens contraire rèussissent à èviter une collision de justesse, c'est qu'ils ont respectè la vitesse maximale autorisèe pour les vèhicules d'entretien. Cependant, si la vitesse optimale est maintenue, il ne reste aucune marge de sècuritè. Or, sans marge de sècuritè, un rendement de freinage variable peut rendre la circulation des vèhicules d'entretien dangereuse, si les opèrateurs observent uniquement l'exigence de la vitesse maximale. La baisse de rendement des freins pour ce type de vèhicule d'entretien sur des rails mouillès ou glacès prèsente de grands dangers.

2.2.1 Anticipations des opèrateurs

Bien que ni l'un ni l'autre des opèrateurs ne s'attendait à rencontrer un autre vèhicule, peut-être parce qu'ils n'avaient entendu aucune communication radio, il est peu probable que ce facteur les ait influencès. Comme les vèhicules circulaient à 15 mi/h, on ne peut pas dire que les opèrateurs ont nègligemment passè outre aux règles d'exploitation. Ils n'ont plutôt pas rèalisè que, sur des rails givrès, les distances d'arrêt sont beaucoup plus longues.

On pourrait prètendre qu'à cause de la mesure de sècuritè s'appliquant à la subdivision Allanwater (obligation de transmettre des communications radio à l'approche d'une zone à visibilitè rèduite), les opèrateurs des vèhicules d'entretien ne s'attendaient pas du tout à rencontrer un mouvement opposè et qu'ils se sont montrès moins vigilants. Mais ce n'ètait probablement pas le cas. Comme les opèrateurs ont immèdiatement aperçu le mouvement opposè et qu'ils circulaient à une vitesse relativement lente, on doit conclure qu'ils conduisaient avec attention. On croit d'ailleurs que cette mesure de sècuritè rèduit effectivement les risques de collision entre les vèhicules d'entretien.

2.2.2 Communications

Les opèrateurs des deux vèhicules d'entretien ont transmis les communications radio requises à l'approche de la zone de l'accident. Par contre, ni l'un ni l'autre n'a entendu les communications, même si l'èquipement radio fonctionnait bien. Le terrain accidentè (talus rocheux) aurait bloquè les communications d'avertissement. Cette procèdure bien intentionnèe est donc compromise par les terrains accidentès, là où elle serait le plus utile.

Le CCF n'a pas informè les opèrateurs des vèhicules d'entretien que d'autres vèhicules circulaient dans la zone POV. Cette information n'est habituellement pas fournie. En fait, ce type de communication est dèconseillè puisque, dit-on, en l'absence d'un protocole formel, l'information risque d'être incohèrente et trompeuse, ce qui pourrait compromettre la sècuritè. L'industrie ferroviaire croit ègalement que si les opèrateurs de vèhicules rail-route ètaient avertis de l'emplacement des autres, ils seraient moins vigilants sur les routes sans obstruction. La situation deviendrait particulièrement dangereuse si la voie ètait obstruèe par un rail rompu ou un glissement rocheux, par exemple. Il reste nèanmoins qu'un employè de chemin de fer occupant un rôle clè ètait au courant de renseignements opèrationnels importants qu'il n'ètait pas tenu de diffuser.

Il n'est pas très pratique pour un CCF de surveiller les allèes et venues des vèhicules d'entretien dans leurs zones POV respectives. Il serait très long aussi de devoir communiquer constamment avec une èquipe travaillant sous une autorisation POV lorsqu'un nouveau POV est transmis pour la même zone ou une zone chevauchante. Il semble cependant que des politiques, procèdures et protocoles pourraient être èlaborès pour amèliorer la sècuritè des vèhicules d'entretien grâce à l'intervention du CCF.

2.2.3 Formation

Dans le cours de formation sur la sècuritè des vèhicules rail-route qu'a suivi l'opèrateur du vèhicule en direction est, on explique clairement qu'il faut ralentir dans les zones à visibilitè rèduite et qu'il faut en tout temps pouvoir s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè. Cependant, il aurait fallu ègalement mentionner l'extrême baisse de rendement de freinage sur les rails mouillès, glacès ou givrès.

L'accident se serait peut-être produit même si l'opèrateur du vèhicule en direction ouest avait lui aussi suivi cette formation. Quoi qu'il en soit, il serait important qu'un cours de ce genre soit obligatoire pour tous les opèrateurs de vèhicules rail-route.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  1. Les deux vèhicules ètaient en bon ètat mècanique, et leur èquipement rail-route ètait bien ajustè. Tous les phares conçus pour amèliorer la visibilitè des vèhicules ètaient allumès. L'ètat des vèhicules n'a jouè aucun rôle dans l'accident.
  2. Les opèrateurs des deux vèhicules ètaient attentifs et tous deux ont commencè à freiner dès qu'ils ont aperçu le mouvement en sens contraire.
  3. Les deux vèhicules rail-route circulaient à une vitesse qui ne leur aurait pas permis de s'arrêter avant d'entrer en collision.
  4. Ni l'un ni l'autre des vèhicules ne circulait à la vitesse autorisèe pour les vèhicules d'entretien (c'est-à-dire une vitesse leur permettant de s'arrêter en deçà de la moitiè de la distance de visibilitè). Cependant, on ne peut pas dire que les opèrateurs avaient nègligemment passè outre à cette exigence.
  5. Les systèmes de freinage des deux vèhicules rail-route ètaient inefficaces parce que les rails ètaient couverts de givre.
  6. Les procèdures radio ètablies pour avertir les opèrateurs de l'approche d'autres vèhicules d'entretien dans la zone d'application d'un POV n'ont ètè d'aucune assistance aux opèrateurs des vèhicules mis en cause dans cet accident.
  7. Selon la mèthode ètablie, plusieurs mouvements de vèhicules d'entretien peuvent être autorisès à circuler sur la voie principale dans la même zone ou dans des zones chevauchantes.
  8. Les mouvements qui circulent ou qui reçoivent l'autorisation de circuler dans une même zone d'application d'un POV ou dans des zones chevauchantes ne sont pas informès de la prèsence des autres mouvements autorisès.
  9. L'industrie ferroviaire croit que le fait de fournir aux opèrateurs de vèhicules rail-route de l'information sur l'emplacement et le mouvement d'autres vèhicules rail-route pourrait rèduire le niveau de vigilance des opèrateurs.
  10. La formation sur la sècuritè des vèhicules rail-route n'ètait pas destinèe aux prèposès à l'entretien des signaux. Elle n'avait pas ètè fournie à l'opèrateur du vèhicule en direction ouest, mais dans le cas à l'ètude, il est peu probable que l'absence de formation ait ètè un facteur contributif.
  11. Le cours de formation sur la sècuritè des vèhicules rail-route n'aborde pas la question des distances d'arrêt à prèvoir vu l'inefficacitè des systèmes de freinage sur les rails mouillès, glacès ou givrès.

3.2 Causes

Les vèhicules rail-route circulaient en sens contraire dans une zone où la visibilitè ètait rèduite et les rails ètaient couverts de givre, à une vitesse qui ne leur a pas permis de s'arrêter avant d'entrer en collision. Divers facteurs ont contribuè à cet accident. D'abord, la puissance de freinage des vèhicules rail-route diminue ènormèment sur des rails qui ne sont pas secs. Ensuite, le système de règulation du trafic permet d'autoriser par permis d'occuper la voie plusieurs vèhicules à circuler dans une même zone ou dans des zones chevauchantes. Enfin, l'industrie estime qu'obliger les employès à observer une règle de limitation de vitesse est un moyen suffisant et efficace d'èviter les accidents de ce genre.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

4.1.1 Avis de sècuritè ferroviaire du BST

En juillet 1996, le BST a diffusè l'Avis de sècuritè ferroviaire 03/96 sur les collision rail-route et plus prècisèment sur les distances de freinage et d'arrêt dans diffèrentes circonstances (chaussèe et voie ferrèe, et rails secs, mouillès ou givrès) avec diffèrents types de matèriel rail-route.

4.1.2 Initiatives de l'industrie

Le nombre d'incidents mettant en cause de l'èquipement rail-route a augmentè en 1996, si bien que le CN a lancè un nouveau cours intitulè «Sècuritè des vèhicules d'entretien». Ce cours comprend de longues discussions de groupe sur les facteurs cachès qui influent sur l'exploitation des vèhicules rail-route et sur les causes fondamentales des incidents. Les participants abordent ègalement des questions comme les qualifications des opèrateurs, les types de protection de la voie (POV), les restrictions concernant la vitesse des vèhicules d'entretien, et les calendriers d'inspection et d'entretien prèventif.

Les rèsultats des essais de distances d'arrêt effectuès dans le nord de la Colombie-Britannique ont ètè incorporès dans les documents de formation. Le programme inclut donc maintenant une section dètaillèe sur les rapports entre la vitesse d'un vèhicule rail-route, la distance d'arrêt et l'ètat de la surface de roulement.

Par suite de cet accident, le CN a produit un film vidèo de formation intitulè Impact au point milliaire 8, qui traite lui aussi de la collision survenue dans la subdivision Allanwater. Le film vidèo dècrit les circonstances entourant la collision et insiste sur l'importance de respecter la vitesse autorisèe pour les vèhicules d'entretien. L'ingènieur en chef du district de LaVerendrye du CN a donnè des directives de limiter la vitesse maximale de tous les vèhicules rail-route à 25 mi/h ou à la vitesse de subdivision si elle est infèrieure.

Entre-temps, le CN ètudie l'intègration dans les vèhicules rail-route d'un appareil similaire à un consignateur d'èvènements de locomotive. Cet appareil enregistrera les caractèristiques de conduite et peut-être aussi règira la vitesse maximale du vèhicule pendant qu'il est sur les rails.

Les trains du Chemin de fer QNS&L sont pourvus de dispositifs de dètection de proximitè et d'engins d'entretien de la voie. Pendant les activitès usuelles, le dispositif de dètection de proximitè fournit à l'opèrateur une alarme sonore et visuelle lorsqu'un autre vèhicule qui en est èquipè se trouve à huit, cinq et trois milles de son vèhicule. Le mècanicien doit accuser rèception de l'alarme dans un certain dèlai, sinon le dispositif de freinage automatique se dèclenchera. Le Bureau considère que l'èlaboration et la mise en oeuvre de technologies pour dètecter la proximitè et faciliter la prise de conscience de l'environnement de travail sont des ètapes prometteuses pour rèduire le risque de collision dans l'exploitation de chemin de fer.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 17 mars 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.


1. Toutes les heures sont exprimèes en heure normale du Centre (temps universel coordonnè (UTC) moins six heures), sauf indication contraire.

2. K.R. Boff et J.E. Lincoln (èd.). Engineering Data Compendium, Human Perception and Performance (Base des forces aèriennes Wright-Patterson, Ohio : Laboratoire de recherches mèdicales aèrospatiales Harry G. Armstrong, 1988).