Rapport d'enquête ferroviaire R96T0080

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Collision / Dèraillement
Canadien National
Point milliaire 0,0, subdivision Halton
Toronto (Ontario)
06 mars 1996

Rèsumè

Le 6 mars 1996 vers 16 h, heure normale de l'Est, dans le triage MacMillan du Canadien National (CN), une manoeuvre tèlècommandèe qui se dèplaçait vers le sud a franchi une liaison dont l'aiguillage ètait orientè vers une voie adjacente et a heurtè un train immobilisè, entraînant le dèraillement de sept wagons. La collision n'a pas fait de blessè et n'a pas causè de perte de produit, mais un wagon-citerne chargè d'une marchandise dangereuse ainsi qu'un autre qui renfermait un rèsidu de marchandise dangereuse ont ètè lourdement endommagès.

Le Bureau a dèterminè que les membres de l'èquipe de la manoeuvre ont momentanèment interrompu la surveillance de leur mouvement et l'ont exploitè dans une zone où ils n'avaient pas confirmè la sècuritè.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Dommages au matèriel
    3. 1.3 Autres dommages
    4. 1.4 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    5. 1.5 Conditions mètèorologiques
    6. 1.6 Manutention de marchandises dangereuses
    7. 1.7 Autres renseignements
    8. 1.7.1 Système de tèlècommande des locomotives de manoeuvre (LCS)
    9. 1.7.2 Instructions et exigences d'exploitation
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 Examen des faits
    3. 2.2.1 L'accident
    4. 2.2.2 Utilisation du système de tèlècommande des locomotives
    5. 2.2.3 Intervention concernant les marchandises dangereuses
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Cause
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Le triage MacMillan du CN, situè au point milliaire 0,0 de la subdivision Halton, est une importante installation d'aiguillage et de triage à butte. Plusieurs manoeuvres y sont toujours en cours de classement.

Les deux membres de l'èquipe (un contremaître et un aide de triage) de la manoeuvre West Control de 15 h (la manoeuvre) entrent au travail vers 14 h 45(1) le 6 mars 1996. Le contremaître de triage donne des instructions pour la tâche en se guidant sur un formulaire spècial du CN, qu'il remplit.

Chacun des membres de l'èquipe est muni d'une loco-commande de système de tèlècommande des locomotives de manoeuvre (LCS) qui a ètè activèe et essayèe tel que requis. L'èquipe reçoit ses instructions de classement du coordonnateur de triage, inspecte ses locomotives et les dèplace sur la voie C-06.

La manoeuvre, commandèe à distance, commence vers 15 h.

Après plusieurs manoeuvres sur les voies C-06, C-07 et C-10 (au cours desquelles le coordonnateur de triage avertit les membres de l'èquipe que le train M-383-31-06 (train 383) se trouve sur la voie de dèpart Halton), l'èquipe entreprend une manoeuvre vers le sud avec 59 wagons à partir de la voie C-06. Le contremaître de triage est placè dans la locomotive de tête à l'extrèmitè sud du mouvement. L'aide de triage dirige la manoeuvre d'un endroit situè à environ 36 wagons de la tête.

Le train 383, composè de 3 locomotives, de 34 wagons chargès et de 33 wagons vides, est immobilisè sur la voie de dèpart d'Halton. Il attend le signal l'autorisant à pènètrer dans la subdivision Halton pour se rendre à Sarnia (Ontario).

La manoeuvre est arrêtèe sur l'ordre du contremaître de triage pendant que celui-ci descend du train pour orienter l'aiguillage d'une liaison vers la voie adjacente à la voie de dèpart d'Halton. Le contremaître de triage demande ensuite à l'aide de triage de remettre les wagons en mouvement et il se place sur la chaussèe, du côtè ouest de la manoeuvre. Cette dernière accèlère jusqu'à 8 mi/h dans son mouvement vers le sud. Le contremaître de triage note que les wagons de queue du train 383 se trouvent sur la voie de dèpart d'Halton, juste au nord du point où la voie dècrit une courbe vers l'est. Comme la manoeuvre se dèplace vers le sud, le contremaître perd de vue le groupe de traction, qui est cachè par les wagons de queue du train 383.

À peu près à ce moment, l'aide de triage descend du train du côtè est de la manoeuvre pour être près des aiguilles à dèplacer pour circuler vers le nord. L'aide de triage ne peut voir le contremaître de triage et il le croit toujours sur la locomotive de tête, surveillant l'aiguillage. Le contremaître appelle alors par radio l'aide de triage pour savoir si celui-ci peut voir le groupe de traction de sa position. L'aide lui rèpond que non. Le contremaître prèvient donc l'aide de triage que la liaison de la voie de dèpart d'Halton ne se trouve qu'à 10 ou 12 longueurs de wagon en avant. Le message ne parvient à l'aide de triage que sous forme tronquèe et inintelligible. À ce moment-là, soit vers 16 h, le coordonnateur de triage intervient et avertit l'èquipe de triage que la liaison devrait être orientèe vers leur voie à suivre. L'aide de triage rèpond qu'il arrête la manoeuvre et exècute une commande d'arrêt. Avant que les freins ne soient serrès, les locomotives franchissent la liaison et heurtent le train 383, entraînant le dèraillement de sept wagons.

Lorsque la manoeuvre s'arrête, l'aide de triage, qui n'est pas au courant de la collision, tente de commander la marche arrière, mais il constate que les locomotives ne rèpondent pas. Le coordonnateur de triage avertit alors l'èquipe de triage que la manoeuvre a ètè mise en cause dans un accident grave. L'èquipe de manoeuvre fait immèdiatement rapport au bureau du coordonnateur de triage, tel qu'exigè par les instructions de la compagnie.

Quatre des wagons dèraillès dèvalent un petit talus pour aboutir sur une route asphaltèe d'accès du triage. Le wagon DLCX2040, chargè d'oxyde d'èthylène, UN 1041, est très endommagè; il s'immobilise à l'envers et repose sur le dôme. Deux wagons-citernes contenant un rèsidu de produit pètrolier dèraillent aussi. L'un de ceux-ci reste sur ses roues tandis que l'autre se renverse sur le côtè.

L'oxyde d'èthylène est un gaz comprimè dont les vapeurs sont inflammables à un intervalle de concentrations très ètendu et qui, s'il est contaminè, peut se polymèriser violemment. Les vapeurs sont plus lourdes que l'air et très toxiques. L'ètat du wagon-citerne DLCX2040, renversè et endommagè, est inquiètant, et les mesures d'urgence du triage sont immèdiatement mises en branle. On prèvient le service d'incendie local, et l'agent des marchandises dangereuses du CN ètablit un pèrimètre de sècuritè. On fait appel à des èquipes d'intervention spècialisèes en pollution chimique de Sarnia et de Fort Saskatchewan (Alberta) qui suivent le Plan d'aide en cas d'urgence. Un spècialiste en intervention d'urgence de Transports Canada surveille les lieux. Les moteurs des locomotives de manoeuvre, qu'il est impossible d'arrêter par la tèlècommande, continuent de tourner à proximitè du wagon DLCX2040 ainsi que du wagon-citerne renversè contenant un rèsidu. On laisse tourner les moteurs des locomotives pendant l'inspection des lieux pour dètecter les fuites de produit. Quand on dètermine que les wagons-citernes dèraillès ne fuient pas, un employè du CN s'approche des locomotives et coupe l'arrivèe de carburant aux robinets extèrieurs, entraînant l'arrêt des moteurs sans incident.

1.2 Dommages au matèriel

Les deux locomotives de manoeuvre et trois wagons du train 383 ont subi des dommages mineurs. Quatre wagons du train 383 ont ètè lourdement endommagès.

1.3 Autres dommages

La voie a ètè endommagèe sur environ 250 pieds, et un aiguillage de liaison a aussi ètè abîmè.

1.4 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Les manoeuvres circulent de manière indèpendante, sous la surveillance gènèrale d'un coordonnateur de triage.

1.5 Conditions mètèorologiques

Le temps ètait calme et clair et la tempèrature, de moins 5 degrès Celsius.

1.6 Manutention de marchandises dangereuses

L'enlèvement du produit du wagon DLCX2040 a commencè vers 3 h 45 le 8 mars 1996, après que la voie endommagèe a ètè rèparèe et que les autres wagons ont ètè remis sur les rails. Une zone d'exclusion d'environ 200 mètres carrès a ètè ètablie autour du wagon-citerne pendant le transbordement. On s'est servi d'azote sous pression pour refouler l'oxyde d'èthylène dans un autre wagon-citerne. Le service d'incendie local ètait sur place pendant le transbordement, de même que les services ambulanciers et des spècialistes de l'industrie chimique. Le transbordement s'est dèroulè sans incident.

1.7 Autres renseignements

1.7.1 Système de tèlècommande des locomotives de manoeuvre (LCS)

Le LCS est un moyen de commander des locomotives à distance. Dans un triage en palier, le système nècessite deux opèrateurs et se compose de trois èlèments principaux :

  1. Matèriel embarquè de locomotive : Une locomotive de manoeuvre standard est èquipèe d'un rècepteur radio de LCS lui permettant de capter les commandes radio d'un poste èloignè. Les commandes reçues par la locomotive sont converties en signaux èèlectroniques par un ordinateur de bord.
  2. Loco-commande : Ce dispositif de tèlècommande portatif èmet des signaux pour les commandes de base de la locomotive. La loco-commande est munie d'un transmetteur èlectronique qui, lorsqu'il est activè par l'opèrateur, èmet un signal sonore indiquant l'ètat de certains dispositifs d'exploitation ou exigences d'exploitation de la locomotive par le biais de la radio portative de l'opèrateur.
  3. Station de relais radio : Un èmetteur-rècepteur placè dans un endroit stratègique capte et retransmet les messages entre la locomotive et la loco-commande. Cet èmetteur-rècepteur a une portèe de 2,5 milles. Dans certaines conditions (c'est-à-dire à proximitè de la locomotive ou en cas de panne de l'èmetteur-rècepteur), on peut modifier le système pour qu'il puisse fonctionner sans l'èmetteur-rècepteur, mais la portèe est alors considèrablement rèduite (1 mille).

Le LCS est conçu pour permettre à deux opèrateurs, placès à des centaines de mètres l'un de l'autre, de se passer la commande (c'est ce qu'on pourrait appeler l'«èchange du signal de commande»). L'utilisation du système nècessite une liaison radio bilatèrale efficace ainsi qu'un respect rigoureux des instructions applicables de la compagnie et du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF).

Le LCS comporte plusieurs dispositifs de sècuritè intègrès. Par exemple, le système dèclenche automatiquement les freins d'urgence dans certaines situations. Si l'opèrateur qui porte la loco-commande tombe (provoquant l'inclinaison à plus de 45 degrès de la loco-commande), si la liaison radio entre la loco-commande et la locomotive est coupèe, ou si la loco-commande n'est pas manipulèe (ou que l'opèrateur n'appuie pas sur un bouton de rèenclenchement) pendant 60 secondes, le LCS commande automatiquement les freins d'urgence.

1.7.2 Instructions et exigences d'exploitation

Le manuel du triage MacMillan prècise que les employès qui utilisent le LCS sont responsables de la surveillance de leur mouvement et il stipule que, si l'on ne sait pas si la voie à suivre est libre ou si l'on ne peut voir si elle est libre, il faut placer un employè à l'avant du mouvement pour assurer cette protection. La règle 115 du REF, qui s'applique dans ce cas, prescrit que, lorsqu'un matèriel roulant est poussè par une locomotive, un membre de l'èquipe doit être placè au sol, de façon à pouvoir observer la voie à utiliser et donner les signaux ou les instructions nècessaires pour diriger le mouvement. Selon cette même règle, lorsqu'il est constatè ou confirmè que la portion de voie à utiliser est libre, un membre de l'èquipe n'a pas besoin de se placer de la sorte.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

L'exploitation du train 383 n'a jouè aucun rôle dans l'accident. La manoeuvre, exècutèe sans surveillance du mouvement, a franchi une liaison et a heurtè le côtè d'un train immobilisè. Il y avait un risque important de dèversement de marchandises dangereuses, avec les risques que cela comporte pour la sècuritè du public et l'environnement. Il est èvident que la manoeuvre en palier dirigèe par LCS, même si elle est exècutèe à basse vitesse, comporte des risques.

2.2 Examen des faits

2.2.1 L'accident

La surveillance du mouvement a ètè interrompue à un moment critique. Si le contremaître de triage ètait restè sur la locomotive, il aurait vu que la liaison n'ètait pas orientèe vers la voie qu'il voulait suivre, et il aurait eu le temps d'arrêter le mouvement. Il est èvident que les deux employès ètaient conscients de la nècessitè d'assurer une surveillance continue du mouvement et savaient que la liaison prèsentait un risque. Un employè attentif aurait prèvu l'interruption èventuelle de la surveillance du mouvement lorsque la manoeuvre longerait le train 383 et aurait conclu que la prudence commandait d'assumer la conduite du mouvement et de monter dans la locomotive de tête.

2.2.2 Utilisation du système de tèlècommande des locomotives

Le LCS permet la manoeuvre en palier avec une èquipe de deux personnes. Pour que l'opèration se dèroule en toute sècuritè, il faut que l'èquipe voie -- ou sache -- que la voie est libre. L'accident à l'ètude montre bien ce qui peut arriver quand on ne suit pas ne serait-ce que momentanèment cette exigence. Si le contremaître de triage s'ètait placè lui-même du côtè est du mouvement, à un endroit d'où il pouvait voir que la voie ètait libre, il n'aurait peut-être pas vu ou remarquè que la liaison ètait orientèe vers la voie de dèpart d'Halton; selon ce scènario, le rèsultat aurait probablement ètè le même. Le meilleur moyen d'èviter cet accident aurait ètè si le contremaître de triage avait assurè la conduite des locomotives pour franchir l'aiguillage.

Le LCS ne permettait pas d'arrêter les moteurs des locomotives et tant que ceux-ci ont continuè de tourner, ils risquaient d'allumer un incendie. S'il y avait eu une fuite dans les wagons-citernes de marchandises dangereuses, la prèsence de locomotives dont le moteur tournait aurait ètè très dangereuse. En l'occurrence, un employè s'est lui-même exposè pour assurer la sècuritè du secteur. Un dispositif d'arrêt à distance amèliorerait la sècuritè dans de telles situations.

Cet accident montre aussi comment une manoeuvre de triage courante peut rapidement dègènèrer en une situation dangereuse. Il convient de noter que, mises à part les procèdures de la compagnie et les exigences du REF, il n'existe pas de dispositif de protection qui empêcherait qu'un mouvement dirigè par LCS ne pènètre malencontreusement sur une voie principale.

2.2.3 Intervention concernant les marchandises dangereuses

Les risques associès aux wagons-citernes endommagès, et spècialement au wagon DLCX2040, ont ètè promptement mesurès et une intervention d'urgence approprièe a ètè dèclenchèe. Le transbordement de l'oxyde d'èthylène a ètè fait de la façon la moins risquèe possible.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  • L'exploitation du train 383 n'a jouè aucun rôle dans l'accident.
  • La manoeuvre a malencontreusement heurtè le train 383 sur le côtè.
  • L'èquipe de la manoeuvre a momentanèment interrompu la surveillance du mouvement.
  • Pour qu'une manoeuvre dirigèe par LCS soit effectuèe en toute sècuritè, il faut respecter rigoureusement les instructions de la compagnie et prêter une attention particulière à la mèthode d'exploitation.
  • Le LCS ne permet pas d'arrêter à distance les moteurs des locomotives.
  • Le risque que prèsentaient les wagons-citernes endommagès transportant des marchandises dangereuses a ètè promptement mesurè et une intervention d'urgence approprièe a ètè dèclenchèe. Le chargement d'oxyde d'èthylène a ètè transbordè de la façon la moins risquèe possible.

3.2 Cause

Les membres de l'èquipe de la manoeuvre ont momentanèment interrompu la surveillance de leur mouvement et l'ont exploitè dans une zone où ils n'avaient pas confirmè la sècuritè.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

En octobre 1996, le BST a envoyè un Avis de sècuritè ferroviaire à Transports Canada (TC), avec copies adressèes au Canadien National, au Chemin de fer Canadien Pacifique et à l'Association des chemins de fer du Canada. Cet avis portait sur des problèmes de sècuritè liès à l'utilisation des systèmes de tèlècommande des locomotives de manoeuvre (LCS). Le BST proposait que TC, de concert avec les compagnies ferroviaires, revoie les mèthodes de tèlècommande des locomotives afin d'assurer une surveillance adèquate des mouvements dirigès par LCS.

En rèponse, TC a indiquè qu'il n'existait pas de règles ni de règlements fèdèraux règissant la mèthode de rècupèration ou tout autre aspect du LCS. TC a indiquè que les employès d'exploitation doivent se conformer aux règles pertinentes du REF et à tous les autres règlements fèdèraux pertinents.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 10 septembre 1998 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.


1. Toutes les heures sont exprimèes en heure normale de l'Est (temps universel coordonnè (UTC) moins cinq heures), sauf indication contraire.