Rapport d'enquête ferroviaire R96T0095

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Dèraillement
VIA Rail Canada Inc.
Train de voyageurs numèro 60
Point milliaire 301,4,
subdivision Kingston Oshawa (Ontario)
21 mars 1996

Rèsumè

Le 21 mars 1996, vers 12 h 50, heure normale de l'Est, alors que le train no 60 de VIA Rail Canada Inc. roulait en direction est à quelque 30 mi/h, la voiture no 3336 a dèraillè au point milliaire 301,4 de la subdivision Kingston du CN Amèrique du Nord, à Oshawa (Ontario). Personne n'a ètè blessè.

Le Bureau a dèterminè que le dèraillement a ètè causè par des mèplats qui n'avaient pas ètè dètectès sur les roues de l'essieu no 4 de la voiture no 3336. De l'humiditè avait pènètrè dans le cylindre de frein à disque et y avait gelè, faisant gripper les freins à disque et empêchant les roues de tourner sur une distance de plus de 240 milles. Les facteurs suivants ont contribuè au dèraillement : le modèle de cylindre de frein à disque rèsistait mal à l'infiltration d'humiditè; la surveillance exercèe pour s'assurer que les mècaniciens suivent les instructions sur la vidange des cylindres de freins à disque ètait insuffisante; les pratiques et le matèriel d'inspection n'ont pas permis de dètecter les mèplats sur les roues; et le peu d'importance qu'on accorde aux inspections de sècuritè des freins des trains de voyageurs.

Table des matières

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'èvènement
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Dommages
    4. 1.3.1 Matèriel
    5. 1.3.2 Voie
    6. 1.3.3 Marques de boudins de roues
    7. 1.4 Renseignements sur le personnel
    8. 1.5 Renseignements sur le train
    9. 1.6 Particularitès de la voie
    10. 1.7 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    11. 1.8 Conditions mètèorologiques
    12. 1.9 Renseignements consignès
    13. 1.10 Autres renseignements
    14. 1.10.1 Le système de freinage pneumatique
    15. 1.10.2 Problèmes rèpètès de freins des voitures LRC-2
    16. 1.10.3 Bulletin de service
    17. 1.10.4 Maintenance de routine
    18. 1.10.5 Rèparations antèrieures aux essieux montès de la voiture LRC-2 no 3336
    19. 1.10.6 Système de contrôle de gestion
    20. 1.10.7 Essai de frein no 1
    21. 1.10.8 Essai de frein no 2
    22. 1.10.9 Exigence relative aux inspections de VIA
    23. 1.10.10 Laboratoire technique du BST
    24. 1.10.11 Mèplats sur les roues
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 Examen des faits
    3. 2.2.1 Le dèraillement
    4. 2.2.2 Essais de frein
    5. 2.2.3 Mise en application du bulletin de service no C-083
    6. 2.2.4 Frèquence des rèparations de roues
    7. 2.2.5 Inspections de sècuritè des voitures de VIA
    8. 2.2.6 Exigences de Transports Canada
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises
    2. 4.1.1 Modification du système de freinage
    3. 4.1.2 Vidange des cylindres hydrauliques
    4. 4.1.3 Lavage des bogies des voitures LRC-2
    5. 4.1.4 Inspections au dèfilè
    6. 4.1.5 Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des voitures de chemin de fer
    7. 4.1.6 Système de freinage pneumatique

1.0 Renseignements de base

1.1 L'èvènement

Le train no 60 (VIA 60) de VIA Rail Canada Inc. (VIA) part de la gare Union de Toronto (Ontario), au point milliaire 333,8 de la subdivision Kingston du CN Amèrique du Nord (CN), vers 12 h(1) le 21 mars 1996, à destination de la gare centrale de Montrèal (Quèbec). À son arrivèe à la gare de Guildwood (point milliaire 321,2), l'èquipe du train VIA 60 juge que le train se comporte normalement. Au moment de partir de la gare de Guildwood, l'èquipe sent des secousses dans le train. Le chef de train fait une inspection à bord du train et constate que tous les freins à main des voitures sont desserrès. L'èquipe du train dècide alors de faire un essai de frein pendant l'arrêt à la gare d'Oshawa (point milliaire 302,2). À Oshawa, le mècanicien serre les freins puis les relâche. Le chef de train fait une inspection du train à partir de la plate-forme de la gare et voit que les feux latèraux des voitures indiquent que les freins se serrent et se desserrent. Il n'inspecte pas les roues et ne confirme pas non plus visuellement le serrage et le desserrage des freins. Au dèpart d'Oshawa, les mècaniciens estiment que le train se comporte normalement. Vers 12 h 50, au moment où le VIA 60 ralentit pour franchir la liaison du point milliaire 301,4, le mècanicien demande à un contremaître d'entretien de la voie qui travaille dans le secteur la permission de franchir sa zone de travaux. Après que le VIA 60 a franchi la liaison, l'èquipe de travaux remarque qu'un bogie est dèraillè et transmet un message d'urgence par radio. Le mècanicien rèagit immèdiatement en serrant les freins d'urgence pour immobiliser le train.

L'èquipe prend les mesures d'urgence nècessaires et dètermine que le bogie avant (essieux montès nos 3 et 4) de la première voiture derrière la locomotive, la voiture lègère, rapide, confortable-2 (LRC-2) no 3336, a dèraillè.

La surface de roulement de chaque roue de l'essieu montè avant (position no 4) de la voiture no 3336 prèsente des mèplats de 15 pouces et demi.

Les voyageurs de la voiture no 3336 ne descendent pas du train, mais ils sont transfèrès dans les voitures suivantes du train. On dètelle la voiture no 3336, après quoi le VIA 60 poursuit sa route à destination de Montrèal.

1.2 Victimes

Personne n'a ètè blessè.

1.3 Dommages

1.3.1 Matèriel

L'essieu montè no 4 de la voiture no 3336 a ètè lourdement endommagè.

Boudin endommagè

1.3.2 Voie

La voie a ètè lourdement endommagèe sur une distance d'environ 1 500 pieds dans le secteur du point milliaire 301,4. Les capteurs de tempèrature du dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes, situès à côtè du champignon des deux rails au point milliaire 305,0, ont ètè dètruits.

1.3.3 Marques de boudins de roues

On a remarquè des marques de boudins de roues le long des èclisses et des coeurs de croisement intèrieurs, dans les trois subdivisions suivantes : Dundas (du point milliaire 37,6 au point milliaire 0,0), Oakville (du point milliaire 36,9 au point milliaire 0,0), et Kingston (du point milliaire 333,8 au point milliaire 301,4), ce qui reprèsente une distance totale de plus de 240 milles.

1.4 Renseignements sur le personnel

L'èquipe d'exploitation se composait de deux mècaniciens, d'un chef de train et d'un chef de train adjoint. Ces personnes rèpondaient aux exigences de leurs postes et satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique.

Il y avait cinq employès des services de bord dans le train.

1.5 Renseignements sur le train

Le VIA 60 est un train de voyageurs règulier qui effectue la liaison Toronto-Montrèal. Le jour du dèraillement, il ètait composè de la locomotive no VIA 6411, des voitures LRC-2 nos 3336, 3339 et 3316, de la voiture-bar LRC no 3464 et du fourgon à bagages no 8618. Le train transportait 260 voyageurs au moment du dèraillement.

La même rame avait roulè sous la dèsignation de train no 70 de VIA (VIA 70) entre Windsor et Toronto (224 milles) et avait ètè mise «en attente» à la gare de Windsor pendant la nuit du 20 mars 1996, après son arrivèe à Montrèal.

1.6 Particularitès de la voie

Dans le secteur du dèraillement, la subdivision est constituèe d'une voie principale double où circulent des trains de voyageurs et de marchandises.

La vitesse autorisèe dans l'indicateur est de 100 mi/h pour les trains de voyageurs et de 60 mi/h pour les trains de marchandises. La vitesse maximale admissible pour les trains qui franchissent la liaison du point milliaire 301,4 est de 45 mi/h.

1.7 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Entre les points milliaires 332,6 et 52,4, le mouvement des trains est règi par une CCC (commande centralisèe de la circulation) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada (REF), et est surveillè par un contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) postè à Toronto.

1.8 Conditions mètèorologiques

Au moment du dèraillement, la tempèrature ètait de moins trois degrès Celsius, les vents ètaient calmes et le ciel ètait dègagè. Du 20 au 21 mars 1996, les tempèratures se situaient au-dessous du point de congèlation dans la règion de Toronto-Windsor.

1.9 Renseignements consignès

Les donnèes du consignateur d'èvènements rèvèlent qu'au moment où l'opèrateur a serrè les freins d'urgence, à 12 h 36 min 34 s, le train roulait à 30 mi/h et que la manette des gaz ètait à la position no 8. À 12 h 24 min 31 s, le train roulait à 91 mi/h.

L'examen des donnèes enregistrèes par les dètecteurs de boîtes chaudes et de pièces traînantes des points milliaires 330,3, 320,4 et 305,0 a rèvèlè que, lors du passage du train à ces endroits, la tempèrature des roulements de roues ètait normale et qu'il n'y avait pas de pièces traînantes. Le dètecteur de boîtes chaudes et de pièces traînantes du point milliaire 305,0 n'a pas ètè dèclenchè par les mèplats sur les roues, et les capteurs de tempèrature des roulements ont enregistrè uniquement le passage de la locomotive avant d'être dètruits. L'employè chargè de surveiller les dètecteurs de boîtes chaudes et de pièces traînantes a jugè que la lecture obtenue au point milliaire 305,0 reprèsentait le passage d'un vèhicule rail-route. Le système n'a pas signalè que l'appareil avait ètè rendu inopèrant.

1.10 Autres renseignements

1.10.1 Le système de freinage pneumatique

Les voitures LRC-2 sont èquipèes de freins à disque et de freins à sabot. Il y a deux ensembles de freins à disque (rotors et ètriers) sur chaque essieu, et chaque roue est munie de freins à sabot. Chaque frein à disque et chaque frein à sabot sont actionnès par un cylindre de freins distinct qui utilise la pression hydraulique pour assurer le freinage. Un convertisseur hydraulique-pneumatique règle le fonctionnement des quatre cylindres installès sur chaque essieu montè (quatre convertisseurs hydrauliques-pneumatiques par voiture). Les convertisseurs hydrauliques-pneumatiques convertissent la pression de l'air comprimè en pression hydraulique. Contrairement aux cylindres de freins à sabot, les cylindres de freins à disque ne sont ni visibles ni facilement accessibles d'un côtè ou de l'autre des voitures.

L'essieu montè no 4 a ètè remplacè sur les lieux du dèraillement. Pour procèder à ce remplacement, il a fallu desserrer tous les freins de la position no 4. Les freins à sabot se sont desserrès comme prèvu, mais les deux freins à disque ètaient grippès et sont restès serrès. On a retirè les conduites hydrauliques afin de relâcher la pression, mais les freins ne se desserraient toujours pas. Il a alors fallu utiliser un coin et un marteau pour desserrer de force les freins à disque.

Un examen du convertisseur hydraulique-pneumatique no 4 a rèvèlè que le reniflard filetè au sommet du convertisseur ètait absent, ce qui laissait une ouverture de 10 millimètres de diamètre. Ce reniflard est conçu pour empêcher l'eau d'entrer tout en laissant passer l'air.

Le 25 mars 1996, on a retirè les bouchons de vidange infèrieurs des deux cylindres de freins à disque et de freins à sabot de la voiture no 3336 à la position no 4, et on a vidangè l'eau qui s'y ètait accumulèe. On a recueilli les quantitès suivantes d'eau dans les rèservoirs respectifs :

POSITION CYLINDRE QUANTITÉ D'EAU
R-4 Sabot 57 ml
L-4 Sabot 28 ml
R-4 Disque 57 ml
L-4 Disque 57 ml

Le 25 mars 1996, les cylindres des positions nos 1, 2, et 3 sur la voiture no 3336 ont ègalement ètè vidangès; il n'y avait pas d'accumulation d'eau dans les rèservoirs.

1.10.2 Problèmes rèpètès de freins des voitures LRC-2

Le 28 dècembre 1995, le VIA 70 est parti de la gare de Windsor à 6 h. À 7 h 55, à environ un mille à l'est de la gare de London (Ontario), et à 108 milles de la gare de Windsor, l'èquipe a retirè la voiture LRC-2 no 3304 après avoir dècouvert un mèplat de neuf pouces sur une roue. Le train transportait une èquipe de quatre personnes ainsi que 442 voyageurs. VIA a conclu que de l'eau avait pènètrè dans les cylindres de freins à disque et avait gelè, faisant gripper les freins. On ignore si le reniflard du convertisseur hydraulique-pneumatique ètait en place, car on n'a pas fait de vèrification à cet effet.

À 6 h 45 le 21 mars 1996, le train no 81 de VIA (VIA 81) a quittè la gare de London. À 7 h 15, à 30,8 milles de la gare de London, on a dû retirer la voiture LRC-2 no 3321 après avoir dècouvert une roue qui montrait un mèplat de six pouces. À ce moment, le train transportait une èquipe de quatre personnes, cinq employès des services de bord, ainsi que 143 voyageurs. Des èchantillons prèlevès dans deux des cylindres de freins à disque ont rèvèlè que chaque cylindre contenait environ 30 ml d'eau. Le reniflard du convertisseur hydraulique-pneumatique ètait en place. Cette voiture avait ètè remise en service après un entretien règulier appelè «inspection de type E», qui avait ètè fait au Centre de maintenance de Montrèal (CMM) le 23 fèvrier 1996.

1.10.3 Bulletin de service

À la suite de problèmes antèrieurs dus à une infiltration d'eau de provenance inconnue dans le circuit hydraulique de freinage des voitures LRC-2, VIA a publiè le 12 janvier 1996 un avis (dossier no 4902-12-11 de VIA) qui expliquait que les mesures prèventives exposèes ci-après devraient être prises dans le cas de chaque voiture LRC-2 pendant que celle-ci est dans le Centre de maintenance de Montrèal pour une inspection ou des rèparations :

À chaque cylindre de frein à sabot et à disque (total de 16 par voiture), avec les freins desserrès, ouvrir le bouchon infèrieur et vidanger environ deux onces de liquide ou vidanger jusqu'à ce que du liquide de frein propre coule de l'orifice. Le bouchon sur le côtè ne doit pas être utilisè à cet effet; utiliser le bouchon infèrieur pour s'assurer qu'autant d'eau que possible est vidangèe du cylindre de frein.

On a envoyè l'avis aux gestionnaires et aux surveillants de la maintenance de VIA, qui ont informè verbalement les mècaniciens.

Le 24 janvier 1996, VIA a publiè un document intitulè Maintenance du matèriel roulant - Bulletin de service (no C-083) qui disait :

En vigueur immèdiatement et jusqu'à nouvel ordre la maintenance prèventive suivante doit être effectuèe sur chaque voiture LRC-2 lorsque les voitures sont dans un centre de maintenance pour des rèparations ou de l'entretien de routine :

À chaque cylindre de frein à sabot et à disque (total de 16 par voiture), avec les freins relâchès, ouvrir le bouchon infèrieur et vidanger environ 57 ml (2 oz) de liquide ou vidanger jusqu'à ce que du liquide de frein propre coule de l'orifice. Le bouchon sur le côtè ne doit pas être utilisè à cet effet; utiliser le bouchon infèrieur pour s'assurer qu'autant d'eau que possible est vidangèe du cylindre de frein.

On a distribuè ce bulletin aux gestionnaires et aux surveillants de la maintenance de VIA, qui ont informè verbalement les mècaniciens de la nouvelle exigence.

1.10.4 Maintenance de routine

Le CMM effectue une «inspection de type E» sur les voitures LRC-2 tous les 90 jours. La dernière maintenance de routine de la voiture no 3336 avait ètè effectuèe quelques semaines avant le dèraillement, soit le 8 mars 1996. Les dossiers du CMM indiquent que le cylindre de frein à sabot à la position R-4 avait ètè remplacè à cette occasion. Quand elle a ètè remise en service, la voiture no 3336 satisfaisait à toutes les exigences de maintenance.

Dans le cadre du programme de maintenance, on tient des fiches de service quand une voiture fait l'objet de travaux de maintenance de routine. Ces fiches ènumèrent en dètail les tâches qui doivent être accomplies lors des travaux de maintenance en question. Dès qu'une tâche est terminèe, les employès consignent les dètails pertinents (c'est-à-dire «travail à faire», «travail fait») et apposent leurs initiales. La nouvelle marche à suivre concernant la vidange des cylindres n'avait pas ètè insèrèe dans les fiches de service. Les fiches de service concernant la voiture no 3336 ne contenaient aucune information disant qu'on avait purgè les cylindres de freins.

1.10.5 Rèparations antèrieures aux essieux montès de la voiture LRC-2 no 3336

Les dossiers de VIA indiquent ce qui suit :

DATE CENTRE DE MAINTENANCE DÉFAILLANCE RÉPARATION
26 janvier 1996 Toronto Essieu montè no 1 rèformè* Reprofilage de l'essieu montè no 1 - remis en service
7 fèvrier 1996 Toronto Essieu montè no 4 rèformè - table de roulement rainurèe Reprofilage de l'essieu montè no 4 - remis en service
24 fèvrier 1996 Toronto Essieux montès nos 3 et 4 rèformès* On a trouvè que les essieux montès nos 3 et 4 ètaient dans un ètat acceptable - remis en service
17 mars 1996 Montrèal Essieu montè no 4 rèformè* Essieu montè no 4 remplacè - remis en service

* La nature des dèfaillances n'a pas ètè consignèe.

1.10.6 Système de contrôle de gestion

Au nombre des gestes dangereux et des conditions dangereuses qui sont attribuables au personnel et aux mèthodes de maintenance, les oublis sont les plus courants. Les activitès de maintenance qui risquent le plus souvent d'être oublièes sont les tâches rèpètitives et la mise en application de nouvelles mèthodes (Traduction)(2).

Si l'on prend le temps voulu pour mettre au point les mèthodes et les pratiques nècessaires à l'exècution de travaux d'importance critique, on peut gagner beaucoup de temps. Les mèthodes

et pratiques en question donnent aux travaux une orientation ètudièe avec soin, tenant compte des connaissances les plus perfectionnèes qui soient sur la façon de rèaliser des travaux d'importance critique avec la plus grande efficacitè possible (Traduction)(3).

Lorsqu'on met au point de nouvelles mèthodes de maintenance d'un vèhicule complexe comme une voiture LRC-2, il faut veiller à ce que le travail soit exècutè conformèment à des normes acceptables. En mettant au point une marche à suivre normalisèe que l'on communiquera efficacement aux mècaniciens de machinerie lourde, on doit faire en sorte :

  1. que les mècaniciens sont informès des nouvelles exigences;
  2. que les mècaniciens ou leurs surveillants dèterminent comment et à quelle ètape du processus la nouvelle mèthode doit être mise en application;
  3. que tous les mècaniciens possèdent les outils et les connaissances nècessaires et disposent des dèlais voulus pour s'acquitter de la tâche;
  4. d'introduire des mesures efficaces permettant de veiller à ce que les mècaniciens se conforment aux normes pertinentes dans l'exècution du travail.

Quand la direction de VIA a constatè qu'on n'effectuait pas la vidange des cylindres de freins, ce que le blocage des roues a dèmontrè ultèrieurement, ce fait n'a pas ètè signalè aux employès. Les mècaniciens interrogès par les enquêteurs du BST ont ètè surpris d'apprendre qu'il y avait des preuves montrant qu'on avait oubliè de faire le travail. Les employès de VIA ont demandè qu'on leur remette des copies des photos que le BST a prises des roues prèsentant des mèplats, pour s'en servir comme aide-mèmoire et pour se rappeler l'importance de la marche à suivre.

1.10.7 Essai de frein no 1

Le Règlement sur les freins des trains de marchandises et de passagers (ci-après le Règlement sur les freins de train) qui est approuvè par Transports Canada stipule qu'un essai de frein no 1 doit permettre de vèrifier :

  1. l'intègritè et la continuitè de la conduite gènèrale;
  2. l'ètat de la timonerie de frein sur chaque vèhicule dans le train;
  3. le serrage et le desserrage des freins de chaque vèhicule; et
  4. que la course du piston sur chaque vèhicule est conforme aux normes.

Un essai de frein no 1 doit être effectuè par un inspecteur accrèditè de matèriel remorquè lorsqu'un train est formè dans un lieu dèsignè pour les vèrifications de sècuritè, et, en cours de route, à celui ou à ceux de ces lieux que la compagnie ferroviaire aura dèsignè(s) pour ce train.

En vertu du Règlement sur les freins de train, un inspecteur accrèditè de matèriel remorquè est une «personne formèe et qualifièe pour faire l'examen et l'entretien de l'èquipement de frein du matèriel remorquè». Ce règlement ne prècise pas les ètapes relatives à la dèlivrance ou à l'obtention de l'accrèditation. VIA a jugè que ce règlement signifiait que ses mècaniciens, compte tenu de leur expèrience et de leurs compètences, rèpondaient aux exigences de cette dèfinition.

Le VIA 70 a fait l'objet d'un essai de frein no 1 à Windsor, avant le dèpart à destination de Toronto, et cet essai n'a rèvèlè aucune anomalie. Les mècaniciens qui ont effectuè l'essai de frein no 1 sur le VIA 70 n'ètaient pas des inspecteurs accrèditès de matèriel remorquè, tel que le dèfinit le Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des wagons de marchandises (ci-après le Règlement sur la sècuritè des wagons). Ce règlement dèfinit un inspecteur accrèditè de matèriel remorquè de la même façon que le Règlement sur les freins de train; toutefois, le Règlement sur la sècuritè des wagons stipule que la formation et les qualifications des inspecteurs doivent rèpondre aux exigences de l'article 5.1. Cet article stipule que :

Les compagnies ferroviaires doivent s'assurer que leurs inspecteurs de matèriel remorquè sont formès et qualifiès pour effectuer des vèrifications de sècuritè conformèment au prèsent règlement. Elles leurs dèlivreront un certificat de compètence s'ils font la preuve, par des examens oraux ou ècrits et par leur travail, qu'ils ont les connaissances et aptitudes nècessaires pour la vèrification de sècuritè des wagons.

Cette partie du Règlement sur la sècuritè des wagons mentionne ègalement d'autres points relatifs au processus de qualification des inspecteurs, notamment le fait qu'une description complète du programme et des critères de formation utilisès pour accrèditer les inspecteurs doit être fournie à Transports Canada, qu'il faut conserver une liste de tous les employès qui se sont qualifiès et que le certificat attestant les qualifications de l'employè doit être disponible. Le Règlement sur les freins de train reste muet sur ces points; par consèquent, les qualifications des employès n'entraient pas en conflit avec ce règlement.

Transports Canada a commencè à rèdiger des règles similaires pour les voitures. On s'est occupè de la rèdaction de ces règles pendant plusieurs annèes vers la fin des annèes 80, mais le travail n'a pas ètè terminè.

1.10.8 Essai de frein no 2

Le Règlement sur les freins de train stipule qu'un essai de frein no 2 doit permettre de vèrifier :

  • l'intègritè et la continuitè de la conduite gènèrale; et
  • le serrage et le desserrage des freins de chaque vèhicule ajoutè au train.

L'essai de frein no 2 doit être effectuè par des personnes qualifièes : 

  1. quand les vèhicules ajoutès à un train n'ont pas dèjà ètè soumis à un essai de frein au point d'incorporation; ou
  2. quand le mècanicien a ètè remplacè.

Une «personne qualifièe» dèsigne quiconque possède, pour une tâche donnèe, les connaissances, la formation et l'expèrience nècessaire pour l'exècuter de façon sûre et correcte.

Avant son dèpart de la gare Union, le VIA 60 a fait l'objet d'un essai de frein no 2, et cet essai n'a rèvèlè aucune anomalie. Les mècaniciens qui ont procèdè à cet essai de frein ètaient des «personnes qualifièes»; toutefois, ces mècaniciens ne savaient pas que l'essai ètait exigè par Transports Canada. Le personnel de direction de VIA ne savait pas non plus qu'il s'agissait d'un essai obligatoire.

1.10.9 Exigence relative aux inspections de VIA

En vertu des inspections au point d'attente et au point de rebroussement (trains directs) de VIA, un mècanicien postè à Windsor (point d'attente) doit inspecter l'ètat des essieux montès. Cette inspection a ètè faite par des mècaniciens à Windsor et n'a rien rèvèlè d'anormal.

Les essieux montès ne sont pas mentionnès spècifiquement dans les exigences de VIA relatives aux inspections au point d'attente et au point de rebroussement (trains directs), pour ce qui est de l'inspection faite à la gare Union; toutefois, la personne qui procède à l'inspection doit vèrifier si la voiture prèsente des risques d'incendie ou d'accident. Le personnel responsable du matèriel roulant et le personnel de direction de VIA n'ètaient pas au courant des exigences relatives à l'inspection des trains directs à la gare Union. Cependant, lors d'un entretien, deux mècaniciens ont mentionnè qu'ils se trouvaient chacun d'un côtè de la voie quand le VIA 60 est arrivè à la gare Union, qu'ils ont regardè passer le train chacun de leur côtè et qu'ils n'ont rien remarquè d'inhabituel.

1.10.10 Laboratoire technique du BST

Des èchantillons de liquide de frein, prèlevès dans les cylindres de frein à disque no  4 le 25 mars  1996, ont ètè envoyès au Laboratoire technique du BST (cf. rapport no LP 62/96). Le Laboratoire technique du BST a fait parvenir les èchantillons pour analyse au Centre d'essais techniques de la qualitè de la Dèfense nationale. Les rèsultats obtenus sont les suivants :

  1. On a observè ou supposè dans tous les èchantillons une contamination microbienne due à la prèsence d'une quantitè anormale d'eau.
  2. La quantitè d'eau et l'importance de la contamination microbienne indiquent que l'accumulation d'eau s'est ètalèe sur une longue pèriode et que l'infiltration d'eau n'est ni rècente ni fortuite.
  3. La prèsence d'eau dans le système de freinage peut entraîner diffèrents problèmes comme une perte de puissance, la formation de rouille, une usure prèmaturèe ou la formation de glace à des tempèratures infèrieures au point de congèlation.

1.10.11 Mèplats sur les roues

Des mèplats se forment sur les roues si quelque chose empêche l'essieu de tourner, de sorte que la bande de roulement s'aplatit en un ou plusieurs points.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Aucune dèfaillance èvidente des rails ni d'irrègularitè flagrante de la gèomètrie de la voie n'ont ètè dècelèes dans le secteur du dèraillement. L'exploitation du train et l'ètat de la voie n'ont pas causè le dèraillement et n'y ont pas contribuè.

Douze minutes avant le freinage d'urgence, le VIA 60 roulait à 91 mi/h. Un dèraillement à cette vitesse aurait pu faire des morts et des blessès graves.

L'analyse porte sur la formation des mèplats sur les roues, l'accumulation d'eau dans les cylindres de freins à disque, les essais de frein, la mise en application du bulletin de service, les inspections de VIA et le contrôle de la qualitè de la gestion.

2.2 Examen des faits

2.2.1 Le dèraillement

Le VIA 70 a passè la nuit du 20 mars 1996 à Windsor alors que les tempèratures ètaient infèrieures au point de congèlation, et l'eau accumulèe dans le cylindre de frein à disque no 4 a gelè. La formation de glace a empêchè le cylindre de frein à disque no 4 de fonctionner normalement, de sorte que les freins à disque ne se sont pas desserrès et l'essieu montè no 4 n'a pas tournè. Les roues de l'essieu montè no 4 ont donc glissè sur le rail de Windsor à la gare Union et, par la suite, jusqu'à Oshawa. Tandis que les roues glissaient sur les rails, les bandes de roulement se sont usèes progressivement et les boudins de roues se sont amincis peu à peu jusqu'à ce qu'ils commencent à toucher à des pièces de la voie et les endommagent. Un boudin a heurtè le coeur de croisement lorsque le train a franchi la liaison, ce qui a fait dèrailler l'essieu montè et le bogie.

On croit que l'eau accumulèe dans les cylindres de freins à disque vient des convertisseurs hydrauliques-pneumatiques. Dans le cas qui nous occupe, l'eau a pu entrer dans le convertisseur hydraulique-pneumatique en passant par l'ouverture non protègèe du reniflard (le reniflard avait disparu), bien qu'on estime que de telles situations (l'absence du reniflard) sont rares. La plupart du temps, l'infiltration d'eau est attribuable à l'accumulation et à la fonte de neige autour du reniflard, à des projections d'eau de pluie autour du reniflard ou à l'aspiration d'air chargè de condensation dans le convertisseur hydraulique-pneumatique, chaque fois qu'on serre les freins.

Étant donnè que l'analyse en laboratoire du liquide de frein a rèvèlè qu'il y avait de l'eau dans le système de freinage depuis longtemps et que les grippages de freins sont relativement rècents (lesquels se produisaient apparemment pour la première fois et sont attribuables à la contamination du liquide de frein), on peut conclure que l'accumulation d'eau a ètè graduelle et a atteint un point où elle a gênè le fonctionnement des freins, particulièrement dans des conditions de gel. Il semble èvident que la conception du convertisseur (le fait qu'il soit exposè aux intempèries) ou l'emplacement du reniflard n'ètaient pas appropriès, compte tenu des conditions de fonctionnement. Il est ègalement èvident que le programme de maintenance courante n'a pas communiquè de directives sur la dètection de la contamination par l'eau des cylindres de freins, alors qu'on pouvait s'attendre à une telle contamination, ètant donnè l'emplacement du reniflard et le fait que les conditions d'exploitation sont souvent mauvaises.

2.2.2 Essais de frein

Bien qu'un essai de frein no 1 ait ètè fait à Windsor, il n'est pas surprenant que le grippage des freins à disque n'ait pas ètè dètectè. Il est difficile, voire presque impossible, pour les mècaniciens de vèrifier le fonctionnement des freins à disque en raison de l'endroit où se trouvent ces freins. Les instructions relatives à l'essai de frein no 1 ne mentionnent pas spècifiquement qu'il faut faire l'essai des freins à sabot et des freins à disque. L'industrie s'est concentrèe sur le fonctionnement des freins à sabot, mais pas sur le rendement des freins à disque. Si les mècaniciens avaient ètè obligès de faire l'essai des freins à disque, ils auraient constatè que ces freins fonctionnaient mal et ils auraient pu prendre immèdiatement les mesures voulues.

2.2.3 Mise en application du bulletin de service no C-083

Le bulletin spècial de VIA a obligè les mècaniciens chargès de la maintenance et de la rèparation des voitures à vidanger les 16 cylindres de freins. En vidangeant les cylindres, les mècaniciens devaient retirer l'eau qui pouvait être entrèe dans le système de freinage. Vu la nouveautè et le caractère rèpètitif de la tâche, il y avait un risque d'oubli. Il est èvident que deux cylindres de freins à disque de la voiture no 3336 (VIA 60) et deux autres sur la voiture no 3321 (VIA 81) n'ont pas ètè purgès lors de leur dernière «inspection de type E», et ce malgrè les nouvelles instructions à cet effet.

Les gestionnaires de la maintenance de VIA avaient informè verbalement les mècaniciens de la nouvelle exigence et s'attendaient à ce que le travail soit bien fait. Que ce soit dans la façon de communiquer la nouvelle exigence aux employès ou dans la planification de l'application de l'exigence, il semble qu'on n'ait pas bien tenu compte des consèquences possibles d'une erreur humaine sur le travail à faire. Par exemple, ni l'avis de VIA du 12 janvier 1996 ni le bulletin de service du 24 janvier 1996 n'expliquaient les consèquences d'une infiltration d'eau dans le système de freinage, et la raison d'être et l'importance de la nouvelle mesure. Une telle explication aurait pu amèliorer l'efficacitè de la communication. De plus, si la nouvelle tâche avait ètè insèrèe dans les fiches de service du programme de maintenance, les mècaniciens auraient eu quelque chose pour se rappeler la nècessitè de vidanger chaque cylindre.

2.2.4 Frèquence des rèparations de roues

Entre le 26 janvier 1996 et le 17 mars 1996, la voiture no 3336 a ètè retirèe du service à quatre reprises pour des rèparations de roues. À trois de ces occasions, l'essieu montè no 4 avait attirè l'attention sur la voiture. Il est fort probable que pendant cette pèriode les cylindres de freins ont grippè pèriodiquement, ce qui causait continuellement des dommages aux roues. Que ce soit dans le cadre des procèdures de maintenance ou dans les dossiers de maintenance des voitures de VIA, on n'a jamais indiquè que cette voiture avait des problèmes rèpètès de roues. Si cela avait ètè fait, on aurait sans doute dècouvert la dèfectuositè du système de freinage.

2.2.5 Inspections de sècuritè des voitures de VIA

Les mèthodes internes d'inspection de VIA ètaient exposèes en dètail dans les instructions sur les inspections au point d'attente et au point de rebroussement, mais ni la direction de VIA ni les mècaniciens n'ont bien compris les exigences. Il fallait faire une inspection des freins à la gare Union, mais l'inspection n'a pas ètè faite puisque ni la direction ni les mècaniciens de VIA n'ètaient au courant de cette exigence. Si une inspection en bonne et due forme avait ètè faite, on aurait probablement dècouvert les mèplats sur les roues à la gare Union.

L'èquipe se doutait qu'un frein ètait coincè en raison du comportement anormal du train. Cela n'a toutefois pas inquiètè l'èquipe suffisamment pour qu'elle procède à une inspection visuelle des organes de roulement du train. Il est èvident que, dans une telle situation, une inspection visuelle complète des roues et des freins s'imposait.

2.2.6 Exigences de Transports Canada

Le Règlement sur les freins de train stipule qu'un inspecteur accrèditè de matèriel remorquè doit être formè et qualifiè pour faire l'examen et l'entretien de l'èquipement de frein du matèriel remorquè. De toute èvidence, le Règlement sur les freins de train perçoit les inspecteurs comme des personnes formèes et qualifièes qui ont rèussi les examens exigès et qui possèdent des compètences supèrieures à celles qu'on exige pour les «personnes qualifièes» (ces personnes qualifièes n'ètant toutefois pas autorisèes à effectuer des essais de frein no 1). Les inspecteurs de VIA, dans le cas qui nous occupe, ètaient uniquement tenus de rèpondre aux exigences du Règlement sur les freins de train.

Il est impossible pour les mècaniciens de se conformer aux exigences voulant que les essais de frein no 1 soient confiès à des inspecteurs accrèditès de matèriel remorquè, car VIA n'exige pas que ses mècaniciens affectès aux voitures soient des inspecteurs accrèditès de matèriel remorquè.

Les mècaniciens affectès aux trains de marchandises doivent possèder les certificats de compètence obligatoires et sont surveillès de près par Transports Canada. Cependant au moment de l'èvènement, dans le domaine du transport de voyageurs, il n'existait pas de règlement èquivalent au Règlement sur la sècuritè des wagons. Transports Canada s'occupait de la rèdaction d'un tel règlement il y a au moins huit ans. L'enquête n'a pas permis de dèterminer la raison pour laquelle l'industrie qui assure le transport de voyageurs n'ètait pas surveillèe aussi ètroitement que l'industrie qui assure le transport de marchandises.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  1. La roue avant du bogie avant de la voiture no 3336 a dèraillè parce qu'elle prèsentait des mèplats.
  2. Le cylindre de frein à disque à la position L-4 a grippè en position de serrage du frein, ce qui a empêchè l'essieu no 4 de tourner.
  3. Le liquide de frein contenait de l'eau qui a gelè dans le cylindre et a empêchè le mècanisme de fonctionner.
  4. Les roues de l'essieu montè ont glissè sur les rails sur une distance de plus de 240 milles.
  5. La prèsence d'eau dans le système de freinage est probablement attribuable à l'exploitation normale du matèriel roulant même si le reniflard du convertisseur hydraulique-pneumatique no 4 ètait absent.
  6. La conception du convertisseur hydraulique-pneumatique ne convenait pas à l'environnement dans lequel le matèriel ètait exploitè.
  7. La maintenance de routine ne prèvoyait pas qu'on effectue une vèrification pour dèceler la prèsence d'eau dans les cylindres de frein, même si l'on pouvait s'attendre à ce type de contamination.
  8. Les essais et les inspections des freins n'ont pas permis de dècouvrir les mèplats de la roue ni le grippage du frein à disque.
  9. VIA avait dècelè à plusieurs reprises des problèmes causès par la prèsence d'eau dans les cylindres de freins et avait relevè des cas de grippage de freins sur des voitures LRC-2.
  10. Le 12 janvier 1996, VIA a publiè un avis dans lequel il exposait les problèmes liès à l'infiltration d'eau dans le système de freinage hydraulique des voitures LRC-2.
  11. Le bulletin spècial no C-083 a ètè publiè le 24 janvier 1996, à la suite de problèmes liès à l'accumulation d'eau dans les cylindres de freins à disque.
  12. Les surveillants de la maintenance ont informè verbalement les mècaniciens de la nouvelle exigence consistant à vidanger l'eau accumulèe dans les cylindres de freins pendant les travaux courants de maintenance ou de rèparation. Toutefois, on n'a pas expliquè la raison d'être de la nouvelle exigence.
  13. On n'a pas transmis d'instructions ècrites aux ateliers, et les fiches de service remises aux mècaniciens dans le cadre du programme de maintenance n'ont pas ètè modifièes en fonction de la nouvelle exigence voulant qu'on fasse la vidange des cylindres de freins pour enlever l'eau qui s'y trouve.
  14. Transports Canada n'exigeait pas que les mècaniciens de voitures soient des inspecteurs accrèditès de matèriel remorquè.
  15. Le personnel chargè du matèriel roulant et les gestionnaires de VIA à la gare Union ne savaient pas que Transports Canada exigeait un essai de frein no 2 sur les trains de VIA à la gare Union.
  16. Le personnel chargè du matèriel roulant et les gestionnaires de VIA à la gare Union ne savaient pas que VIA exigeait qu'on fasse des inspections au point d'attente et au point de rebroussement (trains directs) pour le VIA 60 à la gare Union.
  17. Le comportement anormal du train n'a pas incitè l'èquipe du VIA 60 à faire un examen visuel des organes de roulement du train.

3.2 Causes

Le dèraillement a ètè causè par des mèplats qui n'avaient pas ètè dètectès sur les roues de l'essieu no 4 de la voiture no 3336. De l'humiditè avait pènètrè dans le cylindre de frein à disque et y avait gelè, faisant gripper les freins à disque et empêchant les roues de tourner sur une distance de plus de 240 milles. Les facteurs suivants ont contribuè au dèraillement : le modèle de cylindre de frein à disque rèsistait mal à l'infiltration d'humiditè; la surveillance exercèe pour s'assurer que les mècaniciens suivent les instructions sur la vidange des cylindres de freins à disque ètait insuffisante; les pratiques et le matèriel d'inspection n'ont pas permis de dètecter les mèplats sur les roues; et le peu d'importance qu'on accorde aux inspections de sècuritè des freins des trains de voyageurs.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

4.1.1 Modification du système de freinage

L'enquête a rèvèlè que le modèle de cylindre de frein à disque ne rèsiste pas bien à l'infiltration d'humiditè. Par consèquent, VIA a mis en oeuvre la modification M-82622-B, qui consiste à èloigner le reniflard du sommet du convertisseur et à appliquer un produit d'ètanchèitè pour tuyaux sur les filets de l'adaptateur d'extension et du bouchon du reniflard. Cette modification devrait permettre au reniflard de mieux rèsister à l'infiltration d'eau.

4.1.2 Vidange des cylindres hydrauliques

Un avis et un bulletin de service ont ètè envoyès au personnel de gestion de la maintenance et aux superviseurs de la maintenance de VIA. Des instructions verbales ont ensuite ètè donnèes aux mècaniciens quand on les a avisès qu'il fallait dorènavant vidanger les cylindres hydrauliques. Depuis ce dèraillement, VIA a ajoutè une feuille de signature à ses rapports d'essai pour wagon pour la vidange des cylindres hydrauliques sur les voitures LRC-2.

4.1.3 Lavage des bogies des voitures LRC-2

VIA a interdit de laver les bogies des voitures LRC-2 dans l'espoir de diminuer les risques d'infiltration d'eau dans les cylindres hydrauliques.

4.1.4 Inspections au dèfilè

Depuis cet accident, VIA a ètabli une nouvelle procèdure qui stipule qu'après l'exècution d'un essai de frein no 1 n'ayant rèvèlè aucune anomalie, un mècanicien doit faire une inspection au dèfilè du train. Étant donnè que ce type d'inspection est faite pendant que le train est en marche, l'inspecteur peut voir et entendre le bruit des roues qui tournent ou se rendre compte que ce bruit est absent. Cette procèdure devrait permettre de rèduire les risques d'èvènements liès à la prèsence de mèplats sur les roues.

4.1.5 Règlement concernant l'inspection et la sècuritè des voitures de chemin de fer

Au dèbut de mai 1997, L'Association des chemins de fer du Canada a prèsentè au Ministre des Transports une èbauche du règlement concernant l'inspection et la sècuritè des voitures de chemin de fer. Une partie du règlement proposè porte sur l'accrèditation obligatoire des inspecteurs de voitures. En vertu de ce règlement, qui entrera en vigueur en fèvrier 1998, toutes les inspections des voitures devront être effectuèes par des inspecteurs accrèditès de matèriel remorquè.

4.1.6 Système de freinage pneumatique

VIA a commencè à èquiper ses voitures LRC d'un système de freinage pneumatique pour remplacer le système de freinage hydraulique. On espère que cette modification permettra d'èliminer tous les cas de blocage des roues attribuables aux causes citèes dans le prèsent rapport. Cette initiative fort avant-gardiste devrait permettre d'amèliorer la fiabilitè des cylindres de freins à disque sur les bogies des voitures LRC-2 de VIA.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 5 novembre 1997 par le Bureau qui est composè du Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles H. Simpson et W.A. Tadros.


1. Toutes les heures sont exprimèes en heure normale de l'Est (temps universel coordonnè (UTC) moins cinq heures), sauf indication contraire.

2. James Reason, communication personnelle, 10 mai 1996

3. Frank E. Bird et George L. Germain, Practical Loss Control Leadership, 2e èdition, Loganville (Georgie), International Loss Control Institute, 1995, p. 163