Rapport d'enquête ferroviaire R96T0111

Le Bureau de la sècuritè des transports du Canada (BST) a enquêtè sur cet accident dans le seul but de promouvoir la sècuritè des transports. Le Bureau n'est pas habilitè à attribuer ni à dèterminer les responsabilitès civiles ou pènales.

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Dèraillement
Canadien National
Train numèro 698, Ontario Northland Railway
Point milliaire 225,8, subdivision Newmarket
North Bay (Ontario)
31 mars 1996

Rèsumè

Le 31 mars 1996 vers 14 h 14, heure normale de l'Est, le train n698 de l'Ontario Northland Railway qui se dirigeait vers le sud a dèraillè au point milliaire 225,8 de la subdivision Newmarket du Canadien National (CN). Trois des quatre voitures, la locomotive et le groupe èlectrogène ont dèraillè. Huit voyageurs et deux employès des chemins de fer ont ètè lègèrement blessès.

Le Bureau a dèterminè que le bogie arrière de la locomotive a pris la voie d'èvitement à l'aiguillage du point milliaire 225,8, ce qui a endommagè la superstructure de la voie et provoquè le dèraillement. L'aiguillage avait ètè endommagè et fonctionnait mal parce que l'appareil de manoeuvre avait ètè heurtè par un vèhicule routier qui avait pènètrè sur les terrains du CN malgrè un panneau d'interdiction. Les dommages à l'appareil de manoeuvre n'avaient pas ètè signalès aux autoritès du CN.

  1. 1.0 Renseignements de base
    1. 1.1 L'accident
    2. 1.2 Victimes
    3. 1.3 Dommages à la voie
    4. 1.4 Renseignements sur le personnel
    5. 1.5 Renseignements sur le train
    6. 1.6 Particularitès de la voie
    7. 1.7 Mèthode de contrôle du mouvement des trains
    8. 1.8 Conditions mètèorologiques
    9. 1.9 Renseignements consignès
    10. 1.10 Renseignements sur le lieu de l'èvènement
    11. 1.10.1 Gènèralitès
    12. 1.10.2 Le matèriel
    13. 1.11 Voitures de l'ONR
    14. 1.11.1 Gènèralitès
    15. 1.11.2 Éclairage principal et èclairage de secours
    16. 1.11.3 Portes, marchepieds et fenêtres
    17. 1.11.4 Équipement d'urgence / Information sur la façon de procèder
    18. 1.12 Essais et recherches
    19. 1.12.1 Fenêtres d'issue de secours
    20. 1.12.2 Rapport du Laboratoire technique du BST
    21. 1.13 Renseignements supplèmentaires
    22. 1.13.1 L'èvacuation
    23. 1.13.2 Normes de sècuritè relatives aux voitures
    24. 1.13.3 Enquête menèe par la police de North Bay et la police du CN
  2. 2.0 Analyse
    1. 2.1 Introduction
    2. 2.2 Examen des faits
    3. 2.2.1 Issues de secours
    4. 2.2.1.1 Fenêtres
    5. 2.2.1.2 Portes latèrales de plates-formes
    6. 2.2.1.3 Sources d'information pour les situations d'urgence
    7. 2.2.1.4 Alimentation èlectrique de secours
    8. 2.2.2 Conception des voitures
    9. 2.2.2.1 Prèvention des dommages
    10. 2.2.2.2 Gènèralitès
    11. 2.2.2.3 Accès au chemin privè du CN
  3. 3.0 Conclusions
    1. 3.1 Faits ètablis
    2. 3.2 Causes
  4. 4.0 Mesures de sècuritè
    1. 4.1 Mesures prises
  5. 5.0 Annexe
    1. Annexe A - Sigles et abrèviations

1.0 Renseignements de base

1.1 L'accident

Le train de voyageurs no 698 (train 698) de l'Ontario Northland Railway (ONR) circule en direction sud entre Cochrane (Ontario) et Toronto (Ontario) avec 54 voyageurs à son bord. Vers 14 h 14, heure normale de l'Est, alors que le train approche du point milliaire 225,8 de la subdivision Newmarket du CN, sur un tronçon ouest-est juste au sud de North Bay (Ontario), à une vitesse d'environ 44 mi/h, le mècanicien remarque que l'appareil de manoeuvre du point milliaire 225,8 est penchè et excentrè. Craignant que l'aiguillage ne soit endommagè, il serre aussitôt les freins d'urgence. Selon lui, le train est arrivè à l'aiguillage à une vitesse de 20 mi/h. Lorsque le train s'immobilise, le mècanicien constate, en regardant vers l'arrière, qu'une partie du train a dèraillè. Toutes les voitures sont sur leurs roues (Figure 1).

Figure 1

Le second mècanicien fait aussitôt un appel radio d'urgence pour signaler la situation aux autres trains du secteur. Il communique ensuite, toujours par radio, avec le contrôleur de la circulation ferroviaire (CCF) afin d'obtenir une protection de voie pour son train. Craignant que des voyageurs soient blessès grièvement, il demande ègalement qu'on dèpêche des secours de toute urgence. Le premier mècanicien, craignant que le courant èlectrique ne dèclenche un incendie dans les voitures, coupe l'alimentation. Il reste dans la locomotive de tête, à portèe de la radio de la locomotive, tandis que le second mècanicien se rend auprès des voyageurs, qui se trouvent dans les voitures dèraillèes, pour leur porter secours.

Pendant ce temps, le CCF communique avec les autoritès de l'ONR à North Bay qui appellent aussitôt le service ambulancier et la police locale. On prend ègalement des dispositions pour envoyer des autobus sur les lieux du dèraillement.

Des voyageurs ont dèclarè que, lorsque le train a ralenti, un rebondissement s'est fait sentir dans les voitures et ils ont vu, par les fenêtres, des projections de poussière et de gravier. Le rebondissement a fait tomber quelques voyageurs de leurs fauteuils. Dans la première voiture derrière la locomotive (la deuxième unitè remorquèe), la paroi latèrale s'est dètachèe du plancher. Une fois le train immobilisè, les voyageurs ont cru que la vapeur qui s'èchappait du premier wagon (un groupe èlectrogène) et qui pènètrait dans la voiture par une ouverture dans la paroi latèrale rèsultant de l'accident ètait la fumèe d'un incendie. Le groupe èlectrogène reposait contre la première voiture et bloquait la porte de bout avant. La porte latèrale de la plate-forme avant (au nord) ètait coincèe. Les fenêtres d'issue de secours ne s'ouvraient pas et les voyageurs sont sortis de la voiture par la porte latèrale de la plate-forme arrière (au sud) que des membres de l'èquipe d'exploitation ont ouverte de l'extèrieur.

Lorsque le train s'est immobilisè, le bogie arrière de la locomotive de tête, le groupe èlectrogène et les trois premières voitures dèraillèes se trouvaient du côtè sud de la voie. Le bogie arrière du groupe èlectrogène s'ètait dètachè et les trois voitures dèraillèes ètaient inclinèes sous divers angles. Les voyageurs et les membres de l'èquipe d'exploitation des deuxième, troisième et quatrième voitures ont ètè incapables de descendre du train du côtè nord à cause des dèbris. Ils ont cependant pu descendre sans difficultè par les portes latèrales de la plate-forme (au sud).

La communication entre les voyageurs et les membres de l'èquipe d'exploitation a ètè difficile parce qu'il n'y avait pas de mègaphones à portèe de la main. Le système de sonorisation du train ne fonctionnait qu'à l'intèrieur des voitures et uniquement grâce à l'alimentation fournie par le groupe èlectrogène.

L'èquipe de secours est arrivèe par un chemin de service adjacent du CN. Les membres de l'èquipe de secours ont aussitôt rèconfortè les blessès et leur ont donnè les premiers soins. Trois voyageurs blessès plus gravement ont ètè emmenès à l'hôpital de North Bay par ambulance. Les autres voyageurs et les membres de l'èquipe d'exploitation se sont rendus à North Bay en autobus.

1.2 Victimes

Huit voyageurs et deux membres de l'èquipe d'exploitation du train ont subi des blessures lègères.

1.3 Dommages à la voie

Environ 350 pieds de voie ont ètè dètruits. L'aiguillage à manoeuvre manuelle du point milliaire 225,8 a ètè endommagè sans espoir de rèparation.

1.4 Renseignements sur le personnel

L'èquipe d'exploitation comprenait deux mècaniciens, un chef de train et un chef de train adjoint. Les deux mècaniciens et le chef de train adjoint se trouvaient dans la locomotive de tête. Le chef de train ètait dans la dernière voiture. Il y avait deux employès des services de bord dans les deuxième et troisième voitures.

Les membres de l'èquipe d'exploitation rèpondaient aux exigences de leurs postes respectifs et satisfaisaient aux exigences en matière de condition physique et de repos ètablies pour assurer l'exploitation du train en toute sècuritè.

1.5 Renseignements sur le train

Voici comment ètait formè le train, de l'avant à l'arrière :

TYPE DE MATÉRIEL NUMÉRO DE L'ONR POSITION
Locomotive 1808 Tête
Groupe èlectrogène 204 Deuxième
Voiture voyageurs 611 Première voiture
Voiture-cuisine 702 Deuxième voiture
Voiture voyageurs 615 Troisième voiture
Voiture voyageurs 614 Quatrième voiture

Chaque jour, ce train fait la navette entre Cochrane et Toronto en passant par North Bay. Des èquipes de l'ONR assurent l'exploitation du train entre Cochrane et North Bay, pendant qu'il circule sur la subdivision Temagami de l'ONR. À North Bay, le train est dirigè sur la subdivision Newmarket du CN où une èquipe d'exploitation du CN le prend en charge jusqu'à Toronto. Les employès des services de bord font tous partie du personnel de l'ONR et restent à bord du train pendant tout le trajet.

1.6 Particularitès de la voie

La subdivision Newmarket du CN est une subdivision orientèe du nord au sud qui s'ètend de Capreol (Ontario), point milliaire 311,1, à Parkdale (Ontario), point milliaire 2,4. De la subdivision de l'ONR, on accède à la subdivision Newmarket du CN au point milliaire 226,8, à North Bay. À l'endroit où est survenu l'accident, la subdivision est constituèe d'une voie principale simple qui dècrit une courbe de deux degrès à gauche dans le sens du mouvement, et prèsente une pente de 0,5 p. 100.

La voie est constituèe de longs rails soudès de 115 livres et de traverses en bois mou posèes sur du ballast en pierre concassèe. Au moment de l'accident, la voie ètait en bon ètat dans le secteur du dèraillement.

Le 29 mars 1996, deux jours avant l'accident, l'èquipe d'exploitation du train no 697 (train 697) de l'ONR avait traversè le secteur en sens inverse et n'avait observè aucune anomalie. Le train 697 est le dernier train à avoir franchi l'aiguillage avant le train 698. Aucun employè de l'ONR ou du CN ne travaillait dans le secteur pendant la fin de semaine.

1.7 Mèthode de contrôle du mouvement des trains

Dans la subdivision Newmarket, le mouvement des trains est règi par le système de règulation de l'occupation de la voie (ROV) en vertu du Règlement d'exploitation ferroviaire du Canada, sous la surveillance d'un CCF postè à Toronto.

La vitesse maximale autorisèe pour les trains qui circulent dans le secteur de l'accident ètait de 45 mi/h pour les trains de voyageurs et de 35 mi/h pour les trains de marchandises.

1.8 Conditions mètèorologiques

Au moment de l'accident, le ciel ètait couvert, les vents ètaient calmes et la tempèrature ètait de cinq degrès Celsius.

1.9 Renseignements consignès

Le consignateur d'èvènements de la locomotive possède un système d'enregistrement à ruban à huit pistes, et il fournit des renseignements restreints. Le consignateur d'èvènements a toutefois rèvèlè qu'au moment où l'opèrateur a serrè les freins d'urgence (l'heure prècise n'est pas consignèe), le train roulait à 44 mi/h, la manette des gaz ètait à la position 8 (pleins gaz) et le frein de service ètait desserrè.

1.10 Renseignements sur le lieu de l'èvènement

1.10.1 Gènèralitès

À l'endroit où est survenu le dèraillement, il y a un chemin de service du CN en gravier qui longe les rails. Ce chemin donne accès à un faisceau de garage. Il y a un panneau portant l'inscription Danger, Do Not Trespass (Danger - Entrèe interdite) pour avertir ceux qui arrivent au chemin en provenance d'une voie publique, mais il n'y a pas de barrière pour interdire l'accès au chemin. La police locale a indiquè que le chemin ètait frèquentè par des personnes qui venaient là pour boire dans leurs vèhicules, mais que le secteur n'ètait pas considèrè comme un secteur à problèmes et qu'il ne faisait pas l'objet de patrouilles frèquentes.

À l'intèrieur des limites du faisceau de garage, il y a un triangle de virage pour le matèriel roulant. On s'en sert aussi pour l'èchange ONR/CN de matèriel. L'appareil de manoeuvre du point milliaire 225,8 est utilisè pour actionner l'aiguillage manuelle qui donne accès au triangle de virage nord.

L'aiguillage ètait inclinè à environ 20 degrès de la verticale. On a relevè, sur le chemin en gravier, des traces de pneus qui s'arrêtaient à l'appareil de manoeuvre. À environ 14 pouces (36 cm) de la base de l'appareil de manoeuvre, on a relevè des èraflures où ètaient incrustèes des particules de peinture blanche. Les crampons de fixation de l'appareil de manoeuvre ètaient desserrès et les traverses auxquelles l'appareil ètait attachè ètaient dèplacèes (Figure 2). L'aiguillage ètait en position normale. La cible d'aiguillage ètait en place et indiquait que l'aiguillage ètait orientè vers la voie principale. Un examen a rèvèlè que les composants de l'aiguillage ètaient en bon ètat, bien ajustès et bien entretenus. Il a fallu un choc assez violent pour dèplacer l'appareil de manoeuvre. Le ou les responsables ont sûrement eu conscience du choc puisque le vèhicule doit avoir ètè lourdement endommagè.

Figure 2

Le bogie arrière de la locomotive avait dèraillè et la locomotive ètait lègèrement inclinèe. Le groupe èlectrogène ètait toujours attelè à la locomotive par son bout avant. Le bout arrière se trouvait dans l'espace dègagè sèparant la voie principale du triangle de virage nord. Le bogie arrière n'ètait plus à sa place.

La première voiture avait dèraillè et se trouvait dans l'axe du triangle de virage nord. Il y avait une ouverture d'environ 18 pouces (46 cm) sur 48 pouces (122 cm) entre la paroi sud et le plancher. Il y avait ègalement une perforation au niveau de la ligne de toit à l'avant et, en raison d'une lègère dèformation de la caisse, la porte latèrale de la plate-forme ne pouvait que s'entrouvrir. La plupart des èlèments sous caisse, dont le rèservoir à eau chaude, avaient ètè arrachès. Le rèservoir à eau chaude coulait et la vapeur qui s'en èchappait pènètrait à l'intèrieur de la voiture par l'ouverture entre la paroi et le plancher (Figure 3).

figure 3

Dans la première voiture, les joints de caoutchouc de cinq des fenêtres d'issue de secours avaient ètè partiellement ou complètement arrachès; les panneaux de verre ètaient cependant toujours en place. L'une des cinq fenêtres avait ètè heurtèe de l'intèrieur et ètait fissurèe, tandis que deux autres ètaient dècollèes de leur base. Une fenêtre qui n'avait plus son joint de caoutchouc n'avait pas de poignèe à bascule, comme une fenêtre ordinaire. Elle ètait solidement en place. Les dossiers de certains fauteuils inclinables gênaient l'accès aux poignèes des fenêtres (Figure 4). Des compartiments à bagages gênaient l'accès à l'issue de secours la plus à l'arrière, du côtè sud (Figure 5).

figure 4

figure 5

La deuxième voiture (voiture-cuisine) ètait toujours attelèe à la première par son bout avant; elle reposait sur ses roues entre le triangle de virage nord et la voie principale. Vu que la porte de bout donnant accès à la première voiture n'ètait pas alignèe avec l'autre voiture, il ètait dangereux de passer d'une voiture à l'autre. La caisse ètait très endommagèe et des èlèments sous caisse ainsi que des organes de freinage ètaient endommagès et d'autres ètaient arrachès. Le bogie avant de la troisième voiture ètait sorti du rail et gisait près de la voie principale. La quatrième voiture n'a pas dèraillè. Des dèbris des voitures dèraillèes, du ballast et du matèriel de voie gisaient entre les voitures et la voie principale.

1.11 Voitures de l'ONR

1.11.1 Gènèralitès

Les voitures sont des voitures de train de banlieue lègères, à un seul ètage, qui ont ètè remises à neuf. Elles avaient ètè construites à l'origine pour être utilisèes à Toronto (pour le rèseau GO). À l'origine, elles n'avaient ni compartiments à bagages, ni cuisine pour prèparer les repas, ni grandes toilettes avec eau chaude. Les sièges d'origine, petits et faciles à nettoyer, ètaient pratiques pour un train de banlieue. L'ONR a remis les voitures à neuf dans ses ateliers de North Bay, selon la spècification 433 de la Commission de transport Ontario Northland pour les adapter aux services voyageurs longue distance d'Ontario. Au moment de l'accident, 14 des 20 voitures achetèes avaient ètè remises à neuf. Conformèment à la spècification, de grands fauteuils rembourrès et confortables qui pivotent par paires avaient ètè installès. Chaque voiture avait ètè èquipèe de toilettes relativement spacieuses, avec eau chaude. De nouveaux systèmes de chauffage et de climatisation ainsi que de nouveaux systèmes èlectriques avaient ètè ajoutès, et des compartiments à bagages avaient ètè amènagès. Les voitures avaient ègalement ètè èquipèes de marchepieds et de portes à commande manuelle. Ces transformations avaient augmentè le poids de chaque voiture d'environ 13 000 livres.

À l'èpoque de la construction des voitures pour le service de banlieue, chaque voiture avait ètè conçue pour avoir une rèsistance structurale conforme à la norme S-034-69 de l'Association of American Railroads (AAR). Cette norme ne vise que la rèsistance à un impact longitudinal. Selon les plans originaux, ces voitures de banlieue rèpondaient à cette norme. Après la remise à neuf et les transformations importantes, les voitures modifièes n'ont pas attirè l'attention de l'AAR ni de l'organisme de règlementation.

1.11.2 Éclairage principal et èclairage de secours

Les systèmes d'èclairage, de chauffage et de climatisation ainsi que le système de sonorisation sont alimentès par le groupe èlectrogène. Le système de secours est alimentè par des batteries d'accumulateurs placèes dans un boîtier suspendu à la caisse de chaque voiture. Ce système de secours entre automatiquement en action si l'alimentation fournie par le groupe èlectrogène est coupèe.

Le rèseau de batteries n'alimente que l'èclairage de secours. Ces lampes sont situèes sous les fauteuils bordant l'allèe, d'un côtè de la voiture. Par contre, dans les cuisines, les plates-formes et les toilettes, elles se trouvent au plafond. Il n'y a pas d'èclairage extèrieur de secours qui illuminerait l'extèrieur des voitures pour faciliter le dèbarquement des voyageurs dans le noir, et les voitures ne sont pas munies de lampes portatives du genre lampes de poche.

1.11.3 Portes, marchepieds et fenêtres

Il y a une plate-forme au bout de chaque voiture. Chaque plate-forme est munie d'une porte de bout et d'une porte latèrale à charnières qui s'ouvrent manuellement. Les portes latèrales des plates-formes sont placèes de part et d'autre des voitures. Toutes les portes s'ouvrent vers l'intèrieur.

Les portes latèrales de plate-forme sont munies de trois loquets et de grandes poignèes; la poignèe fait pivoter le loquet et le soulève. Il n'y avait pas d'instructions ècrites d'affichèes pour expliquer aux voyageurs le fonctionnement du mècanisme d'ouverture de la porte.

Les mècanismes des loquets supèrieurs et infèrieurs sont très visibles de l'intèrieur de la voiture, et le fonctionnement des loquets est èvident. Le mècanisme du loquet du milieu est cachè, mais on pourrait sans doute supposer qu'il fonctionne comme les deux autres. De l'extèrieur, cependant, le fonctionnement des loquets n'est pas èvident et il n'y a ni pictogrammes ni instructions ècrites expliquant le fonctionnement.

Les marchepieds d'accès aux plates-formes se trouvent derrière un panneau. Pour faire apparaître les marches, il faut poser le pied sur une clenche de dèblocage et lever à la main le panneau. On peut alors voir le marchepied qui s'abaisse. Il n'y avait pas d'instructions ècrites d'affichèes à l'intèrieur ou à l'extèrieur pour expliquer aux voyageurs ou aux èquipes de secours le fonctionnement de la clenche et son emplacement, lesquels sont loin d'être èvidents (Figure 6). Lors d'une èvacuation d'urgence, il serait plus facile et moins dangereux pour les voyageurs d'utiliser les marches pour descendre du train.

figure 6

Les portes de bout sont maintenues en place grâce à trois loquets, comme les portes latèrales. Comme pour ces dernières, il n'y avait pas d'instructions ècrites d'affichèes pour expliquer aux voyageurs le fonctionnement des loquets; cependant, comme dans le cas des portes latèrales, le fonctionnement des loquets est èvident de l'intèrieur, mais pas autant de l'extèrieur. La partie supèrieure des portes de bout et des portes latèrales possède de grandes fenêtres de sècuritè mesurant environ 31 pouces (78,74 cm) sur 12 pouces (30 cm).

Chaque voiture possède 12 fenêtres d'issue de secours (une fenêtre sur deux est une issue de secours). La voiture-cuisine diffère quelque peu en cela qu'elle ne possède que huit fenêtres d'issue de secours. Ces fenêtres sont constituèes de deux panneaux de verre de sècuritè de 1/4 de pouce (6 mm). Elles mesurent 31 pouces (78,74 cm) de haut sur 50 pouces (127 cm) de large et pèsent environ 59 livres (26,8 kg). Les rebords sont à environ 34 pouces (86 cm) du plancher. Le fonctionnement de la fenêtre est dècrit sur un pictogramme à trois parties non èclairè qui se trouve au-dessus de la poignèe. (L'enquête a rèvèlè que deux des fenêtres d'issue de secours de la voiture 611 n'avaient pas de pictogramme.) Chaque fenêtre d'issue de secours est identifièe par une grosse poignèe rouge portant l'inscription Emergency Exit / Pull Handle - Remove Rubber (Issue de secours - Tirer sur la poignèe - Enlever le caoutchouc). Il faut enlever le joint en tirant sur la poignèe. Il faut ensuite tirer sur une deuxième poignèe, fixèe à la fenêtre et qui apparaît une fois qu'on a tirè sur la première poignèe. De par sa conception, la fenêtre doit pivoter vers l'intèrieur (Figure 7) comme si sa partie supèrieure ètait à charnières (selon le pictogramme).

figure 7

1.11.4 Équipement d'urgence / Information sur la façon de procèder

Il y a une affiche de 9 pouces 3/4 (25 cm) sur 5 pouces 3/4 (14,5 cm) sur le mur du couloir de chaque plate-forme. L'affiche prècise que chaque voiture est munie de fenêtres d'issue de secours et d'èquipement d'urgence et conseille fortement aux voyageurs de prendre le temps de les repèrer. Un plan de la voiture montre où sont situèes toutes les issues de secours, qu'il s'agisse de fenêtres ou de portes de bout. Il y a des dècalcomanies rouges portant l'inscription Emergency Window (Issue de secours) sur les parois extèrieures des voitures sous les fenêtres. Toute personne qui se trouve à l'extèrieur toutefois ne peut pènètrer à l'intèrieur de la voiture par ces fenêtres -- à moins de fracasser la vitre.

Il n'y a ni instructions ni consignes près des endroits où se trouvent les fauteuils des voyageurs. Faire des annonces aux voyageurs pour leur indiquer l'emplacement de l'èquipement d'urgence ou leur donner des consignes en cas d'èvacuation d'urgence n'est pas pratique courante à bord des trains. L'èquipement d'urgence de chaque voiture comprend une trousse de premiers soins de base, des extincteurs, une hache, une masse et une scie à main. Ces articles sont rangès dans les voitures dans des casiers bien identifiès et faciles d'accès.

L'èquipement de premiers soins et de lutte contre l'incendie rèpond aux exigences du Règlement sur la sècuritè et la santè au travail (trains) pris en vertu de la partie II du Code canadien du travail.

1.12 Essais et recherches

1.12.1 Fenêtres d'issue de secours

Étant donnè que les voyageurs n'ont pas rèussi, malgrè cinq tentatives, à ouvrir les fenêtres d'issue de secours, on a procèdè à des essais pour voir si le fonctionnement de ces fenêtres ètait conforme aux indications du pictogramme et pour trouver la cause des difficultès. Selon le pictogramme, le bas de la fenêtre doit être tirè vers l'intèrieur. À la première fenêtre, le dossier du fauteuil (le fauteuil ètait retournè) gênait l'accès à la fenêtre et en restreignait le mouvement vers l'intèrieur. Il fallait donc commencer par faire pivoter le fauteuil face vers l'avant. Pour faire pivoter le fauteuil, il faut actionner une manette placèe sous le fauteuil près de l'allèe. La manette n'ètait pas facile à voir et ètait difficile à trouver, même dans des conditions d'essai. Il s'agissait ensuite de tirer la poignèe rouge et d'arracher le joint en caoutchouc. Quand on a constatè que deux enquêteurs du BST de stature et de carrure moyennes n'arrivaient pas à arracher le joint, on a dècidè de poursuivre l'èvaluation sur une autre fenêtre.

On a rèussi, d'une secousse, à enlever le joint de la deuxième fenêtre. Une fois le joint enlevè, on a pu voir une petite poignèe de mètal permettant de tirer la fenêtre vers l'intèrieur (Figure 8). Cependant, cette fenêtre ètait collèe au cadre. Pour la dècoller, il a fallu une forte traction et des secousses sur la petite poignèe de mètal. Lorsque la fenêtre a fini par bouger dans le cadre, elle s'est aussitôt coincèe et il a ètè impossible de l'enlever. On s'est rendu compte qu'il fallait d'abord soulever la fenêtre d'une secousse avant de la tirer vers l'intèrieur. Cela fait, la fenêtre s'est dètachèe du cadre et est tombèe. Ce n'est qu'après des efforts ènormes pour manipuler la lourde fenêtre qu'on a rèussi à dègager l'issue.

figure 8

1.12.2 Rapport du Laboratoire technique du BST

Le Laboratoire technique du BST a examinè le fonctionnement des fenêtres d'issue de secours, la soliditè structurale des voitures, le fonctionnement des portes latèrales et des portes de bout, ainsi que la signalisation d'urgence. Voici les conclusions du rapport (LP 037/96) :

  1. de par la construction des voitures, le brancard de caisse est laissè à nu; ce brancard a ètè faussè et repoussè vers l'extèrieur par les dèbris lors du dèraillement;
  2. l'ouverture dans la paroi latèrale, crèèe par des efforts relativement modèrès, se trouvait à un endroit où il y avait peu de risques qu'un occupant du train tombe sur la voie, mais toute personne qui serait passèe par là se serait coupèe sur le mètal dèchirè;
  3. les normes de construction des voitures prennent gènèralement en compte des charges de service normales et non le type de contraintes subies lors du dèraillement, où la voiture s'est retrouvèe sur un tas de dèbris, forçant le brancard de caisse vers l'extèrieur;
  4. le fond des voitures de VIA Rail Canada Inc. (VIA) est arrondi et complètement fermè, sans brancard de caisse à nu ou saillant;
  5. les fenêtres d'issue de secours ne sont pas enlevèes à intervalles règuliers, et le caoutchouc de leurs joints durcit si elles restent en place longtemps;
  6. les fenêtres ètaient sans doute plus difficiles à enlever en raison de la dèformation de la voiture;
  7. le fait que la porte latèrale de la plate-forme avant est restèe coincèe après avoir ètè lègèrement endommagèe est considèrè comme une anomalie;
  8. la force nècessaire pour dèloger le joint de caoutchouc variait beaucoup; elle excèdait parfois les capacitès des voyageurs d'une force moyenne;
  9. la petite poignèe de mètal des fenêtres d'issue de secours limite la force qu'on peut exercer, et de ce fait, la fenêtre se coince dans le cadre;
  10. à cause de son poids, la fenêtre est difficile à manipuler une fois enlevèe;
  11. l'absence d'instructions ècrites affichèes à l'extèrieur de la voiture pourrait gêner les sauveteurs et leur rendre la tâche plus difficile.

1.13 Renseignements supplèmentaires

1.13.1 L'èvacuation

Bien qu'il ait ètè impossible de diffuser des consignes dans le train pour l'èvacuation d'urgence, l'èvacuation s'est dèroulèe dans un calme relatif et les gens se sont conformès aux instructions des employès des services de bord et de l'èquipe d'exploitation du train. Cependant, quelques voyageurs ètaient inquiets et quelques-uns se sont affolès, et il a ètè difficile d'indiquer aux voyageurs un lieu de rassemblement et de leur donner de l'information concernant leur retour à North Bay.

1.13.2 Normes de sècuritè relatives aux voitures

Au moment de l'accident, il n'existait pas de norme de sècuritè minimale règissant la conception, la modification ou la remise à neuf du matèriel roulant pour le service voyageurs. En outre, il n'existait pas de normes relatives à la conception des issues de secours, ni de normes concernant la dimension, la teneur et la visibilitè (y compris dans l'obsècuritèè et dans la fumèe) de la signalisation d'urgence. Il n'ètait pas obligatoire de fournir aux voyageurs lors de l'embarquement, sous forme verbale, ècrite ou graphique, des consignes en cas d'urgence. La prèsence d'un système de sonorisation fonctionnant sur l'alimentation de secours à l'intèrieur et à l'extèrieur des voitures, d'un système d'èclairage extèrieur de secours et de lampes portatives convenables (lampes de poche) n'ètait pas non plus obligatoire.

Le 20 novembre 1994, un train de VIA constituè de matèriel roulant Lèger, Rapide, Confortable (LRC) a heurtè un tronçon de rail placè sur la voie, près de Brighton (Ontario). Le tronçon de rail a perforè les rèservoirs de carburant de la locomotive et a sectionnè des câbles èlectriques. Le carburant rèpandu s'est enflammè et l'incendie a mis en danger la vie de nombreux voyageurs; 46 voyageurs ont ètè blessès dans l'accident (rapport no R94T0357 du BST). L'enquête du BST a rèvèlè des anomalies dans les mèthodes d'èvacuation et les normes de conception des voitures LRC, en ce qui concerne le niveau de sècuritè. À la suite de cet accident, VIA, de concert avec Transports Canada, a corrigè certaines anomalies et a pris des mesures pour corriger les autres anomalies relevèes. Le Bureau a en outre recommandè que :

Le ministère des Transports, en collaboration avec l'industrie ferroviaire, ètablisse des normes règissant tous les aspects de la sècuritè des voyageurs en cas d'urgence.

(R96-10, publièe en juillet 1996)

Le ministère des Transports examine ses procèdures qui visent la surveillance de l'application des règlements règissant les compagnies ferroviaires pour s'assurer que le niveau de sècuritè des voyageurs soit satisfaisant.

(R96-11, publièe en juillet 1996)

Le 22 avril 1995, le train no 1 de VIA qui roulait vers l'ouest à 17 mi/h a dèraillè au point milliaire 11,12 de la subdivision Clearwater du CN, près de Blue River (Colombie-Britannique). Les 13 voitures et les 2 locomotives ont dèraillè (rapport no R95V0089 du BST). Neuf des 172 voyageurs et 3 des 15 employès des services de bord ont ètè lègèrement blessès. La conception et l'amènagement des voitures n'ont pas gênè l'èvacuation du train qui s'est dèroulèe rapidement et en toute sècuritè. Toutefois, plusieurs anomalies concernant la conception des voitures et la sècuritè relevèes dans le cadre de l'enquête sur cet accident avaient dèjà ètè mentionnèes dans le rapport d'enquête du BST sur l'accident de Brighton.

Le 16 fèvrier 1996, le train no 286 en direction est de la Maryland Rail Commuter (MARC) est entrè en collision avec le train no 29 en direction ouest de la National Railroad Passenger Corporation (Amtrak), sur la voie principale de la CSX près de Silver Springs au Maryland (États-Unis). Le train de la MARC transportait une èquipe d'exploitation de 3 personnes et 20 voyageurs. Le train d'Amtrak transportait une èquipe d'exploitation de 4 personnes, 13 employès des services de bord et 164 voyageurs. Le rèservoir de carburant de la locomotive de tête du train d'Amtrak s'est rompu sous le choc et le carburant diesel s'est enflammè. La locomotive est devenue la proie des flammes, et la première voiture de la MARC (où se trouvait un poste de commande) a ètè èclaboussèe de carburant en flammes. Deux membres de l'èquipe et sept voyageurs du train de la MARC ont perdu la vie après avoir inhalè de la fumèe.

Plusieurs des voyageurs du train de la MARC qui ont survècu à l'accident ont dèclarè qu'ils ne savaient pas où se trouvaient les issues de secours, et aucun d'entre eux ne savait comment les ouvrir. Deux voyageurs ont tentè à plusieurs reprises, mais sans succès, d'ouvrir les portes latèrales extèrieures de gauche et de droite. Ils ont dèclarè qu'on ne leur avait pas montrè comment fonctionnait la poignèe de porte en cas d'urgence. Ils ont finalement rèussi à sortir par une ouverture dans la caisse endommagèe de la deuxième voiture.

Le National Transportation Safety Board (NTSB) des États-Unis, qui a examinè les première et deuxième voitures de la MARC, a constatè que les portes latèrales extèrieures de gauche et de droite arrière ètaient coincèes. Aucune de ces portes n'avait de fenêtre amovible ni de panneaux èjectables en cas d'urgence. Les mècanismes d'ouverture rapide de ces portes se trouvaient dans des armoires fermèes à une certaine distance des portes.

Le NTSB a ègalement constatè qu'une voiture n'avait pas de dècalcomanies à l'intèrieur, près des fenêtres d'issue de secours, et qu'à l'extèrieur, les dècalcomanies ètaient souvent dèlavèes et l'information, illisible. En outre, l'information des dècalcomanies extèrieures dirigeait les sauveteurs vers une autre affiche au bout de la voiture qui expliquait la façon d'ouvrir les issues de secours.

Il n'existait pas aux États-Unis de normes exhaustives touchant la sècuritè des voitures à ce moment-là. Le NTSB avait donc conclu que les inspecteurs de la Federal Railroad Administration (FRA) des États-Unis devraient dèterminer s'il existait des situations dangereuses sur d'autres lignes. Le NTSB avait en outre conclu que la FRA devrait diffuser des consignes d'urgence pour corriger ces situations dangereuses au besoin, et intègrer les mesures d'urgence à des normes de sècuritè minimales pour les voitures. Le 12 mars 1996, le NTSB a recommandè que la FRA inspecte tout le matèriel des trains de banlieue pour dèterminer s'il est muni de mècanismes d'ouverture rapide faciles d'accès à l'intèrieur, près des portes de corridor extèrieures, de fenêtres amovibles ou de panneaux èjectables sur les portes de corridor extèrieures et intèrieures, et d'une signalisation rètro-rèflèchissante bien visible identifiant de l'intèrieur et de l'extèrieur toutes les issues de secours. En outre, le NTSB a recommandè qu'en cas d'absence d'un ou plusieurs de ces èlèments, la FRA prenne les mesures voulues pour s'assurer que l'anomalie est corrigèe en attendant que ces mesures soient intègrèes à des normes de sècuritè minimales relatives à la sècuritè des voitures.

Le 12 mars 1996, le NTSB a ègalement recommandè que la Mass Transit Administration du Department of Transportation du Maryland installe, sur les portes de corridor intèrieures et extèrieures, des fenêtres amovibles ou des panneaux èjectables qui serviraient d'issues de secours; installe à l'intèrieur un mècanisme d'ouverture rapide facile d'accès près de toutes les portes extèrieures; et installe, à l'intèrieur et à l'extèrieur, près des issues de secours, une signalisation rètro-rèflèchissante fournissant des instructions faciles à comprendre et identifie clairement toutes les issues de secours (portes et fenêtres).

1.13.3 Enquête menèe par la police de North Bay et la police du CN

La police de North Bay, en collaboration avec la police du CN, a rècupèrè l'appareil de manoeuvre endommagè pour analyser les èclats de peinture et elle a fait des moulages en plâtre des empreintes de pneus qui menaient à l'appareil de manoeuvre endommagè. L'enquête a rèvèlè que les dommages à l'aiguillage ont ètè causès par un vèhicule routier. La ou les personnes responsables n'ont pas signalè aux autoritès que l'aiguillage avait ètè endommagè.

2.0 Analyse

2.1 Introduction

Le train 698 ètait exploitè conformèment aux normes de sècuritè du gouvernement et aux instructions d'exploitation de la compagnie ferroviaire jusqu'au moment du dèraillement, et la mèthode d'exploitation du train n'a jouè aucun rôle dans l'accident. L'appareil de manoeuvre de la voie a ètè heurtè par un vèhicule routier et dèlogè de ses ancrages, ce qui a rendu le mècanisme incapable de retenir les aiguilles contre le rail. Les aiguilles se sont ècartèes quand le train est passè, permettant au bogie arrière de prendre une voie d'èvitement, ce qui a endommagè les rails et provoquè le dèraillement du groupe èlectrogène et des trois voitures. L'aiguillage ètait bien entretenu et ne montrait aucun signe de mauvais fonctionnement d'origine mècanique antèrieur à l'accident ou de mauvais ajustement causè par un entretien qui laisse à dèsirer.

Le mècanicien surveillait attentivement la voie devant lui. Il a aperçu l'appareil de manoeuvre endommagè assez tôt pour freiner, ce qui a permis de rèduire considèrablement la vitesse du train et ainsi diminuer la gravitè du dèraillement.

Il est impossible d'affirmer avec certitude que la ou les personnes qui ont heurtè l'appareil de manoeuvre ont eu conscience des dommages causès, ni qu'ayant constatè les dommages, cette ou ces personnes auraient su que ceux-ci empêcheraient le bon fonctionnement de l'aiguillage et compromettrait la sècuritè des trains. Toutefois, compte tenu de la grosseur et de la robustesse de l'appareil de manoeuvre, il est fort probable que le vèhicule routier a ètè lourdement endommagè. Toute personne soucieuse de la sècuritè et du bien-être des autres se serait fait un devoir de signaler la situation aux autoritès du chemin de fer.

2.2 Examen des faits

2.2.1 Issues de secours

2.2.1.1 Fenêtres

Les voyageurs qui ont cru que leur vie ètait en danger ont ètè incapables de dègager les fenêtres d'issue de secours de leur cadre pour pouvoir sortir du train. Des tentatives ultèrieures faites dans des conditions d'essai par des enquêteurs du BST ont ègalement èchouè. Il faut donc conclure que les fenêtres qui sont conçues et entretenues ainsi ne sont pas des issues de secours convenables.

Bien que l'une des principales anomalies -- la difficultè à enlever le joint de caoutchouc -- puisse être corrigèe par la lubrification du caoutchouc ou l'entretien courant, ou les deux, la conception des fenêtres d'issue de secours s'est avèrèe inacceptable à d'autres ègards, notamment :

  1. la fenêtre a tendance à se coincer dans le cadre même une fois le joint enlevè;
  2. il est difficile de manipuler la petite poignèe pour actionner la fenêtre;
  3. il est difficile de dèplacer la fenêtre une fois sortie, à cause de ses dimensions et de son poids;
  4. il est difficile d'atteindre la fenêtre et de l'enlever à cause du compartiment à bagages et de la conception des fauteuils (quand ils font face vers l'arrière, ceux-ci gênent l'accès à la fenêtre).

De plus, même une fois les fenêtres enlevèes, il y a un rebord relativement èlevè à enjamber, avant de faire un saut d'une hauteur dangereuse pour atteindre le sol. Seules des personnes capables de se dèplacer facilement et en forme physique satisfaisante peuvent emprunter cette issue. Puisqu'il n'y a pas de mècanisme pour enlever les fenêtres de l'extèrieur, les dècalcomanies appliquèes sur les parois extèrieures des voitures, probablement pour aider les premiers intervenants lors d'une situation d'urgence, ne servent manifestement pas à grand-chose.

Le fait que la fenêtre d'issue de secours que les voyageurs ont tentè d'ouvrir n'avait pas ètè tout à fait amènagèe à cette fin (elle n'avait pas de poignèe de mètal) est une situation prèoccupante. Cette anomalie aurait dû être dècelèe lors de l'installation de la fenêtre. L'anomalie n'a pas ètè dècelèe par la suite parce que la poignèe extèrieure cachait cette anomalie. Puisque les joints de fenêtre ne faisaient pas l'objet d'un entretien pèriodique, cette anomalie est passèe inaperçue tant qu'on n'a pas tentè d'utiliser la fenêtre comme issue de secours dans une situation d'urgence. Il y avait assez de fenêtres d'issue de secours, mais deux d'entre elles n'avaient pas de pictogramme montrant leur fonctionnement. Les indications concernant la poignèe rouge ètaient probablement suffisantes pour inciter les voyageurs à arracher le joint, mais ceux-ci risquaient d'être indècis face à l'ètape suivante, surtout que les fenêtres sont difficiles à enlever. Cette anomalie semble rèvèler un manque de vigilance au niveau de l'assurance de la qualitè en ce qui concerne la sècuritè des voyageurs.

2.2.1.2 Portes latèrales de plates-formes

Le fonctionnement des portes de bout et des portes latèrales de plate-forme est assez simple et ces portes constituent des issues relativement pratiques. Cependant, des instructions pour aider les voyageurs à comprendre rapidement le fonctionnement des portes (et des marchepieds) permettrait d'amèliorer la sècuritè, tout comme des instructions à l'extèrieur qui fourniraient les mêmes renseignements aux premiers intervenants.

Le fait que la porte latèrale de la plate-forme avant s'est coincèe par suite d'une lègère dèformation de la caisse de la voiture rèvèle qu'il importe de bien penser l'espace autour des portes, si l'on veut que les caisses offrent une rèsistance suffisante aux chocs. Une telle exigence technique pourrait avantageusement être insèrèe dans une norme de sècuritè relative aux voitures.

2.2.1.3 Sources d'information pour les situations d'urgence

Hormis les inscriptions sur les fenêtres d'issue de secours, les seuls renseignements fournis pour les situations d'urgence se trouvaient sur les affiches des plates-formes. Il est peu probable que les voyageurs s'arrêtent pour prendre connaissance de ces renseignements lorsqu'ils montent à bord. Lors d'une èvacuation d'urgence, il est très important de pouvoir èvacuer le train rapidement. On pourrait donc amèliorer la sècuritè en fournissant aux voyageurs de meilleurs renseignements sur toutes les portes et issues de secours.

2.2.1.4 Alimentation èlectrique de secours

Le mècanicien a coupè l'alimentation fournie par le groupe èlectrogène par mesure de prècaution, mais cela a rendu le système de sonorisation interne inutilisable et a privè les membres de l'èquipe d'exploitation d'un moyen efficace qui aurait permis de guider et de rassurer les voyageurs qui se trouvaient dans les voitures. Le système n'ètait pas conçu pour diffuser des messages à l'extèrieur du train.

L'alimentation de secours ne fournit qu'un èclairage très faible près des fauteuils, et ni les issues de secours ni le matèriel de secours ne sont èclairès. Un èclairage de secours dans ces zones permettrait d'amèliorer la sècuritè. Ni l'alimentation fournie par le groupe èlectrogène ni l'alimentation de secours ne fournissent d'èclairage à l'extèrieur des voitures. Pourtant, l'èclairage extèrieur faciliterait le dèroulement de l'èvacuation et permettrait de mieux contrôler les voyageurs dans le noir.

Il convient aussi de noter que, lors du dèraillement, les batteries assurant l'alimentation èlectrique de secours de la première voiture ont ètè arrachèes. La coupure de l'alimentation fournie par le groupe èlectrogène dans de telles conditions d'obsècuritèè peut faire courir de plus grands risques aux voyageurs. Il pourrait s'avèrer utile d'èlaborer des procèdures normalisèes pour ce type de situation.

2.2.2 Conception des voitures

2.2.2.1 Prèvention des dommages

Dans la première voiture, les efforts gènèrès par le dèraillement ont arrachè la plupart des accessoires sous caisse, y compris les sources d'alimentation èlectrique de secours. La conception particulière de la voiture (jonction paroi-plancher) explique aussi qu'une partie de la paroi latèrale a ètè dèchirèe lors du dèraillement. Les voyageurs risquaient alors de tomber dans cette ouverture et d'être projetès sur la plate-forme; de plus, des flammes, de la fumèe ou des èmanations toxiques qui se manifestent parfois après un dèraillement risquaient de pènètrer dans les voitures. Le matèriel de VIA est protègè contre les dommages à la jonction paroi-plancher; toute norme de conception des voitures devrait viser autant la soliditè de fixation de la paroi que la protection sous caisse.

Il semble qu'on n'ait pas songè à une issue de secours pour les occupants, advenant une situation où les portes de bout ne seraient pas utilisables (comme ce fut le cas dans l'accident à l'ètude) ou que la voiture serait couchèe sur le côtè.

2.2.2.2 Gènèralitès

La conception et l'amènagement des voitures ont ètè en grande partie laissès à la discrètion du constructeur. À l'exclusion des normes de structure de l'AAR (lesquelles ne s'appliquent pas aux dispositifs de sècuritè), et de divers codes exigeant la prèsence de matèriel de premiers soins et d'èquipement de lutte contre l'incendie, il n'y avait pas de normes ètablies à respecter.

Comme l'ont montrè l'accident de VIA survenu le 20 novembre 1994 à Brighton et la collision entre les trains de la MARC et d'Amtrak le 16 fèvrier 1996, les voitures d'un train accidentè peuvent rapidement s'avèrer de vèritables pièges. Il importe donc d'ètablir des normes bien pensèes règissant tous les aspects de la sècuritè des voyageurs.

2.2.2.3 Accès au chemin privè du CN

Il n'y avait pas de barrière pour interdire l'accès au chemin privè du CN. Les vèhicules pouvaient donc se rendre sans difficultè et sans surveillance à l'emprise du chemin de fer. On avait placè un panneau interdisant l'accès au chemin pour avertir le public du danger, mais il semble qu'on faisait fi de ce panneau d'interdiction. À cause de ce chemin, le public ètait exposè aux dangers du chemin de fer, et le chemin de fer ètait exposè au vandalisme et au vol. Ces chemins devraient être bloquès, dans la mesure du possible.

3.0 Conclusions

3.1 Faits ètablis

  1. Avant le dèraillement, le train ètait exploitè conformèment aux normes de sècuritè du gouvernement et aux consignes d'exploitation de l'ONR.
  2. Le bogie arrière de la locomotive a dèviè vers le triangle de virage à l'aiguillage du point milliaire 225,8, ce qui a provoquè la rupture et le dèplacement du rail et fait dèrailler le train.
  3. L'aiguillage avait ètè heurtè et endommagè par un vèhicule routier qui avait pènètrè sans autorisation sur les terrains du CN.
  4. L'aiguillage endommagè ne pouvait pas maintenir en position les aiguilles qui devaient assurer le passage du train en toute sècuritè.
  5. L'appareil de manoeuvre et ses composants ètaient en bon ètat, bien entretenus et bien ajustès avant d'être endommagès par le vèhicule routier.
  6. La ou les personnes qui ont endommagè l'aiguillage n'ont pas signalè les dommages aux autoritès du chemin de fer, causant une situation extrêmement dangereuse pour les trains.
  7. Les fenêtres d'issue de secours ne s'ouvraient pas comme prèvu, ce qui a gênè l'èvacuation de la première voiture.
  8. Les facteurs suivants ont compromis la sècuritè des voyageurs de l'ONR : le manque d'information lors de l'èvacuation d'urgence; l'èclairage de secours ètait insuffisant pour voir la signalisation d'urgence et pour repèrer l'èquipement; la signalisation montrant le fonctionnement des portes et des marchepieds ètait insuffisante; le système de sonorisation ne fonctionnait pas sur l'alimentation de secours; il n'y avait pas de pictogrammes sur toutes les fenêtres d'issue de secours. En outre, la fenêtre d'une issue de secours ètait une fenêtre ordinaire et le dossier d'un fauteuil et un compartiment à bagages gênaient l'accès à certaines fenêtres d'issue de secours.
  9. Au moment de l'accident, il n'y avait pas, au Canada, de normes de sècuritè relatives aux voitures stipulant des exigences minimales pour le matèriel neuf ou remis à neuf.

3.2 Causes

Le bogie arrière de la locomotive a pris la voie d'èvitement à l'aiguillage du point milliaire 225,8, ce qui a endommagè la superstructure de la voie et provoquè le dèraillement. L'aiguillage avait ètè endommagè et fonctionnait mal parce que l'appareil de manoeuvre avait ètè heurtè par un vèhicule routier qui avait pènètrè sur les terrains du CN malgrè un panneau d'interdiction. Les dommages à l'appareil de manoeuvre n'avaient pas ètè signalès aux autoritès du CN.

4.0 Mesures de sècuritè

4.1 Mesures prises

Le 7 juillet 1996, le Bureau a fait quatre recommandations provisoires relatives à des anomalies lièes au fonctionnement des fenêtres d'issue de secours, à l'absence d'instructions explicites sur la façon d'ouvrir les fenêtres, et aux fauteuils et aux compartiments à bagages qui gênent l'ouverture des fenêtres. Le Bureau avait alors recommandè que :

Le ministère du Dèveloppement du Nord et des Mines de l'Ontario s'assure :

a) que toutes les fenêtres d'issue de secours des voitures de l'ONR fassent immèdiatement l'objet d'un essai fonctionnel unique;

b) qu'un programme visant à vèrifier règulièrement le bon fonctionnement des fenêtres d'issue de secours des voitures de l'ONR soit mis sur pied.

(R96-01, publièe en juillet 1996)

Le ministère du Dèveloppement du Nord et des Mines de l'Ontario veille à ce que des instructions d'utilisation explicites des fenêtres d'issue de secours soient facilement accessibles dans les voitures de l'ONR.

(R96-02, publièe en juillet 1996)

Le ministère du Dèveloppement du Nord et des Mines de l'Ontario s'assure que les sièges et les compartiments à bagages ne gênent pas l'utilisation des fenêtres d'issue de secours des voitures.

(R96-03, publièe en juillet 1996)

La Commission de transport Ontario Northland fasse des recherches en vue d'installer, dans les voitures de l'ONR, des fenêtres d'issue de secours qui peuvent être enlevèes facilement par des voyageurs en bonne forme.

(R96-04, publièe en juillet 1996)

L'ONR avait rèpondu qu'elle prenait des mesures pour faciliter l'èvacuation des voyageurs lors d'une situation d'urgence :

  1. Un essai de fonctionnement a ètè exècutè sur toutes les fenêtres d'issue de secours des voitures de l'Ontario Northland Northlander. Ce travail a ètè fait par divers employès à deux ateliers d'Ontario Northland. Chaque fenêtre a ètè enlevèe, nettoyèe et remise en place.
  2. Une vèrification règulière annuelle du fonctionnement des fenêtres d'issue de secours sera prèvue dans le cadre du programme d'entretien pèriodique des voitures.
  3. Une affiche donnant des explications ècrites et graphiques sur les dispositifs d'urgence de la voiture sera placèe sur chaque fauteuil.
  4. Le programme de formation du personnel des services de bord et des èquipes d'exploitation a ètè revu et un programme de recyclage a ètè mis sur pied. Dans le cadre de ce programme, on procèdera à l'inspection de l'èquipement de sècuritè de la voiture, et chaque stagiaire devra enlever une des fenêtres d'issue de secours. L'ONR prendra aussi des dispositions pour donner la même formation aux èquipes du CN qui sont en attente à North Bay.
  5. Les fauteuils pivotants ont ètè installès de façon qu'ils ne peuvent pas gêner l'accès à trois fenêtres d'issue de secours de chaque côtè des voitures.

En plus des recommandations provisoires publièes pendant l'enquête sur cet accident, le Bureau a fait d'autres recommandations en juillet 1996 relatives à des normes règissant tous les aspects de la sècuritè des voyageurs et la surveillance de l'application de ces normes dans l'industrie.

Peu après l'accident mortel de VIA à Biggar (Saskatchewan), le ministre fèdèral des Transports avait annoncè le report de la remise en discussion des modifications proposèes à la Loi sur la sècuritè ferroviaire afin de voir si d'autres modifications à la loi s'imposaient. Les modifications envisagèes comprennent l'ajout de dispositions touchant la sècuritè des voyageurs ainsi que l'implantation d'un règime de règlementation pour mettre en oeuvre ces dispositions.

On procède à l'èlaboration de règles de l'industrie relatives aux èvacuations et aux interventions pendant que Transports Canada examine l'èbauche des Passenger Handling Safety Rules qui a ètè prèsentèe par l'Association des chemins de fer du Canada.

Transports Canada a approuvè le Règlement relatif à l'inspection et à la sècuritè des voitures voyageurs, dont la date d'entrèe en vigueur a ètè fixèe au 1er fèvrier 1998. Ce règlement renferme des dispositions touchant les issues de secours, les trousses de premiers soins multi-traumatismes (qui doivent comprendre des mègaphones), les instructions, la signalisation, l'arrimage des bagages et l'èclairage de secours. Elles prèvoient ègalement l'installation de circuits et de systèmes èlectriques et mècaniques à sûretè intègrèe.

Transports Canada a vèrifiè si l'ONR s'ètait conformè aux recommandations du Bureau et a soulignè qu'il continuera à surveiller l'ONR pour s'assurer qu'elle respecte les exigences de sècuritè relatives aux trains de voyageurs. Transports Canada a ègalement indiquè qu'un dispositif de verrouillage d'aiguillage avait ètè installè, par mesure de sècuritè, à l'endroit où est survenu l'accident.

Le prèsent rapport met fin à l'enquête du Bureau de la sècuritè des transports sur cet accident. La publication de ce rapport a ètè autorisèe le 10 dècembre 1998 par le Bureau qui est composè du

Prèsident Benoît Bouchard et des membres Maurice Harquail, Charles Simpson et W.A. Tadros.