Recommandation A93-13

Réévaluation de la réponse à la recommandation en matière de sécurité aérienne A93-13

Effectifs, ouverture et fermeture des secteurs ATC

Consulter le document en PDF

Il faut un lecteur de PDF pour lire cette version. Détails dans notre page d'aide.

Contexte

Le 17 février 1992, l'avion C-GAAM du vol 1898 d'Air Atlantic arrivait de l'ouest et se dirigeait vers la piste 24 gauche de l'aéroport international de Montréal/Dorval (Québec), tandis que l'appareil C-FLCP du vol 664 d'Inter-Canadien arrivait du nord, et se dirigeait vers la piste 24 droite. Les deux avions volaient selon les règles de vol aux instruments, et étaient guidés au radar en vue de leur approche respective. Les appareils, qui volaient aux caps qui leur avaient été assignés, sont entrés en conflit à un mille au sud-est de la trajectoire d'approche finale de la piste 24 gauche.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que l'instructeur a pris en charge les communications du poste des arrivées à un mauvais moment et que l'ouverture du poste des arrivées basse altitude, destinée à réduire la charge de travail excessive du poste des arrivées, a eu lieu à un moment inopportun. L'absence de procédures, de lignes directrices et de formation des surveillants portant sur l'ouverture et la fermeture des postes de contrôle et sur la gestion des effectifs de contrôle a probablement contribué à l'incident.

Le Bureau a conclu son enquête et publié le Rapport d'enquête aéronautique A92H0003 le 21 juillet 1993.

Recommandation A93-13 du Bureau (juillet 1993)

Le risque de collision traité dans le Rapport d'enquête aéronautique A92H0003 a été causé en partie par l'ouverture d'un secteur de contrôle de la circulation aérienne (ATC) à un moment inopportun.

Dans son Rapport sur l'enquête spéciale portant sur les services de la circulation aérienne au Canada (mars 1990), le Bureau canadien de la sécurité aérienne a noté des problèmes portant, entre autres, sur le choix du moment où il convient d'ouvrir des secteurs. L'ouverture ou la fermeture d'un secteur au bon moment demande de faire preuve d'un jugement à toute épreuve. Il a été recommandé dans ce rapport que le ministère des Transports donne des directives d'exploitation portant sur le moment où il convient d'ouvrir ou de fermer un secteur, sur le personnel requis et sur le transfert des responsabilités. Dans sa réponse, Transports Canada (TC) a indiqué que, compte tenu des conditions opérationnelles variables, il était impossible de mettre au point des lignes de conduite fixes traitant du moment opportun d'ouvrir ou de fermer un secteur.

Depuis 1990, le BST a enquêté sur deux autres incidents (en plus de celui-ci) dans lesquels le retard mis à ouvrir un secteur ou à le doter des effectifs avait fait partie des facteurs contributifs (A90H0008 et A90P0347). Dans le rapport final de ce dernier incident, le Bureau a constaté avec inquiétude que des incidents liés à l'ouverture de secteurs à un mauvais moment continuaient de se produire. De plus, trois récentes commissions d'enquête de Transports Canada s'intéressant à des pertes d'espacement ont identifié des facteurs liés à l'ouverture tardive d'un secteur (5400-42-38A-9203, 5400-42-48A-9207 et 5400-42-33A-9203).

Le Bureau reconnaît que la mise au point de lignes de conduite fixes sur le moment opportun d'ouvrir et de fermer un secteur peut présenter des difficultés. Le Bureau sait également que les organismes chargés de la circulation aérienne dans d'autres pays ont éprouvé des ennuis liés à l'ouverture tardive de secteurs et n'ont pas été eux aussi en mesure de trouver un remède miracle. Transports Canada dispose de procédures traitant de la façon d'ouvrir les secteurs et de la façon dont les contrôleurs doivent assumer leurs responsabilités de contrôle ou y renoncer. À l'évidence, la question n'est pas de savoir comment ouvrir un secteur, mais plutôt de savoir décider à quel moment le faire.

Puisqu'il se produit encore des incidents dans lesquels l'ouverture tardive d'un secteur ATC fait partie des facteurs contributifs, les surveillants d'exploitation ont besoin d'une certaine forme d'aide garantissant la prise de décisions au moment opportun dans les opérations de gestion des secteurs.

Donc, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports fournisse aux surveillants d’exploitation des critères généraux et un entraînement pratique portant sur la prise de décisions au moment opportun quant aux effectifs, à l’ouverture et à la fermeture des secteurs.
Recommandation A93-13 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A93-13 (novembre 1993)

Transports Canada est d'accord avec cette recommandation. Les initiatives suivantes ont été entreprises afin d'assurer un entraînement adéquat pour les surveillants d'exploitation :

  1. des critères généraux relatifs à l'ouverture et à la fermeture des secteurs sont en voie d'élaboration et seront publiés à titre d'information pour orienter tous les surveillants. Ceux-ci recevront un briefing sur ces critères, dès qu'ils seront promulgués;
  2. ces critères feront aussi partie de la formation de recyclage annuelle des contrôleurs et des surveillants;
  3. un cours officiel de formation du surveillant est en voie d'élaboration. Ce cours comprendra la dotation de personnel, l'ouverture et la fermeture des secteurs;
  4. l'exigence relative aux niveaux de dotation en personnel des spécialités/secteurs dans chaque Centre de contrôle régional a fait l'objet d'une revue, et des ajustements aux niveaux approuvés sont jugés satisfaisants pour donner au surveillant la flexibilité de doter les secteurs de suffisamment de contrôleurs pour satisfaire à la demande d'un trafic normal; et,
  5. un Bulletin de sécurité ATS (appelé SQUAWK 7700) sera publié, pour fournir de l'information à tout le personnel sur les critères de dotation en personnel, sur l'ouverture et sur la fermeture des secteurs.

Évaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A93-13 (janvier 1994)

Dans le Rapport sur l'enquête spéciale portant sur les services de la circulation aérienne au Canada (mars 1990), on a noté des problèmes en ce qui a trait, notamment, au moment choisi pour l'ouverture ou la fermeture d'un secteur. On a recommandé que TC donne des directives d'exploitation sur le moment où il convient d'ouvrir ou de fermer un secteur, sur le personnel requis et sur le transfert des responsabilités. Dans sa réponse, TC a indiqué que, compte tenu des conditions opérationnelles variables, il était impossible d'établir des lignes de conduite fixes traitant du moment opportun d'ouvrir ou de fermer un secteur.

La recommandation A93-13 avait pour but d'amener TC à remédier à cette lacune sous un autre angle, c'est-à-dire en mettant au point des lignes de conduite générales plutôt que fixes et en fournissant une formation aux surveillants. TC est d'accord avec la recommandation A93-13, et a indiqué avoir l'intention de prendre des mesures afin de remédier à cette lacune de sécurité. Plus précisément, TC entend publier des critères généraux sur l'ouverture et à la fermeture des secteurs, les intégrer à la formation périodique des contrôleurs et des surveillants, et les expliquer plus en détail dans un Bulletin de sécurité ATS.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation dénote une intention satisfaisante.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A93-13 (novembre 1996)

Transports Canada met actuellement au point la formation et les lignes de conduite.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse démontre toujours une intention satisfaisante.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A93-13 (novembre 1997)

Transports Canada met actuellement au point la formation et les lignes de conduite. On a affecté des unités, dans le Manuel de gestion et d'administration des services de la circulation aérienne (ATSAMM), à l'établissement de lignes de conduite locales sur l'ouverture et à la fermeture des secteurs. Le sujet sera abordé lors de la formation de recyclage annuelle.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A93-13 est en partie satisfaisante.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A93-13 (janvier 2004)

Il semble qu'on a mis au point une formation et des lignes de conduite depuis la dernière réévaluation. Bien que la question du moment choisi pour l'ouverture d'un secteur, entre autres, est probablement toujours irrésolue, rien n'indique qu'elle pose actuellement un risque plus que minimal.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation demeure en partie satisfaisante.

Ainsi, aucune autre mesure n'est nécessaire relativement à la recommandation A93-13, et le dossier est maintenant inactif.

Examen par le Bureau de l'état du dossier relatif à la recommandation A93-13 (avril 2014)

Le Bureau a demandé que la recommandation A93-13 soit évaluée pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A93-13 devait être réévaluée.

Une demande de renseignements supplémentaires a été transmise à Transports Canada, dont la réponse donnera lieu à une réévaluation du dossier.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation demeure en partie satisfaisante.

En conséquence, la recommandation A93-13 passe de nouveau à l'état actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A93-13 (juillet 2015)

Un Bulletin de sécurité des services de la circulation aérienne (le Squawk 7700) de NAV CANADA et une formation des surveillants ont été produits.

Transports Canada croit que les objectifs de la recommandation ont été atteints, et suggère que le dossier soit fermé.

Réponse de NAV CANADA à la recommandation A93-13 (mai 2016)

Étant donné que NAV CANADA a hérité de la responsabilité des services de navigation aérienne en novembre 1996, on lui a demandé de faire le point.

Les recommandations du Bulletin de sécurité des services de la circulation aérienne (Squawk 7700) ont été intégrées à notre formation pour les surveillants, ainsi qu'à chacun des manuels d'exploitation d'unité (UOM). Comme les critères pour l'ouverture et la fermeture des secteurs varient grandement d'une unité à l'autre, cette façon de faire était la plus pratique, et elle s'avère très efficace.

Réévaluation par le Bureau de la réponse à la recommandation A93-13 (mai 2016)

Dans sa réponse de mai 2016, NAV CANADA indique qu'elle a incorporé l'ouverture et la fermeture de secteurs, avec des critères propres à chaque unité, à sa formation et aux manuels d'exploitation d'unité. Ces modifications devraient considérablement réduire ou éliminer la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A93-13.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A93-13 est entièrement satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Aucune autre mesure n'est requise.

Le présent dossier est fermé.