Le Bureau de la sécurité des transports du Canada
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Recommandations Aviation - 2006
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Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A06-09
Normes de conception des nouveaux avions
Introduction
Le 30 mai 2000, le pilote d'un Cessna 177B Cardinal a tenté de décoller d'une piste en herbe à Calling Lake (Alberta). L'avion a heurté des arbres pendant la montée initiale, a percuté le sol et a pris feu. Les deux occupants ont été exposés pendant un certain temps à la fumée et aux flammes. L'un des occupants a perdu la vie dans l'incendie; l'autre a subi des brûlures graves.
L'enquête sur cet accident a montré que la résistance à l'écrasement des circuits carburant des petits aéronefs constitue une lacune de sécurité. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) s'est rendu compte de la nécessité d'examiner dans quelle mesure la résistance à l'écrasement des circuits carburant et d'autres lacunes de sécurité contribuaient aux risques associés aux incendies après impact dans des accidents offrant des chances de survie. Il a également constaté le besoin d'étudier les options de contrôle des risques disponibles pour atténuer ces risques.
D'après les données du BST pour la période allant de 1976 à 2002, un incendie après impact se produit dans environ 4 % des accidents de petit aéronef; ces accidents sont responsables d'environ 22 % de l'ensemble des décès et de quelque 11 % de l'ensemble des blessures graves liées aux accidents d'aviation. Dans l'ensemble, 6,2 % des blessures mortelles et 3,8 % des blessures graves résultant d'accidents de petit aéronef avec incendie après impact sont liées à l'incendie. Comme les petits aéronefs ont un taux d'accident plus élevé et de ce fait un plus grand nombre d'accidents avec incendie, de meilleurs moyens de défense sont nécessaires pour atténuer les risques inhérents aux incendies. Pour ces raisons, le Bureau a décidé de mener une enquête sur des problèmes de sécurité.
Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport SII A05-01 a été publié le 29 août 2006.
Recommandation A06-09 (29 août 2006)
La conception des aéronefs joue un rôle fondamental dans la prévention des incendies après impact dans le cas des accidents offrant des chances de survie. Il n'existe actuellement aucune norme de conception traitant spécifiquement des mesures de prévention capables de réduire la fréquence des incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause des petits aéronefs de production nouvellement construits, et ce dans des circonstances autres qu'un atterrissage train rentré; par conséquent, les occupants des nouveaux modèles d'aéronef sont toujours exposés à des risques de mort et de blessures en cas d'accident suivi d'un incendie. Il existe de nombreux principes techniques et produits réputés pour éliminer les sources potentielles d'incendie et pour éviter les déversements de carburant lors d'un accident offrant des chances de survie. Le fait d'exiger de tenir compte et d'adapter des mesures de prévention dans les principes de conception des nouveaux avions pourrait réduire de façon notable les risques d'incendie et la fréquence des incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie et mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5 700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers ajoutent dans les normes relatives à la définition de type des nouveaux avions :
- des méthodes visant à réduire le risque que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
- des exigences imposant la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
- des exigences en matière de résistance à l'écrasement du circuit carburant;
- des exigences voulant que les réservoirs de carburant soient situés le plus loin possible des parties occupées de l'aéronef et voulant que les conduites de carburant passent à l'extérieur des parties occupées de l'aéronef afin d'augmenter la distance entre les occupants et le carburant;
- de meilleures normes relatives aux issues, aux dispositifs de retenue et aux sièges afin d'améliorer les chances de survie et les possibilités d'évacuation des occupants.
A06-09
Réponses de Transports Canada (20 novembre 2006 et 29 janvier 2007)
La réponse de Transports Canada en date du 20 novembre 2006 indique de façon générale que de nombreuses modifications aux règlements du chapitre 523 du Manuel de navigabilité et de la FAR 23 ont été adoptées et qu'elles peuvent concerner certains aspects de la recommandation A06-09. Elle mentionne de plus qu'un grand nombre des aéronefs identifiés dans le rapport du BST étaient certifiés conformément à des normes de conception antérieures et qu'ils n'auraient pas bénéficié des modifications aux règlements ultérieures. De plus, la réponse de Transports Canada exprime un soutien au fondement de cette recommandation, mais elle conclut en déclarant que Transports Canada n'est actuellement pas en position d'engager les ressources nécessaires.
La réponse mise à jour de Transports Canada en date du 29 janvier 2007 précise que le Ministère maintient toujours la position fondamentale décrite dans la réponse du ministre. La réponse réitère que de nombreuses modifications ont été apportées aux règlements du chapitre 523 du Manuel de navigabilité et de la FAR 23 et que les normes en vigueur sont plus rigoureuses que les normes en vigueur à l'époque où les aéronefs mentionnés dans le rapport SII A05-01 ont été construits. La réponse poursuit en expliquant que l'on tiendra compte des éléments de la recommandation A06-09 puisque le législateur fait preuve d'une diligence raisonnable dans toute proposition de modification d'un règlement. Le reste de la réponse explique le processus de certification et la façon dont les modifications proposées à un aéronef ou à un composant sont évaluées en fonction des normes en vigueur lors de la certification.
Évaluation du Bureau (12 septembre 2007)
La réponse de Transports Canada en date du 20 novembre 2006 laisse entendre sans les énumérer quelles modifications au chapitre 523 du Manuel de navigabilité et à la FAR 23 ont traité d'éléments de la recommandation A06-09. De plus, cette réponse ne fournit aucun aperçu de l'évaluation par Transports Canada des mérites des normes de définition de type d'un nouvel avion, comme le suggère la recommandation A06-09. En outre, les motifs pour lesquels la réponse de Transports Canada est axée sur des aéronefs certifiés existants, plutôt que de répondre au besoin de réduction du nombre d'incendies après impact à la suite d'accidents offrant des chances de survie, en modifiant les normes de définition de type d'un nouvel avion, comme le suggère la recommandation A06-09, ne sont pas clairs.
La réponse mise à jour en date du 29 janvier 2007 précise la position de Transports Canada mentionnée à l'origine dans la réponse du ministre en date du 20 novembre 2006. Comme la réponse initiale, elle comporte un renvoi d'ordre général aux modifications du chapitre 523 du Manuel de navigabilité et de la FAR 23, mais elle ne précise pas si les modifications en question répondent aux lacunes existantes dans les normes de définition de type d'avion mentionnées dans la recommandation A06-09. De plus, même si Transports Canada indique qu'il tiendra compte des préoccupations liées à la sécurité mentionnées dans la recommandation A06-09, comme les normes évoluent, aucun plan d'action définitif visant à donner lieu à une révision des normes de définition de type d'avion n'est fourni. Pour résumer, le statu quo est maintenu, car Transports Canada affirme toujours maintenir la position fondamentale décrite dans la réponse du ministre en date du 20 novembre 2006.
Comme les réponses de Transports Canada ne renferment aucune mesure ni proposition de mesures pouvant réduire ou éliminer les risques associés à cette lacune, le Bureau estime que la réponse globale à la recommandation A06-09 dénote une attention non satisfaisante.
Suivi exercé par le BST (12 septembre 2007)
Le Bureau surveillera de près les réponses ultérieures provenant de Transports Canada et des autres destinataires de la recommandation A06-09 afin de déterminer dans quelle mesure, le cas échéant, ces réponses auront un effet positif sur l'atténuation des risques validés mentionnés dans le préambule de la recommandation, à court et à long terme.
Réponse de Transports Canada (15 janvier 2010)
Dans sa réponse, Transports Canada indique qu'il appuie l'objectif du BST, à savoir la réduction des blessures mortelles ou graves résultant d'incendies qui se déclarent après des impacts d'aéronefs de l'aviation générale, tout en précisant cependant que la mise en œuvre de ces recommandations exigerait des ressources considérables. Il est dit plus loin dans la réponse que d'autres initiatives en matière de sécurité sont jugées plus prioritaires.
Évaluation du Bureau (28 juillet 2010)
Dans sa dernière réponse, Transports Canada ne fait aucun effort pour expliquer ses conclusions voulant qu'il faudrait consacrer des ressources considérables à l'atteinte des objectifs de la recommandation A06-09 et que l'utilisation de telles ressources va se faire au détriment d'autres initiatives en matière de sécurité.
Pendant ce temps, le nombre d'incendies après impact demeure élevé. Des recherches préliminaires montrent que, depuis le 1er janvier 2005, le Bureau a enregistré 99 accidents ou incidents faisant état d'une combinaison événement/phase entrant dans la catégorie des incendies après impact. La majorité concernaient des aéronefs ayant une masse inférieure à 5700 kg. Une recherche par chaîne de mots dans la base de données du NTSB couvrant la même période de temps a permis de découvrir des dossiers sur plus de 300 accidents de l'aviation générale où il était fait mention d'un incendie après impact.
Une fois de plus, Transports Canada est resté muet sur les risques inhérents à la lacune signalée dans la recommandation A06-09, et il semblerait que Transports Canada n'envisage pas dans les faits de prendre d'autres mesures.
Comme la réponse de Transports Canada montre qu'aucune mesure n'a été prise ou proposée dans le but de réduire ou d'éliminer la lacune, la réponse à la recommandation A06-09 est classée non satisfaisante.
Suivi exercé par le BST (28 juillet 2010)
Compte tenu du fait que le risque résiduel associé à la lacune dont il est question dans la recommandation A06-09 est important et que Transports Canada n'envisage aucune autre mesure, le Bureau considère que toute nouvelle réévaluation ne donnera probablement pas de résultats différents.
