Le Bureau de la sécurité des transports du Canada
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Recommandations Aviation - 2006
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Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A06-10
Aéronefs de production existants
Introduction
Le 30 mai 2000, le pilote d'un Cessna 177B Cardinal a tenté de décoller d'une piste en herbe à Calling Lake (Alberta). L'avion a heurté des arbres pendant la montée initiale, a percuté le sol et a pris feu. Les deux occupants ont été exposés pendant un certain temps à la fumée et aux flammes. L'un des occupants a perdu la vie dans l'incendie; l'autre a subi des brûlures graves.
L'enquête sur cet accident a montré que la résistance à l'écrasement des circuits carburant des petits aéronefs constitue une lacune de sécurité. Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) s'est rendu compte de la nécessité d'examiner dans quelle mesure la résistance à l'écrasement des circuits carburant et d'autres lacunes de sécurité contribuaient aux risques associés aux incendies après impact dans des accidents offrant des chances de survie. Il a également constaté le besoin d'étudier les options de contrôle des risques disponibles pour atténuer ces risques.
D'après les données du BST pour la période allant de 1976 à 2002, un incendie après impact se produit dans environ 4 % des accidents de petit aéronef; ces accidents sont responsables d'environ 22 % de l'ensemble des décès et de quelque 11 % de l'ensemble des blessures graves liées aux accidents d'aviation. Dans l'ensemble, 6,2 % des blessures mortelles et 3,8 % des blessures graves résultant d'accidents de petit aéronef avec incendie après impact sont liées à l'incendie. Comme les petits aéronefs ont un taux d'accident plus élevé et de ce fait un plus grand nombre d'accidents avec incendie, de meilleurs moyens de défense sont nécessaires pour atténuer les risques inhérents aux incendies. Pour ces raisons, le Bureau a décidé de mener une enquête sur des problèmes de sécurité.
Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport SII A05-01 a été publié le 29 août 2006.
Recommandation A06-10 (29 août 2006)
Un grand nombre de petits aéronefs sont déjà en service, et leurs moyens de défense contre les incendies après impact dans le cas des accidents offrant des chances de survie sont insuffisants et vont le demeurer jusqu'à la mise en place de mesures de prévention visant à réduire les risques. Les moyens les plus efficaces de prévention des incendies après impact dans le cas des petits aéronefs existants consistent à éliminer les sources potentielles d'incendie, comme les articles portés à haute température, les arcs électriques à haute température et les étincelles dues au frottement, et à éviter tout déversement de carburant en préservant l'intégrité du circuit carburant, après un accident offrant des chances de survie. Les moyens techniques connus pour réduire la fréquence des incendies après impact en évitant l'inflammation et en confinant le carburant en cas d'accident pourraient être montés en rattrapage de façon sélective sur les petits aéronefs existants, y compris sur les hélicoptères certifiés avant 1994. En conséquence, le Bureau a recommandé que :
afin de réduire le nombre d'incendies qui se déclarent après des accidents offrant des chances de survie mettant en cause de nouveaux avions de production ayant une masse inférieure à 5700 kg, Transports Canada, la Federal Aviation Administration et d'autres organismes de réglementation étrangers effectuent des évaluations des risques des éléments qui suivent afin de déterminer la faisabilité du montage en rattrapage sur les aéronefs existants :
- certains moyens techniques permettant d'éviter que des articles portés à haute température ne deviennent des sources d'incendie;
- des procédés techniques conçus pour neutraliser la batterie et le circuit électrique à l'impact pour empêcher les arcs électriques à haute température d'être une source d'incendie;
- la présence de matériaux isolants protecteurs ou sacrificiels aux endroits exposés à la chaleur ou aux étincelles dues au frottement lors d'un accident pour empêcher les étincelles de frottement d'être une source d'incendie;
- certains composants du circuit carburant résistant à l'écrasement capables de confiner le carburant.
A06-10
Réponses de Transports Canada (20 novembre 2006 et 29 janvier 2007)
La réponse de Transports Canada en date du 20 novembre 2006 précise que le Ministère n'est au courant d'aucune initiative de l'industrie aéronautique en matière de remise à niveau d'aéronefs de production de la façon suggérée dans la recommandation A06-10. La réponse indique de plus que tant qu'une telle technologie ne sera pas disponible, viable et requise, Transports Canada ne pourra procéder à une évaluation des risques ni exiger une remise à niveau des aéronefs de production. La réponse conclut en mentionnant qu'une étude serait requise pour identifier clairement l'avantage que comporte une telle entreprise. Le dernier paragraphe de la réponse mentionne que le Ministère n'est actuellement pas en position d'engager les ressources nécessaires.
Dans sa deuxième réponse en date du 29 janvier 2007, Transports Canada indique qu'il serait inapproprié qu'il exige des modifications aux aéronefs de production actuels, comme le suggère la recommandation A06-10. Transports Canada indique qu'il examinera les propositions de conception provenant de l'industrie à la lumière des recommandations du BST, afin de s'assurer que ces modifications répondent aux normes les plus rigoureuses possibles.
Évaluation du Bureau (12 septembre 2007)
La réponse initiale de Transports Canada en date du 20 novembre 2006 indique que le Ministère ne peut procéder à une évaluation des risques pour déterminer la faisabilité d'une remise à niveau d'aéronefs, comme le suggère la recommandation A06-10, car on doit d'abord entreprendre une étude visant à déterminer si les technologies pertinentes sont disponibles, viables et requises. La réponse de Transports Canada ne comporte aucun plan d'action permettant de mener une telle étude.
La réponse qu'a fournie Transports Canada en guise de suivi en date du 29 janvier 2007 précise qu'il serait inapproprié d'exiger des modifications aux aéronefs de production actuels, comme le suggère la recommandation A06-10. Cette affirmation est incongrue car la recommandation A06-10 ne fait aucune mention de rendre obligatoires des modifications, suggérant plutôt de procéder à des évaluations des risques. Au lieu de prendre l'initiative de procéder à des évaluations des risques, Transports Canada réagirait aux propositions de technologies provenant de l'industrie afin de garantir que de telles modifications répondent à des normes plus rigoureuses.
Comme les réponses de Transports Canada ne renferment aucune mesure ni aucune proposition de mesure pouvant réduire ou éliminer les risques associés à cette lacune, le Bureau estime que la réponse globale de Transports Canada à la recommandation A06-10 dénote une attention non satisfaisante.
Suivi exercé par le BST (12 septembre 2007)
Le Bureau surveillera de près les réponses ultérieures provenant de Transports Canada et des autres destinataires de la recommandation A06-09 afin de déterminer dans quelle mesure, le cas échéant, ces réponses auront un effet positif sur l'atténuation des risques validés mentionnés dans le préambule de la recommandation, à court et à long terme.
Réponse de Transports Canada (15 janvier 2010)
Dans sa réponse, Transports Canada indique qu'il appuie l'objectif du BST, à savoir la réduction des blessures mortelles ou graves résultant d'incendies qui se déclarent après des impacts d'aéronefs de l'aviation générale, tout en précisant cependant que la mise en œuvre de ces recommandations exigerait des ressources considérables. Il est dit plus loin dans la réponse que d'autres initiatives en matière de sécurité sont jugées plus prioritaires.
Évaluation du Bureau (28 juillet 2010)
Dans sa dernière réponse, Transports Canada ne fait aucun effort pour expliquer ses conclusions voulant qu'il faudrait consacrer des ressources considérables à l'atteinte des objectifs de la recommandation A06-09 et que l'utilisation de telles ressources va se faire au détriment d'autres initiatives en matière de sécurité.
Pendant ce temps, le nombre d'incendies après impact demeure élevé. Des recherches préliminaires montrent que, depuis le 1er janvier 2005, le Bureau a enregistré 99 accidents ou incidents faisant état d'une combinaison événement/phase entrant dans la catégorie des incendies après impact. La majorité concernaient des aéronefs ayant une masse inférieure à 5700 kg. Une recherche par chaîne de mots dans la base de données du NTSB couvrant la même période de temps a permis de découvrir des dossiers sur plus de 300 accidents de l'aviation générale où il était fait mention d'un incendie après impact.
Une fois de plus, Transports Canada est resté muet sur les risques inhérents à la lacune signalée dans la recommandation A06-10, et il semblerait que Transports Canada n'envisage pas dans les faits de prendre d'autres mesures.
Comme la réponse de Transports Canada montre qu'aucune mesure n'a été prise ou proposée dans le but de réduire ou d'éliminer la lacune, la réponse à la recommandation A06-10 est classée non satisfaisante.
Suivi exercé par le BST (28 juillet 2010)
Compte tenu du fait que le risque résiduel associé à la lacune dont il est question dans la recommandation A06-10 est important et que Transports Canada n'envisage aucune autre mesure, le Bureau considère que toute nouvelle réévaluation ne donnera probablement pas de résultats différents.
