Recommandations aviation - 2007

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• Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-06 - Exigences relatives aux aires de sécurité d'extrémité de piste (RESA) (version PDF, 137 Ko)

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Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-06

Exigences relatives aux aires de sécurité d'extrémité de piste (RESA)

Introduction

L'Airbus A340-313 d'Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d'Air France, une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les prévisions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique du vol 358 d'Air France montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.

Lors de l'arrondi, l'avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. L'avion touche des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste de 9000 pieds. L'avion ne peut s'arrêter sur la piste et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 nœuds. L'avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est) et prend feu. Tous les passagers et membres d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A05H0002 a été publié le 12 décembre 2007.

Recommandation A07-06 (le 12 décembre 2007)

L'avion est sorti en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 nœuds et a continué sa course sur un peu plus de 300 m avant de s'immobiliser dans le ravin Etobicoke. L'aire de dépassement de la piste 24L respectait le document actuel de Transports Canada TP 312F, Aérodromes - Normes et pratiques recommandées, puisque, de par sa conception, elle possédait une bande de 60 m située au-delà de son extrémité, bande qui était exempte de tout obstacle non frangible et qui était nivelée afin de réduire les risques de dommages aux aéronefs en cas de sortie en bout de piste. Par contre, l'aire de dépassement ne respectait pas la norme actuelle de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) de 90 m au-delà de la bande de 60 m (150 m au-delà de l'extrémité de la piste). On doit aussi mentionner que la révision de 1999 de l'OACI incorporait une pratique recommandée prévoyant une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) longue de 780 pieds (240 m) au-delà de la bande de 60 m (300 m au-delà de l'extrémité de la piste).

Bien que, en ce qui concerne la piste 24L, aucune RESA n'était exigée ni ne figurait dans les publications, il n'y avait aucun objet non frangible le long de la trajectoire suivie par l'avion en cause dans l'accident jusqu'à une distance de 150 m à partir de l'extrémité de piste. Cela créait de facto une RESA qui dépassait de 90 m la norme stipulée dans l'actuel TP 312F. Quoi qu'il en soit, l'enquête a révélé que c'est le relief situé au-delà de ce point qui a grandement contribué aux dommages à l'avion et aux blessures de l'équipage et des passagers.

Au Canada, on compte d'autres pistes de code 4 qui présentent des conditions similaires. Sur de telles pistes, pourtant conformes au TP 312F, on note la présence d'un relief hostile au-delà de l'aire de dépassement de piste de 60 m exigée par la norme. Le Bureau croit que de telles pistes pourraient tirer avantage de la présence d'une RESA conforme à la pratique recommandée de l'Annexe 14 de l'OACI ou à la norme sur les aires de sécurité de piste (RSA) de la Federal Aviation Administration (FAA). Cette mesure de sécurité permettrait d'éliminer tous les objets non frangibles et de créer une surface nivelée de manière à réduire les risques de dommages aux aéronefs sur une distance pouvant atteindre 300 m au-delà de l'extrémité de piste.

Le Bureau sait pertinemment que le fait de rendre obligatoire la présence d'une RESA de 300 m risque de toucher de nombreuses pistes actuelles de code 4 situées à des endroits où des obstacles naturels, l'urbanisation aux abords de l'aéroport et/ou des contraintes environnementales vont rendre impossible la construction d'une RESA d'une telle longueur. Le Bureau croit qu'il est possible d'exiger le recours à un autre moyen de conformité, comme l'utilisation d'un dispositif d'arrêt à matériau absorbant, capable d'offrir un niveau de sécurité équivalent à une RESA de 300 m. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent.

A07-06

Réponse de Transports Canada (le 21 février 2008)

Dans sa réponse à cette recommandation, Transports Canada a dit qu'il travaillait actuellement avec les spécialistes de l'industrie à l'examen des normes de certification des aéroports.

L'examen du TP 312, Aérodromes - Normes et pratiques recommandées, s'est traduit par une recommandation visant à harmoniser les normes canadiennes avec les normes actuelles contenues à l'Annexe 14 – Aérodromes de l'OACI concernant les RESA situées au-delà de l'extrémité de la bande de piste. Le résultat de cet examen sera soumis au processus de consultations sur la réglementation du Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne (CCRAC).

Évaluation du Bureau (le 17 septembre 2008)

Dans sa réponse, Transports Canada ne traite pas du contenu spécifique de la recommandation, à savoir d'exiger « que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent ». Plutôt, il propose d'harmoniser la norme du document TP 312 avec la norme contenue à l'Annexe 14 de l'OACI concernant les RESA, qui exige seulement une RESA longue de 150 m. En outre, Transports Canada ne parle pas de l'éventualité où la construction d'une RESA de toute longueur est irréalisable.

Par conséquent, le Bureau estime qu'une attention non satisfaisante a été accordée à la lacune décrite dans la recommandation A07-06.

Suivi exercé par le BST (le 17 septembre 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller toute autre mesure d'atténuation subséquente de la part de Transports Canada afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces mesures permettront d'atténuer les risques validés dans le cadre de cette recommandation.

Mise à jour de la réponse de Transports Canada (le 3 avril 2009)

Dans sa mise à jour, Transports Canada reconnaît que l'exigence concernant les RESA spécifiée dans la recommandation A07-06 est pour une longueur totale de 300 m, qui comprend une bande de piste de 60 m à l'extrémité des pistes ainsi qu'une RESA de 240 m mesurée à partir de l'extrémité de la bande et que le document actuel TP 312F, Aérodromes - Normes et pratiques recommandées, ne demande qu'une exigence pour une bande de piste de 60 m à l'extrémité de toutes les pistes aux instruments de codes 3 et 4.

Transports Canada réitère que les modifications réglementaires par l'entremise des activités du CCRAC sont en cours d'élaboration afin d'harmoniser la norme avec la norme actuelle de l'OACI concernant des RESA de 90 m mesurées à partir de l'extrémité des bandes de pistes de codes 3 et 4. À la fin du processus du CCRAC, le Canada obtiendra donc une exigence de 150 m (c'est-à-dire 60 m plus 90 m) concernant les RESA. Transports Canada explique aussi qu'une disposition permettant de faire appel à des systèmes comme des dispositifs d'arrêt à matériau absorbant sera incluse dans la norme canadienne modifiée. Des séances d'information à l'intention des intervenants sur l'ébauche des normes sont prévues pour la fin 2009. Ces séances seront suivies d'une consultation en bonne et due forme par l'entremise du processus du CCRAC. On prévoit achever le tout en 2011.

De plus, Transports Canada fait le commentaire que l'OACI est en train d'étudier la possibilité d'augmenter l'exigence totale des RESA de 150 m à 300 m et que le Canada participe entièrement à ces discussions.

Réévaluation du Bureau (le 6 mai 2009)

Le Bureau est heureux de constater qu'une disposition permettant de faire appel à des systèmes comme des dispositifs d'arrêt à matériau absorbant sera incluse dans la nouvelle norme canadienne. Toutefois, la récente mise à jour de Transports Canada à sa réponse initiale souligne un plan d'action qui n'est pas suffisamment avancé pour atténuer les risques à la sécurité des transports décrits dans la recommandation A07-06.

Premièrement, le Bureau est préoccupé par le fait que, même si Transports Canada est conscient que la FAA exige une aire de sécurité de piste (RSA) de 300 m (1000 pieds) comme norme et reconnaît qu'une RESA de 300 m est en train d'être envisagée comme norme de l'OACI, cette dernière réponse décrit une proposition du CCRAC qui ne ferait que tout juste répondre à la norme actuelle de 150 m de l'OACI. Le Bureau est déçu que Transports Canada ait choisi d'harmoniser la norme avec la norme actuelle de l'OACI au lieu de travailler énergiquement à harmoniser la norme avec l'exigence de 300 m de la FAA concernant les RSA.

Deuxièmement, il est bien connu que le processus de changement réglementaire peut être prolongé. Le Bureau est convaincu que le plan actuel de Transports Canada, soit d'augmenter graduellement les exigences des RESA de 60 m à 150 m, prolongera inutilement le délai de mise en œuvre d'une amélioration connue à la sécurité.

Dernièrement, cette réponse de Transports Canada ne précise pas clairement si les activités du CCRAC donneront lieu à un changement réglementaire qui exigerait que toutes les pistes de code 4 soient modifiées pour répondre à la norme modifiée plutôt que seulement les pistes de code 4 nouvellement construites. Une réponse à cette demande explique qu'aucune clause de droits acquis n'est envisagée et que l'exigence des RESA s'appliquera à toutes les pistes existantes et futures. Le processus du CCRAC établira la date d'entrée en vigueur de toute nouvelle exigence concernant les RESA. Cette date sera bien sûr plus problématique pour les pistes existantes que celles futures.

Puisque les mesures prévues par Transports Canada permettront de réduire la lacune soulevée dans la recommandation A07-06, mais pas de la réduire considérablement ni de l'éliminer, le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (le 6 mai 2009)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin de clarifier les points soulevés dans la réévaluation de la réponse de Transports Canada.

Réponse de Transports Canada (le 15 février 2010)

Dans sa dernière réponse à la recommandation A07-06, Transports Canada réitère son intention d'harmoniser ses normes avec celles de l'Annexe 14 de l'OACI, lesquelles exigent une RESA longue de 150 m. De plus, la préparation d'un Avis de proposition de modification (APM) et des consultations avec l'industrie dans le cadre du processus suivi par le CCRAC sont prévues en 2010. Transports Canada indique également que le TP 312 fait actuellement l'objet d'un examen juridique, le but étant de le démanteler et d'en incorporer le contenu dans la réglementation, les normes et les documents consultatifs actuels.

Réévaluation du Bureau (le 28 juillet 2010)

La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la Liste de surveillance du Bureau. Dans sa dernière réponse, Transports Canada réitère son intention d'harmoniser ses exigences relatives aux RESA avec la norme actuelle de l'OACI prévoyant une aire longue de 150 m, et non pas avec la pratique recommandée de l'OACI qui prévoit une longueur de 300 m. Comme la mesure prévue par Transports Canada ne règle qu'en partie cette question de sécurité et que le processus d'élaboration de la réglementation est long, cela signifie que cette lacune de sécurité va continuer à exister à de nombreux aéroports canadiens. Le Bureau est d'avis que tout examen juridique du TP 312 ne devrait pas allonger le temps nécessaire à la mise en œuvre d'une amélioration à la sécurité nécessaire.

Puisque les mesures prévues par Transports Canada permettront de réduire la lacune soulevée dans la recommandation A07-06, mais pas de la réduire considérablement ni de l'éliminer, le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi du BST (le 28 juillet 2010)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin de clarifier les points soulevés dans la réévaluation de la réponse de Transports Canada.

Réponse de Transports Canada (le 21 janvier 2008)

Transports Canada a rédigé une proposition de modifications réglementaires respectant la présence obligatoire d'une RESA de 150 m recommandée par l'OACI. Les modifications proposées ont été présentées à une réunion du CCRAC en novembre 2010. Les membres ont depuis soumis leurs commentaires et préoccupations au secrétariat du CCRAC. Ces commentaires, qui comprenaient une analyse des données des 20 dernières années, ont été présentés au Comité réglementaire de l'Aviation civile (CRAC) en janvier 2011. Le CRAC a déterminé que TC possédait suffisamment de renseignements pour élaborer un modèle de sécurité afin d'aller de l'avant avec l'APM exigeant la présence d'une RESA de 150 m. Ces données n'appuient pas un prolongement de la RESA jusqu'à 300 m. La prochaine étape consiste à effectuer une étude d'impact qui devrait comprendre une analyse coûts-avantages.

De plus, TC a l'intention de convoquer une réunion avec le BST pour exposer son analyse des données en rapport avec la question des RESA.

Renseignements supplémentaires de Transports Canada (avril 2011)

Dans le cadre du plan d'action de Transports Canada visant à régler la question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste figurant dans la Liste de surveillance du BST, le ministère s'est engagé à effectuer une évaluation des risques pour déterminer les avantages de la présence obligatoire d'une RESA de 150 m et de 300 m. Cette évaluation est effectuée par étapes.

Transports Canada a évalué et a analysé les renseignements sur les coûts et les avantages obtenus récemment des aéroports intérieurs en ce qui concerne une RESA de 150 m. L'analyse coûts-avantages appuie une RESA de 150 m. Transports Canada va maintenant procéder à une évaluation des risques pour déterminer l'efficacité en matière de sécurité de la présence obligatoire d'une RESA de 300 m par rapport à une RESA de 150 m. Cette évaluation des risques comprendra une évaluation globale des risques aux extrémités de piste.

Afin d'harmoniser cette évaluation des risques avec le projet de 5e édition du TP 312 et avec les modifications réglementaires présentées au CCRAC, l'évaluation se concentrera sur les pistes longues de 1200 m ou plus ou sur celles de moins de 1200 m certifiées pour les opérations de précision ou de non-précision. L'approbation du mandat de l'équipe d'évaluation des risques, la sélection des membres de l'équipe et le début de l'évaluation des risques se feront en juin 2011.

À la suite de l'analyse mentionnée ci-dessus, Transports Canada a rédigé une proposition de modifications réglementaires respectant la présence obligatoire d'une RESA de 150 m recommandée par l'OACI. Là où, compte tenu de l'espace disponible, il est impossible de respecter les spécifications relatives aux RESA, la fourniture d'un dispositif d'arrêt à matériau absorbant ou l'ajustement des distances déclarées ont été proposées comme des solutions de rechange acceptables.

Les modifications proposées ont été présentées et ont fait l'objet de consultations à la réunion du CCRAC qui s'est tenue du 15 au 17 novembre 2010. Transports Canada a reçu de nombreux commentaires des intervenants à la suite de cette consultation. Compte tenu des commentaires, une analyse des données des 20 dernières années a été effectuée sur les événements liés aux RESA.

Les commentaires reçus et les analyses de données ont été présentés au CRAC le 12 janvier 2011. Lors de la réunion suivante, tenue le 23 mars 2011, le CRAC a déterminé que Transports Canada possédait à ce moment suffisamment de renseignements pour élaborer un modèle de sécurité reposant sur une analyse coûts-avantages lui permettant de modifier la réglementation pour qu'elle exige une RESA de 150 m.

L'APM présenté initialement en novembre 2010 sera modifié pour tenir compte des préoccupations des intervenants lorsque cela sera possible. Dans l'attente des résultats de l'évaluation des risques concernant la RESA de 300 m, l'APM révisé sera examiné lors de la réunion du CCRAC en septembre 2011.

Un examen réglementaire du document de normes des aéroports, soit la 4e édition du TP 312, est en cours depuis quelques années. Cet examen propose d'arrêter d'utiliser les codes de piste en vigueur, lesquels sont axés sur des normes de sécurité fondées sur la longueur de la piste (c.-à-d. qu'une piste de code 4 doit pouvoir supporter des aéronefs lourds même s'il n'y a que des aéronefs légers qui l'utilisent). La 5e édition proposée est plutôt axée sur la mise en place de normes de sécurité s'appuyant sur l'utilisation opérationnelle de la piste (p. ex. : une piste utilisée pour les opérations d'aéronefs de la catégorie transport devra répondre à des normes plus strictes qu'une piste utilisée pour les opérations de monomoteurs). Cette méthodologie a été bien accueillie par les intervenants canadiens et l'opinion internationale y est aussi favorable.

De plus, la 5e édition proposée contient des dispositions sur des aides visuelles supplémentaires qui pourraient aider les pilotes à évaluer la distance d'atterrissage restante, ce qui améliorera grandement la prévention des sorties en bout de piste.

En raison de l'étendue de l'examen et d'autres engagements, l'industrie devrait pouvoir consulter le document en 2012-2013. Le calendrier a été modifié pour permettre l'ajout des modifications pouvant résulter de l'évaluation des risques.

Réévaluation du Bureau (le 19 mai 2011)

L'importante question de sécurité des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste figure toujours sur la Liste de surveillance du Bureau.

Jusqu'à présent, Transports Canada base son projet sur l'analyse préliminaire qui révèle qu'environ 90 % des sorties en bout de piste se soldent par l'arrêt de l'aéronef à moins de 150 m de l'extrémité de la piste. Selon Transports Canada, sa décision d'opter pour le respect de la norme actuelle de 150 m de l'OACI va réduire la gravité de la majorité des événements futurs. Ainsi, une nouvelle disposition du Règlement de l'aviation canadien est proposée pour exiger que certaines pistes disposent d'une RESA de 90 m en plus de la bande de 60 m actuellement exigée au Canada au-delà de l'extrémité de piste. De plus, là où, compte tenu de l'espace disponible, il est impossible de respecter les spécifications relatives aux RESA, l'APM de Transports Canada permet le recours à un moyen d'arrêter les aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent, comme le prévoit la recommandation A07-06, ou l'ajustement des distances déclarées.

La nouvelle édition du TP 312 devrait remplacer le système actuel de code de piste fondé sur la longueur en insistant plutôt sur l'utilisation opérationnelle. Ce changement d'approche regroupera les pistes de 1200 m ou plus avec celles de moins de 1200 m certifiées pour les opérations de précision ou de non-précision. Les modifications de la réglementation concernant l'agrandissement de la RESA seront probablement rédigées de manière à refléter cette nouvelle catégorisation.

Au printemps de 2010, Transports Canada s'est engagé à effectuer en un an des évaluations des risques individuelles pour chaque piste de code 4 au pays; la lacune de sécurité constatée par le BST pourrait ainsi être éliminée et la recommandation A07-06, respectée. Transports Canada propose maintenant de procéder à une évaluation des risques et à une analyse coûts-avantages pour déterminer l'efficacité en matière de sécurité de la présence obligatoire d'une RESA de 300 m. Cette approche comprendra une évaluation globale des risques, au lieu d'une évaluation individuelle des extrémités de piste. Dans l'attente des résultats de cette évaluation des risques, et de l'examen des points soulevés par les intervenants, un APM révisé sera présenté à la réunion de septembre 2011 du CCRAC.

Le Bureau voit d'un bon œil que Transports Canada prévoit se conformer à la norme internationale actuelle de 150 m. Cependant, le Bureau est déçu que Transports Canada ne se soit pas engagé à mettre en œuvre la RESA de 300 m recommandée à l'échelle internationale et qui a été adoptée par d'autres pays, notamment les États-Unis. De plus, le Bureau est préoccupé parce que Transports Canada n'a pas donné suite au plan précédemment évoqué d'évaluer le risque individuel des pistes de code 4 et d'exiger, là où le risque est inacceptable, une gestion au cas par cas. La proposition de Transports Canada d'effectuer une évaluation globale des risques pourrait entraîner l'omission de certains risques ou une réduction insuffisante d'autres en raison du relief hostile situé au-delà de la RESA de 150 m prévue à certains aéroports canadiens.

Compte tenu du peu de progrès réalisé depuis la dernière évaluation du Bureau, de la proposition de Transports Canada de n'exiger que la norme internationale de 150 m au lieu de la RESA de 300 m recommandée et du plan de Transports Canada d'effectuer une évaluation globale des risques (au lieu d'évaluations spécifiques), le Bureau estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST

Le BST va surveiller comme il se doit la progression des évaluations des risques prévues et les activités de réglementation. Si les évaluations des risques de Transports Canada ne mènent pas à une stratégie efficace de réduction des risques résiduels au-delà de 150 m de l'extrémité de piste ou si les activités de réglementation se prolongent sans raison, le Bureau envisagera fortement au cours de son prochain suivi de considérer que Transports Canada accorde une attention non satisfaisante à cette lacune.