Recommandations Aviation - 2007

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• Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-08 : Fiabilité du système de propulsion (version PDF, 303 Ko)

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Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-08

Fiabilité du système de propulsion

Introduction

L'avion Cessna 208B, immatriculé C-GRXZ, numéro de série 208B0469, est en route à 9000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl), entre Tofino (Colombie-Britannique) et l'aéroport international de Vancouver (Colombie-Britannique) lorsque le moteur tombe en panne.

L'avion survolait une région montagneuse désignée, en vertu d'un plan de vol aux instruments, dans des conditions météorologiques de vol à vue, au-dessus de couches de nuages fragmentés. À la suite de la panne moteur, le pilote a amorcé un virage à droite, a déclaré une situation d'urgence au Centre de contrôle régional de Vancouver et a demandé la distance et le relèvement de l'aéroport le plus proche. À ce moment, le taux de virage a augmenté, et l'avion est sorti du virage sur un cap direct vers l'aéroport régional de Port Alberni, situé à environ 17 milles marins (nm) au nord-ouest. Le pilote devait traverser les nuages durant la descente et il a donc demandé des renseignements de navigation pour l'aider à se tenir à l'écart des montagnes.

La communication avec l'avion a été interrompue alors qu'il franchissait en descente 7000 pieds au-dessus du niveau de la mer (asl). Les données radar montrent qu'à environ 6000 pieds asl, le pilote a amorcé un virage serré à gauche sur 360° au cours duquel le taux de descente a augmenté à environ 2500 pieds par minute. L'avion est sorti du virage à 4500 pieds asl sur un cap menant à l'aéroport régional de Port Alberni. Des aéronefs dans la région ont entendu le pilote envoyer un message Mayday indiquant qu'il tentait un atterrissage forcé sur un chemin d'exploitation forestière. Lors d'un virage serré à droite, l'avion a percuté des arbres et s'est écrasé. Du carburant s'est répandu dans la cabine après l'écrasement, mais il n'y a pas eu d'incendie.

L'accident s'est produit vers 14 h 20, heure normale du Pacifique, à environ 11 nm au sud-sud-est de l'aéroport régional de Port Alberni. Cinq des passagers ont été grièvement blessés; le pilote et les deux autres passagers ont subi des blessures mortelles.

Le moteur de l'avion accidenté (un PT6A-114A, numéro de série PCE19352) a été retiré de l'épave et transporté dans un atelier de démontage approuvé. Toutes les aubes mobiles de la turbine du compresseur avaient été rompues, mais une aube mobile était rompue près de son emplanture, et la topographie du faciès de rupture montrait des signes de criques de fatigue. Le compresseur s'est grippé à la suite de dommages à un roulement après la rupture des aubes mobiles de la turbine du compresseur.

Une autorisation de vol selon les règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs (SEIFR) est fondée, en partie, sur la fiabilité accrue des moteurs à turbine par rapport aux moteurs à piston. Un élément essentiel à l'approbation SEIFR est que la moyenne des temps de bon fonctionnement (MTBF) du moteur doit demeurer élevée. Le Règlement de l'aviation canadien (RAC) exige que la MTBF démontrée du moteur soit inférieure à 0,01 pour 1000 heures de vol (c'est-à-dire inférieure à 1 défaillance pour 100 000 heures de vol).

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A06P0010 a été publié le 10 janvier 2008.

Recommandation du Bureau A07-08 (10 janvier 2008)

Bien que le type de moteur en cause dans le présent accident soit conforme à la norme de fiabilité établie, il est important de noter que, si l'on avait tenu compte du nombre total d'arrêts du moteur en vol (IFSD) (c'est-à-dire des pertes de puissance, quelle qu'en soit la cause), le taux de défaillance de l'ensemble du système de propulsion n'aurait pas respecté la norme du RAC pour 7 des 10 dernières années.

Toute défaillance de système qui se traduit par une perte de puissance et un atterrissage d'urgence représente un risque élevé pour les passagers. Comme une panne moteur lors d'un vol SEIFR peut avoir des conséquences catastrophiques, l'évaluation de la fiabilité du système de propulsion devrait tenir compte de toutes les variables pertinentes et elle ne devrait pas se limiter seulement aux valeurs de la MTBF.

En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports tienne compte de toutes les défaillances des systèmes de propulsion lorsqu'il évalue la sécurité des opérations commerciales des aéronefs monomoteurs.

A07-08

Réponse de Transports Canada (4 avril 2008)

Dans sa réponse, Transports Canada a déclaré qu'afin de traiter cette question et d'autres relatives à la sécurité touchant les opérations canadiennes menées selon les SEIFR, il entreprendra un examen complet du RAC portant sur les SEIFR.

Évaluation du Bureau (21 juillet 2009)

Transports Canada a terminé un examen des SEIFR et a produit un rapport provisoire intitulé « Review of Single Engine Instrument Flight Rules (SEIFR) Operations Under Part 7 of the Canadian Aviation Regulations » (« Examen des règles de vol aux instruments applicables aux monomoteurs contenues dans la partie 7 du Règlement de l'aviation canadien »). Ce rapport a été terminé en avril 2009, et le personnel de gestion de Transports Canada doit l'examiner à la fin de juin 2009.

Transports Canada a entrepris un examen de la réglementation portant sur les SEIFR en exploitation commerciale, mais l'examen n'est pas terminé et en attendant il existe un risque résiduel pour les passagers en cas de panne du moteur lors d'un vol SEIFR.

Le BST estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (21 juillet 2009)

Le Bureau exercera un suivi auprès de Transports Canada pour déterminer à quel point son examen des SEIFR a été en mesure d'évaluer la fiabilité des systèmes de propulsion utilisés dans les opérations commerciales des aéronefs monomoteurs.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-08 (21 janvier 2011)

Les recommandations du groupe de travail sur les SEIFR ont été présentées à une réunion du Comité technique du CCRAC et approuvées par le CRAC. Par conséquent, TC est en train de rédiger des ébauches d'APM en vue de les présenter à la réunion du Comité technique du CCRAC du printemps 2012.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-08 (9 mars 2011)

TC poursuit le long processus de modification de la réglementation, et une évaluation finale ne pourra être effectuée que lorsque les modifications ébauchées auront été acceptées. En attendant, il existe un risque résiduel pour les passagers en cas de panne du moteur lors d'un vol SEIFR.

Le BST estime toujours que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (9 mars 2011)

Le personnel du BST exercera un suivi auprès de TC pour déterminer à quel point les APM traitent du risque que comportent les vols SEIFR quant à l'évaluation de la fiabilité des systèmes de propulsion utilisés dans les opérations commerciales des aéronefs monomoteurs.