Recommandations aviation - 2009

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• Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation en matière de sécurité aéronautique A09-04 : Connaissance des limites des indicateurs visuels d'alignement de descente (version PDF, 310 Ko)

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Évaluation de la réponse de Transports Canada à la recommandation en matière de sécurité aéronautique A09-04

Connaissance des limites des indicateurs visuels d'alignement de descente

Introduction

Le 11 novembre 2007, un Bombardier Global 5000 (immatriculé C-GXPR, numéro de série 9211) exploité par Jetport Inc. décolle de Hamilton (Ontario) à destination de Fox Harbour (Nouvelle Écosse) avec 2 membres d'équipage et 8 passagers à son bord. Vers 14 h 34, heure normale de l'Atlantique, l'avion touche le sol 7 pieds avant le seuil de la piste 33 de l'aérodrome de Fox Harbour. Le train d'atterrissage principal de l'avion est endommagé au contact du bord de piste, et le train d'atterrissage droit s'affaisse, entraînant une perte de maîtrise en direction. L'avion sort par le côté droit de la piste et s'immobilise à 1000 pieds du point de poser initial. Tous les occupants évacuent l'appareil. Un membre d'équipage et un passager sont grièvement blessés; les 8 autres occupants de l'avion sont légèrement blessés. L'avion est lourdement endommagé.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A07A0134 a été publié le 10 novembre 2009.

Mesures prises par le BST

Recommandation du Bureau A09-04 (10 novembre 2009)

L'équipage de l'avion accidenté ne connaissait pas les limites de l'indicateur visuel d'alignement de descente (VGSI) installé à l'aérodrome de Fox Harbour. L'enquête a établi que cet équipage ne faisait pas exception. La plupart des pilotes savent qu'il y a différents types de VGSI en usage, mais ils n'en connaissent pas les limites. Ils ne savent pas non plus que certains VGSI peuvent ne pas convenir à un type d'avion.

Ce manque de connaissances peut conduire des pilotes à se fier à un guidage VGSI qui ne convient pas au type d'avion qu'ils pilotent. Sans formation pour améliorer leurs connaissances dans ce domaine, un niveau de risque inacceptable va persister, autant pour les équipages que pour les passagers.

En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports exige que les pilotes reçoivent une formation sur les indicateurs visuels d'alignement de descente (VGSI) pour leur permettre de déterminer si le système utilisé convient au type d'avion qu'ils pilotent.

A09-04

Réponse

Réponse de Transports Canada (5 février 2010)

Les pilotes reçoivent une formation sur les indicateurs visuels d'alignement de descente dans le cadre de leurs cours de pilote privé et professionnel. La formation d'un pilote pour sa qualification de vol de nuit abordera des aspects additionnels des indicateurs visuels d'alignement de descente.

Transports Canada a passé en revue la formation prévue et déterminé qu'aucune formation additionnelle n'était requise. Cela dit, Transports Canada va revoir le chapitre du Manuel d'information aéronautique consacré aux indicateurs visuels d'alignement de descente, en accordant une attention particulière à ces éléments :

• les pilotes doivent s'assurer que les indicateurs visuels d'alignement de descente conviennent au type d'aéronef qu'ils utilisent, d'après l'information de l'avionneur sur les hauteurs entre les yeux et les roues (EWH);
• si l'information EWH ne figure pas dans le Manuel de pilotage de l'aéronef (AFM) ou tout autre manuel autorisé (par exemple, Manuel d'exploitation d'équipage de conduite de l'exploitant (FCOM)), on devrait entrer en contact avec l'avionneur afin d'obtenir l'information nécessaire sur le type d'aéronef en question;
• si la compatibilité de l'information EWH et des indicateurs visuels d'alignement de descente n'est pas évaluée, cela pourrait entraîner une marge réduite de franchissement de relief et, de ce fait, un contact prématuré avec le relief.

Transports Canada va également produire une Circulaire d'information à ce sujet à l'intention des équipages de conduite. Ces mesures seront prises d'ici le printemps 2010.

Évaluation du Bureau (5 mai 2010)

Dans sa réponse, Transports Canada indique que les pilotes reçoivent déjà une formation sur les VGSI à différentes étapes de leur formation. Il donnera d'autres renseignements sur les VGSI dans son Manuel d'information aéronautique et il produira une Circulaire d'information, mais il a déterminé qu'une formation supplémentaire n'est pas nécessaire.

Toutefois, même si les pilotes reçoivent déjà une formation sur les VGSI à différentes étapes de leur formation, l'enquête a permis de déterminer que, même si la plupart des pilotes sont conscients que différents systèmes VGSI sont utilisés, ils ne sont pas au courant de leurs limites ni du fait que certains systèmes VGSI peuvent être inappropriés pour certains types d'aéronefs. Ceci indique que le programme de formation actuel ne réussit pas à transmettre l'information adéquatement.

Les mesures prévues pourraient réduire jusqu'à un certain point les risques, mais seulement les pilotes qui se réfèrent au Manuel d'information aéronautique ou les pilotes visés par la circulaire d'information pourront en bénéficier. Sans formation sur les systèmes VGSI de façon à ce que les pilotes puissent déterminer si le système utilisé est approprié pour leur aéronef, les équipages et le public voyageur continuent d'être exposés à des risques considérables.

Le fait d'exiger une formation sur les VGSI dans le cadre de la formation lors de la conversion de type d'un pilote serait une occasion idéale de sensibiliser davantage les pilotes sur les limites qui peuvent exister entre les aéronefs et les divers systèmes VGSI.

Étant donné les propositions de Transports Canada, le Bureau s'inquiète que le niveau de sensibilisation des pilotes aux VGSI et les risques connexes relevés dans la recommandation A09-04 ne seront pas entièrement réglés.

Le BST estime qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (5 mai 2010)

Le personnel du BST va continuer de surveiller la formation sur les VGSI, et il exercera un suivi de la réponse de Transports Canada, sa révision du Manuel d'information aéronautique et la production d'une circulaire d'information.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A09-04 (21 janvier 2011)

Dans sa réponse, TC mentionne qu'il a soumis des mises à jour de l'AIM. Ces mises à jour aviseront les exploitants aériens et les pilotes de communiquer avec les constructeurs d'aéronefs pour obtenir l'information EWH.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A09-04 (9 mars 2011)

Le manque d'information détaillée nuit à cette réévaluation. Dans sa réponse, TC mentionne qu'il a soumis des mises à jour de l'AIM. Il semble cependant que la portée de ces mises à jour ait diminué depuis la dernière réponse de TC, et que ces dernières exigeront seulement que les exploitants et les pilotes communiquent avec les constructeurs d'aéronefs pour obtenir l'information EWH relative à ces aéronefs.

De plus, même si TC avait indiqué dans sa réponse en date du 5 février 2010 qu'une circulaire d'information serait achevée au plus tard au printemps 2010, aucune information n'a été fournie pour indiquer l'évolution de cette circulaire d'information.

Le Bureau demeure préoccupé par le fait que le programme de formation actuel ne réussit pas à transmettre l'information adéquatement concernant les VGSI. Même si les mesures prises par TC peuvent comporter certains avantages, sans l'inclusion d'une formation de sensibilisation aux VGSI dans le cadre d'un programme de formation des pilotes, le niveau de sensibilisation des pilotes aux VGSI et les risques connexes relevés dans la recommandation A09-04 ne seront pas entièrement réglés.

Les mesures proposées par TC ne permettront pas de réduire considérablement ni d'éliminer la lacune.

C'est pourquoi le BST estime toujours qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (9 mars 2011)

Le personnel du BST va continuer de surveiller la formation sur les VGSI, les mises à jour prévues de l'AIM et la production possible d'une circulaire d'information.