Recommandation aérienne A13-03

Le document qui suit peut être visualisé ou téléchargé :

Pour plus d'information sur comment accéder ce fichier, veuillez consulter notre page d'aide.

Évaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A13-03

Ceintures-baudriers pour passagers

Contexte

Le 25 mai 2012, l'hydravion à flotteurs de Havilland DHC-2 Mk.1 Beaver exploité par Cochrane Air Service (immatriculé C-FGBF et portant le numéro de série 168) décolle d'Edgar Lake (Ontario), avec deux passagers et 300 livres de fret. L'aéronef se dirige vers la base principale de la société située à lac Lillabelle (Ontario), à environ 77 milles au sud. À l'arrivée, le pilote tente d'effectuer un amerrissage en direction sud-ouest, selon une trajectoire traversant le lac sur sa partie étroite, étant donné que les vents sont favorables dans cette direction. Lorsqu'il se rend compte que la distance est insuffisante pour poser l'appareil, le pilote remet les gaz. À 14 h 8, heure avancée de l'Est, peu de temps après la remise des gaz à pleine puissance, l'avion s'incline rapidement vers la gauche et frappe l'eau selon une assiette de vol partiellement inversée. L'avion s'immobilise sur le fond boueux du lac, en partie suspendu par les flotteurs qui sont toujours en bon état. Le passager occupant le siège avant réussit à sortir de l'avion et est secouru. Le pilote et le passager occupant le siège arrière sont incapables de sortir et se noient.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport A12C0071 le 23 octobre 2013.

Recommandation A13-03 du Bureau (23 octobre 2013)

Le BST a constaté que le risque de blessures graves ou de décès est plus élevé chez les occupants d’avions légers ne portant pas de dispositif de retenue du torse ou de ceinture-baudrier. Les résultats des études de sécurité réalisées antérieurement par le BST (SA 9401, TP 8655E) ont été appuyés, plus récemment, par une étude effectuée par la Federal Aviation Administration (FAA) sur les accidents ayant causé des blessures graves ou mortelles en Alaska.

Un nombre important d’hydravions commerciaux utilisés au Canada ont été fabriqués avant que l’installation de ceintures-baudriers soit exigée sur les sièges des passagers, et sont, encore aujourd’hui, dans cette configuration.

Advenant un accident d’hydravion sur l’eau, les occupants inconscients risquent de se noyer, car la perte de connaissance résulte normalement d’un traumatisme crânien. Les passagers retenus et protégés, qui demeurent conscients après l’impact, ont de meilleures chances de sortir d’un hydravion qui coule. On sait que l’utilisation d’un dispositif de retenue à trois points d’ancrage (ceinture et baudrier) permet une meilleure répartition de la force d’impact et diminue la gravité des blessures à la partie supérieure du corps et à la tête.

Le BST a déjà recommandé (A94-08, A92-01) de doter tous les sièges des petits avions commerciaux de ceintures et de baudriers de sécurité. À la suite de ces recommandations, des modifications ont été apportées aux règlements afin d’exiger l’installation de ceintures-baudriers sur tous les sièges du poste de pilotage des aéronefs commerciaux et tous les sièges des aéronefs d’une capacité de neuf passagers ou moins fabriqués après 1986 Note 1. Cette modification à la réglementation ne concernait pas la vaste majorité des hydravions commerciaux exploités au Canada, qui ont été fabriqués avant 1986.

Le BST estime que, compte tenu des risques supplémentaires liés aux accidents sur l’eau, l’installation de ceintures-baudriers pour tous les passagers d’hydravions permettrait de réduire les risques de blessures entraînant une incapacité physique, et améliorerait ainsi les chances d’évacuation des occupants.

En conséquence, le Bureau recommande que :

Le ministère des Transports exige l’installation de ceintures-baudriers sur tous les sièges des hydravions en service commercial homologués pour le transport de neuf passagers ou moins.

 A13-03

Réponse de Transports Canada à la recommandation A13-03 (22 janvier 2014)

Transports Canada (TC) a fait de grands efforts pour assurer la sécurité des hydravions. En 2006, une équipe d’évaluation des risques s’est réunie afin d’analyser les risques liés à l’évacuation d’un aéronef immergé et d’établir des mesures permettant d’atténuer ces risques. L’équipe s’est penchée sur la possibilité de mettre des ceintures-baudriers à la disposition de tous les occupants. L’analyse faite par l’équipe a révélé que cette solution ne réduirait pas les risques de façon appréciable.

Des inspecteurs de TC, des représentants de l’industrie des hydravions et des fabricants d’aéronefs ont formé un groupe de discussion et ont entrepris, du 22 au 25 août 2011, d’évaluer les risques et d’étudier les recommandations du BST afin d’établir la stratégie d’atténuation la plus susceptible d’accroître les niveaux de sécurité pour l’exploitation efficace et durable des hydravions commerciaux. Après avoir étudié l’utilisation des ceintures-baudriers, le groupe a conclu que d’autres mesures étaient plus prometteuses qu’imposer les ceintures-baudriers.

La plupart des hydravions exploités à des fins commerciales au Canada font partie des catégories normale ou utilitaire. La conception et la configuration de l’habitacle de la majorité de ces aéronefs ne se prêtent guère à l’installation de ceintures-baudriers pour tous les passagers sans exiger un réaménagement important ou une modification de la structure, ou les deux, des aéronefs. La structure de la majorité des aéronefs n’est pas assez robuste pour retenir les ceintures-baudriers en cas d’écrasement et peut gêner l’évacuation. Imposer l’installation de ceintures-baudriers pour tous les occupants n’est pas possible. Chaque demande d’installation de ceintures-baudriers devrait être évaluée de façon individuelle.

Comme l’installation des ceintures-baudriers dans tous les aéronefs est impossible, Transports Canada poursuivra ses efforts d’éducation et de promotion de la sécurité.

En décembre 2013, Transports Canada a publié une Alerte à la sécurité de l’aviation civile (ASAC) relative aux ceintures de sécurité, ainsi qu’un article intitulé « Ceintures-baudriers et ceintures de sécurité – Cliquez deux fois pour sécurité » dans le bulletin Sécurité aérienne – Nouvelles 4-2013. Transports Canada révisera également la Circulaire d’information (CI) 605-004 L’utilisation des ceintures de sécurité – Passagers et membres d’équipage, afin qu’elle corresponde à la CI n° 248 de la FAA.

Évaluation par le Bureau de la réponse de Transports Canada à la recommandation A13-03 (5 mars 2014)

Les avantages du port de la ceinture-baudrier afin de réduire les risques d’incapacité physique ont été démontrés. La recommandation du BST se fonde sur les résultats de l’étude faite par la FAA en Alaska en 2010.

Dans sa réponse, TC indique que la conception et la configuration de l'habitacle de la plupart des hydravions exploités à des fins commerciales au Canada ne se prêtent guère à l'installation de ceintures-baudriers pour tous les passagers sans exiger un réaménagement important de la structure des aéronefs, une modification de cette structure, ou les deux.

On dénombre dans le registre des aéronefs commerciaux au Canada environ 600 aéronefs pouvant être exploités avec des flotteurs, qui sont certifiés pour neuf passagers ou moins et qui ont été fabriqués avant 1986. Ce nombre comprend environ 200 DHC-2 et 300 Cessna. Des trousses d’installation de ceintures-baudriers existent déjà pour les Cessna, comme le montre le bulletin d’entretien des aéronefs monomoteurs (Cessna Single Engine Service Bulletin) SEB92-28. De plus, Transports Canada a approuvé un certificat de type supplémentaire restreint (O-LSA09-360/D) relatif à l’installation de ceintures-baudriers aux sièges arrière dans plusieurs aéronefs DHC-2 en 2009. Ces données montrent qu’il est possible de remanier la conception de nombreux hydravions afin d’y installer des ceintures-baudriers.

TC ajoute que la structure de la majorité des aéronefs n’est pas assez robuste pour retenir les ceintures-baudriers en cas d’écrasement et peut gêner l’évacuation.

TC n'a pas démontré que le risque de gêner l'évacuation l'emporte sur les avantages des ceintures-baudriers aux sièges arrière. Le règlement exige l'installation de ceintures-baudriers à tous les sièges des aéronefs des catégories normale et utilitaire depuis 1986, et ces dispositifs de retenue ont été installés depuis dans des aéronefs semblables, mais plus récents que les aéronefs mentionnés ci-dessus. La disponibilité de ces aménagements, l'existence des trousses d'installation et les certificats de type supplémentaire émis par TC montrent bien que les structures des aéronefs sont assez robustes pour résister à ces dispositifs de retenue.

Transports Canada n'a pas fourni de renseignements objectifs démontrant l'impossibilité d'installer des ceintures-baudriers aux sièges arrière. Le ministère n'a pas établi, non plus, que le risque ne diminuerait pas de façon appréciable si des ceintures-baudriers étaient installées aux sièges arrière.

Comme la réponse de TC ne renferme aucune précision sur des mesures prises ou proposées afin de réduire ou d'éliminer ce manquement à la sécurité, celui-ci continuera de mettre en péril la sécurité des gens.

En conséquence, la réponse à la recommandation A13-03 est jugée attention non satisfaisante.

Prochaine mesure du BST (5 mars 2014)

Le BST fera un suivi auprès de Transports Canada et attendra de recevoir d’autres renseignements sur les mesures prévues par l’organisme de réglementation afin de corriger le manquement à la sécurité à l’origine de la présente recommandation.

Le présent dossier est classé actif.

Note en bas de page

Note 1

Règlement de l’aviation canadien (RAC), article 605.24, « Exigences relatives à la ceinture-baudrier ».

Retour à la note 1 référent