Sommet du BST sur la sécurité des transports

Énoncé à l'appui des questions de la sécurité : Examen des faits établis et des risques systémiques

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Faye Ackermans
Membre du Bureau, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), 21 avril 2016

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 2: Rapports examinés sous l’angle de la circulation de l’information

Rapports sur les pipelines :

  • 3 rapports de 2013-2014
  • 2 rapports incluaient au total 3 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs et 4 faits établis quant aux risques.

Rapports sur les chemins de fer :

  • 58 rapports de 2011-2014
  • 6 rapports incluaient au total 6 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs et 5 faits établis quant aux risques.

Diapositive 3: Rapports examinés sous l’angle de la circulation de l’information

Transport maritime :

  • 35 rapports de 2012-2014 examinés
  • 7 rapports incluaient au total 4 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs et 9 faits établis quant aux risques.

Transport aérien :

  • 38 rapports de 2013-2014 examinés
  • 7 rapports incluaient au total 8 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs et 11 faits établis quant aux risques.

Diapositive 4: L’INFORMATION NE CIRCULE PAS EN RAISON DE :

risques acceptés comme faisant partie du travail ou adaptation au risque a eu lieu :

  • 3 rapports
  • 1 fait établi quant aux causes ou aux facteurs contributifs
  • 3 faits établis quant aux risques

P13H0103 (R4); M14P0110 (R1,2); M12C0058 (F3)

Diapositive 5: L’INFORMATION NE CIRCULE PAS EN RAISON DE :

Pratiques imprudentes tolérées dans une culture de sécurité déficiente :

  • 3 rapports
  • 5 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs
  • 7 faits établis quant aux risques

A13W0120 (F1,5; R1); A14A0067 (F1,6; R 9, 10, 11, 17, 18, 20); R13D0054 (F12,15)

Diapositive 6: L’INFORMATION NE CIRCULE PAS EN RAISON DE :

Signalements d’incidents ou processus d’enquête déficients ne cernent pas les risques, donc des occasions de les atténuer sont ratées :

  • 4 rapports
  • 1 fait établi quant aux causes ou aux facteurs contributifs
  • 6 faits établis quant aux risques

M13M0287 (R7); R11Q0050 (R2); M12N0017 (F2; R1,5,6); R11T0161 (R4)

Diapositive 7: L’INFORMATION NE CIRCULE PAS EN RAISON DE :

Des processus de gestion de sécurité non existants, ou existants seulement sur papier, ou non utilisés laissent des enjeux non abordés :

  • 4 rapports
  • 4 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs
  • 4 faits établis quant aux risques
  • A13A0075 (R 7,8); R13D0054 (F13,14); M14P0023 (R3); A14W0046 (F2,3; R1)
  • Diapositive 8: L’INFORMATION CIRCULE MAIS :

    De faibles processus de sécurité n’ont pas mené à l'atténuation des risques :

    • 7 rapports
    • 4 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs
    • 4 faits établis quant aux risques

    M12C0058 (F4); M12N0003 (F12; R1); R12T0038 (R1); A14C0112 (F2); A14Q0060 (R2); R11Q0050 (F3); M13L0067 (R3)

    Diapositive 9: L’INFORMATION CIRCULE MAIS :

    De faibles processus de sécurité n’ont pas mené à l'atténuation des risques :

    • 7 rapports
    • 4 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs
    • 4 faits établis quant aux risques

    M12C0058 (F4); M12N0003 (F12; R1); R12T0038 (R1); A14C0112 (F2); A14Q0060 (R2); R11Q0050 (F3); M13L0067 (R3

    Diapositive 10: INFORMATION CONNUE MAIS :

    Paramètres de conception non perçus comme pouvant poser problème :

    • 2 rapports
    • 3 faits établis quant aux causes ou aux facteurs contributifs
    • 3 faits établis quant aux risques

    P13H0107 (F 5,6; R1,2,3); A14C0112 (F4)

    Diapositive 11: Mot-symbole Canada