Sommet sur la sécurité des transports

Étude de cas disciplinaire en soins de santé

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Jack Davis
Président du conseil, CEO.Mobile Inc.
Ottawa (Ontario), 21 avril 2016

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 1: Étude de cas disciplinaire en soins de santé

  • Jack Davis
  • Président du conseil, CEO.Mobile Inc.
  • (anciennement président et chef de la direction de l’agence des soins de santé de la région de Calgary)
  • Sommet sur la sécurité des transports

Diapositive 2: Préambule

  • Agence des soins de santé de la région de Calgary (anciennement – 2004)
    • Superficie
      • 39 260 km²
    • 14 localités
      • 12 établissements de soins de courte durée
      • 40 centres de soins
      • 7 836 lits/places
    • Prestataires de soins de santé
      • 24 000 employés
      • 2150 médecins
      • 3917 bénévoles
    • Carte des soins de santé de la région de Calgary.

Diapositive 3: Aperçu

  • 1re partie
    • Événements de 2004
  • 2e partie
    • Qu’ai-je fait?
    • Quel a été le résultat?
    • Quelles ont été les conséquences pour l’organisation?
  • Sommaire

Diapositive 4: 1ère partie : Événements de 2004

  • Décès inattendu de deux patients aux soins intensifs
    • en traitement de suppléance rénale continu
    • chlorure de potassium (KCl) utilisé au lieu du chlorure de sodium (NaCl) prévu
  • Nous aurions pu avoir 34 décès!
  • Photo de boites et de bouteilles de solutés.

Diapositive 5: Article de journal

Photo de la une d’un journal ayant pour titre « Deux patients décédés à la suite d’une erreur tragique à l’hopital Foothills ».

Diapositive 6: Article de journal

Photo d’un article de journal.

Diapositive 7: Article de journal

Photo d’un article de journal.

Diapositive 8: Article de journal

  • Photo d’un article de journal.
  • Le personnel de la pharmacie devra rendre des comptes à la suite de ces décès. Le directeur de l’agence des soins de santé, Jack Davis, promet que les responsables devront répondre de leurs actes.

Diapositive 9: Qu’ai-je fait?

Photo de Jack Davis.

Diapositive 10: Article de journal

  • Photo d’un article de journal.
  • Les responsables doivent être punis. C’est tout simplement une question de justice, de sécurité publique et de confiance du public.

Diapositive 11: Ce que j’ai commencé par faire

  • J’ai envisagé des mesures disciplinaires, comme les gens s’y attendaient
    • Pour mettre fin au tapage dans les médias
  • J’ai pris conseil
    • Service juridique
    • Assurance
    • Professionnels de la santé
    • Experts de la sécurité.

Diapositive 12: Arrivée à un carrefour

  • La presse voulait la peau des responsables
  • Mes hésitations
    • « On ne peut pas laisser les humeurs des médias guider ses actions. »
  • Mes experts disaient :
    • « Ce genre des choses s’est déjà produit; il existe des méthodologies pour y remédier. Mettons-nous à l’ouvrage! »
  • Ma réflexion
    • Leur opinion reposait sur la science et des données. C’était du solide.

Diapositive 13: Une froide fin de semaine de printemps

  • Une marche dans la neige s’est conclue par une décision
    • « Quelqu’un d’autre pourrait commettre la même erreur ailleurs... »
  • Que devrais-je faire?
    • Qu’est-ce qui améliorerait le système?
    • Qu’est-ce qui sauverait des vies?
    • Qu’est-ce qui éviterait des souffrances?
  • Quand on regarde les choses sous cet angle
    • Il n’y a pas d’autres options!

Diapositive 14: Ce que nous avions bien fait jusque là

  • Divulgation complète à la famille
    • explication de tous les faits
    • rare à l’époque
  • Information sur le problème à d’autres agences de soins de santé
    • pour éviter d’autres décès
    • rares aussi à l’époque
  • Nous avons tenu une conférence de presse
    • ouverte, honnête et transparente

Diapositive 15: Ce que j’ai fait

  • Je me suis occupé des techniciens en pharmacie
    • suspension avec salaire pendant les 3 enquêtes
    • consultation psychologique
    • pas de mesures disciplinaires ni de blâme

Diapositive 16: 2ième partie : Quel a été le résultat?

Photo de Jack Davis.

Diapositive 17: Affectation de ressources

  • Un cadre supérieur
    • avec une autorité adéquate
    • responsable et tenu de rendre des comptes
  • 5 M$ CA sur un budget de 5 G$ CA
    • La sécurité DOIT être prévue au budget!
    • Investissements plutôt modestes
    • La plupart des bonnes choses sont peu coûteuses

Diapositive 18: Certaines de nos réalisations

  • Comité du conseil d’administration pour la sécurité
  • Service de la sécurité avec un V.-P. et un budget
  • Code de conduite
  • 4 politiques à ce sujet
    • Divulgation
    • Déclaration
    • Information
    • Culture de confiance et d’équité
  • Exposés sur la sécurité avant les réunions
  • Logiciel de déclaration
  • Conseil consultatif pour les patients et familles
    • Membre actif du comité de sécurité de l’agence

Diapositive 19: Le problème venait de notre culture

  • Photo d’un arbre poussant sur les ruines d’une maison.
  • Hiérarchique
  • Responsabilité individuelle
  • Pas de sens collectif
  • Organisation destinée à l’échec
  • Reproches et récriminations

Diapositive 20: Le système devait changer

  • Un système déraisonnablement punitif
    • Mène au gaspillage d’énergie pour contrer les sentiments négatifs
    • Sape le moral et les forces
    • Le manque d’énergie mène à l’indifférence
  • Il faut un système non punitif raisonné
    • Culture de confiance et d’équité
    • Plus dynamique : conversations intersectorielles
    • Centré sur les soins familiaux
  • Tout le système s’améliorera!

Diapositive 21: 2ième partie : Conséquences pour l’organisation?

Photo de Jack Davis.

Diapositive 22: L’évidence qui saute aux yeux

Nous avons les équipes et l’expertise voulues pour régler ces problèmes!

Diapositive 23: Du besoin aux résultats!

  • Le but était de changer la culture
    • Modification du code de conduite
    • Instauration d’une culture de confiance et d’équité
    • Nouvelle approche de la responsabilité
  • Gens
    • plus heureux et plus motivés
    • prêts à améliorer la sécurité du système

Diapositive 24: Deb Prouse et Steve Long

Photo de Deb Prouse et Steve Long se donnant une poignée de main.

Diapositive 25: Les gens avaient plus d’assurance

  • Lorsqu’un problème survient
    • Ce n’est habituellement PAS parce que l’employé est incompétent ou doit être puni
    • En général, c’est une défaillance du système qui doit être réglée

Diapositive 26: Politique de culture de confiance et d’équité

  • Photo de la page titre d’une politique interne portant sur la Culture juste et prêtant confiance
  • ERREURS : En cas de problème dans les soins donnés à un patient, si le prestataire de soins a respecté les politiques, procédures, normes et directives établies, il ne sera pas sanctionné par l’agence.

Diapositive 27: Sommaire (1)

  • Mission des soins de santé
    • Sauver des vies
    • Éviter des souffrances inutiles
    • Améliorer la qualité de vie
  • Ces buts doivent guider toutes nos actions
    • C’est pour cela que nous œuvrons dans le réseau des soins de santé
  • Faire ce qui convient est plus facile qu’on le pense!

Diapositive 28: Sommaire (2)

  • Leadership – un facteur essential de réussite
  • Image d’une femme parlant à un homme semblant rentrer chez lui après une journée de travail.
  • La femme dit « L’hôpital a renvoyé à la maison le personnel non essentiel? Mais tu es le chef de la direction! »

Diapositive 29: Remerciements

  • Je tiens à remercier trois personnes qui ont une expérience directe dans ce domaine et ont contribué à cette présentation
    • Ward Flemons M.D. FRCPC
    • Jan Davies MSc M.D. FRCPC FRAeS
    • Carmella Steinke, inhalothérapeute M.A