Sommet sur la sécurité des transports du BST

Étude de cas sur les technologies d’enregistrement des données

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Paul Spring
Président, Phoenix Heli-Flight
Ottawa (Ontario), 21 avril 2016

Seul le texte prononcé fait foi.

Diapositive 1: Page titre

“Plus on en sait, mieux on se porte.”

Étude de cas sur les technologies d'enregistrement des données

Présenté à : Sommet de la sécurité des transports du BST

Presenté par: Paul Spring, Président, Phoenix Heli-Flight

Diapositive 2: Phoenix Heli-Flight

Photo d'un hélicoptère approchant l'eau

Diapositive 3: Phoenix Heli-Flight

Photo of d'un hélicoptère très près d'une route pleine de voitures de police.

Diapositive 4: Déclaration

Je ne fais pas la promotion de produits ou de fabricants.

Je fais la promotion de l'utilisation des technologies modernes pour améliorer la sécurité.

Diapositive 5: Le manqué de connaissances peut être fatal!

Des solutions technologiques peuvent enrichir les employés et dirigeants de connaissances qui favoriseront :

  • DES DÉCISIONS ÉCLAIRÉES
  • DES MESURES CORRECTIVES EFFICACES (opérations et mécanique)
  • LA RÉDUCTION PROACTIVE DES RISQUES
  • L'ANALYSE DES ACCIDENTS OU INCIDENTS.

Diapositive 6: La mise à profit des connaissances peut prévenir:

  • les décès
  • les pertes d'actifs
  • la perte d'une bonne réputation
  • des poursuites injustifiées

et, en fin de compte, des bouleversements émotionnels et financiers.

Diapositive 7: Les francs-tireurs

Photo de cinq chiens dans les bois.

Diapositive 8: Avant la venue des enregistreurs de données, nous misions sur une logique rassurante :

« Nos pilotes ne feraient jamais rien de stupide ou d'illégal parce que 

  • nos pilotes respectent nos clients et nos hélicoptères
  • nous ne tolérons aucun pilotage agressif
  • nous embauchons seulement des pilotes d'expérience
  • nos pilotes sont bien formés
  • nous avons une politique sur la sécurité »

Diapositive 9: Des découvertes choquantes

Je croyais que ma compagnie aviat tout prévu.

J'étais FATALEMENT dans l'erreur!

Diapositive 10: Hélicoptère en vol

Photo d'une forêt telle que vue d'un hélicoptère en plein vol.

Diapositive 11: Hélicoptère en vol

Photo d'un des premiers modèles d'hélicoptère au monde en vol avec sept hommes à bord

Diapositive 12: Hélicoptère en vol

Photo d'un hélicoptère en vol très près de la terre ferme avec deux hommes accorochés aux pattes de l'hélicoptère par les mains.

Diapositive 13: Hélicoptère en vol

Photo d'un hélicoptère en vol très près de la terre ferme avec deux hommes accorochés aux pattes de l'hélicoptère par les mains.

Diapositive 14: Hélicoptère en vol

Photo d'un hélicoptère en vol avec deux hommes accorochés aux pattes de l'hélicoptère par les mains.

Diapositive 15: Hélicoptère en vol

Photo d'un hélicoptère en vol très près de la terre ferme avec deux hommes accorochés aux pattes de l'hélicoptère par les mains.

Diapositive 16: Le manque de connaissnce à un coût

Le pilote et quatre pompiers forestiers volaient en croisière à pallier à 1000 pieds au-dessus du sol depuis 20 minutes lorsque l'hélicoptère a brusquement perdu de l'altitude.

Diapositive 17: Hélicoptère

Photo d'un hélicoptère s'étant écrasé au milieu d'une forêt.

Diapositive 18: Hélicoptère

Gros plan sur la cabine d'un helicoptère s'étant écrasé en plein forêt.

Diapositive 19: Conséquence

  • 1 personne est décédée, les membres de sa famille et ses amis sont sous le choc
  • 4 personnes ont été blessées
  • 1 hélicoptère a été détruit
  • la réputation de l'entreprise a été entachée

Diapositive 20: Déclaration du BST dans son rapport final :

  • « On a signalé que le pilote avait déjà piloté de manière semblable dans le cadre d'autres vols...
  • mais, personne n'avait adressé de plaintes à la direction. »
  • L'hélicoptère n'était pas doté d'un système de surveillance des données de vol pour hélicoptère (HFDM).
  • *De nombreux rapports comprennent maintenant cette observation.*

Diapositive 21: Non-conformité involontaire

  • Raccourcis
  • Solutions de rechange
  • Non-respect des procédures
  • Normes non pertinentes
  • Manque de formation (initiale ou périodique)
  • Manque de supervision

Diapositive 22: Des HFDM légers et abordables sur le marché.

  • Les HFDM assurent la surveillance des opérations.
  • Les HFDM permettent de détecter des anomalies et d'y réagir.
  • Chez Phoenix, le programme HFDM a été rentable dès la première année.
  • Les enregistreurs HFDM fonctionnent sur tous les types d'aéronefs.

Diapositive 23: HFDM

Image d'un système d'analyse des vols détaillant le vol d'un hélicoptère.

Diapositive 24: HFDM

Graphique détaillant le vol d'un hélicoptère.

Diapositive 25: Évènements à basse altitude et à grande vitesse

Graphique illustrant le nombre d'évènement à basse altitude et à grande vitesse par 1000 heures de vol en 2009, 2010, 2011 et 2012.

Diapositive 26: Image de contrôle HFDM intégrée

Illustration d'un HFDM.

Diapositive 27: HFDM

Grapique détaillant le vol d'un hélicoptère.

Diapositive 28: Caméras

Illustration de caméras.

Diapositive 29: Caméras

Photo de l'intérieur de la cabine d'un hélicoptère démontrant clairement les actions des pilotes.

Diapositive 30: Incident de point fixe après un entretien

Après un entretien de routine, y compris un lavage du circuit de gaz de la turbine, les moteurs du Phoenix AS355N nécessitaient une course au décollage. Pendant l'accélération d'un moteur, l'hélicoptère a commencé une rotation involontaire qui a pris fin dans une collision avec un groupe de démarrage au sol.

Diapositive 31: Dommages subis

  • Photos d'un hélicoptère au sol.
  • Dérapage au sol non contrôlé sur 95 degrés.
  • Le contact avec un bloc d'alimentation au sol a causé le bris d'un hublot et la torsion d'un support de rétroviseur.

Diapositive 32: Cabine

Photo de l'intérieur de la cabine d'un hélicoptère montrant les actions du pilote.

Diapositive 33: Cabine

Photo de l'intérieur de la cabine d'un hélicoptère montrant les actions du pilote.

 Diapositive 34: Cabine

Photo de l'intérieur de la cabine d'un hélicoptère montrant les actions du pilote.

Diapositive 35: Souvenirs & enregistrements

  • Le souvenir du pilote de l'incident appuie une affirmation que le pilote n'avait aucune maîtrise sur l'incident et que le moteur doit avoir eu un problème mécanique.
  • L'enregistreur de conversations et de vidéo de poste de pilotage a démontré comment la situation de non-conformité du pilote a introduit les facteurs qui ont causé l'incident.

Diapositive 36: Résultats de l'enquête et leçons apprises

  • Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) n'ont pas été respectées.
  • Le pilote était fatigué et à certains moments distrait.
  • Le pilote a assumé la responsabilité de l'accident.
  • Aucune mesure disciplinaire n'a été prise.

Diapositive 37: Discipline

Arbre de decision sur l'action disciplinaire à prendre.

Diapositive 38: Mesures prises après l'enquête

  • Aucune mesure punitive n'a été prise.
  • Le pilote a reçu du temps de congé pour régler ses affaires personnelles.
  • La sensibilisation à la fatigue a été améliorée.
  • On a mis en place un « casse-vitesse » à franchir après les entretiens.

Diapositive 39: Un investissement qui rapporte

Coûts des HFDM/CVVR
Enregistreur HFDM 7 500
Unité CVVR 2 400
Caméra 1 900
Installation de l'avionique 1 920
Installation du matériel 400
14 120
  • + soutien logiciel annuel
  • + analyste HFDM (6,70 $ par heure de vol)
  • + réparation et entretien
Économies sur les incidents
Appareil cloué au sol, 2 jours 30 000
Salaire du technicien d'entretien 2 600
Salaire du pilote 1 080
Essai du DECU 20 000
Essai du HMU 3 600
  57 280
  • + élimination des doutes
  • + détermination des causes
  • + modification des procédures

Diapositive 40: Pilote

Photo d'un pilote dans la cabine d'un hélicoptère lisant et pointant à un morceau de papier.

Diapositive 41: Leçons tirées en action

16 mois plus tard, le même hélicoptère a subi, après un entretien, une défaillance de son moteur (un moteur de     600 000 $ récemment installé).

L'enregistreur de conversations et de vidéo de poste de pilotage a démontré clairement que l'équipage a suivi toutes les procédures de la compagnie et toutes les indications des instruments au moment de la défaillance. Le fabriquant d'origine du moteur a offert son entière collaboration et honoré sa garantie.

Diapositive 42: Avantage$ financier$

  • Réputation d'être une entreprise proactive en assurance de la qualité.
  • Création d'une relation de confiance et productive avec les fabricants d'équipement d'origine.
  • Intéressant pour les employés qui respectent les procédures. UNE UTILISATION RESPONSABLE EST TOUTEFOIS NÉCESSAIRE!

Diapositive 43: Exigences sur la responsabilité dans les demandes de propositions

  • 4.0 Sécurité
    1. Quelles méthodes votre entreprise utilise-t-elle pour mesurer et consigner sa performance en matière de sécurité?
    2. Êtes-vous inscrit à un programme de facturation à l'heure de vol pour un ou plusieurs de vos appareils? Si oui, veuillez préciser pour chacun des appareils.
    3. Votre appareil est-il doté d'un système de suivi des vols par satellite? Si oui, l'utilisez-vous et surveillez-vous ses lectures?
    4. Votre appareil est-il doté d'un enregistreur de la parole et des images dans le poste de pilotage (CVVR)? Si oui, quels avantages opérationnels en retirez-vous?
    5. Utilisez-vous un système de surveillance des données de vol pour hélicoptère (HFDM)? Si oui, à quelle fréquence les données sont-elles téléchargées et (ou) évaluées? Que faites-vous avec les données téléchargées (historiques)?
    6. Vos aéronefs sont-ils dotés de modules d'acquisition des données numériques en vol multifonctions? Si oui, quels types de données recueillez-vous actuellement?
    7. À quel matériel de communication votre pilote a-t-il accès s'il a besoin de directives ou s'il a un problème en vol?
    8. Vos appareils sont-ils tous équipés d'un système de surveillance du trafic et d'évitement des collisions? Avez-vous un processus en place pour confirmer qu'il est en marche? Veuillez préciser.
    9. Vos appareils sont-ils tous équipés d'un système d'avertissement et d'alarme d'impact? Si non, quel appareil en possède un? Avez-vous un processus en place pour confirmer qu'il est en marche? Veuillez préciser.
    10. Un système de vision artificielle est-il installé dans tous les appareils? Si oui, veuillez décrire son mode d'utilisation.

Diapositive 44: Les plus importants avantages

  1. Pour notre industrie : réduction des blessures, des décès et des pertes financières. Augmentation de la confiance des clients.
  2. Pour les enquêtes sur les écrasements : réduction du nombre des rapports qui concluent que « aucune cause n'a pu être établie ».
  3. Pour les propriétaires et les dirigeants responsables : la tranquillité d'esprit.

Diapositive 45: HFDM.ORG

Sans données, impossible de savoir ce que vous ne savez pas.