Affiche - Sommet sur la sécurité des transports du BST (avril 2016)

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L'information circule mais :

Information connue mais n'a pas atteint les gens concernés

R12W0182

Le 9 août 2012, vers 18 h 35, heure normale du Centre, le train de marchandises numéro 205-09 du Canadien Pacifique se dirige vers l'ouest à une vitesse de 53 mi/h lorsqu'il percute une fourgonnette de camping se dirigeant vers le sud à un passage à niveau public passif pourvu de croix de Saint-André, situé au point milliaire 128,90 dans la subdivision de Broadview, près de Broadview (Saskatchewan). La fourgonnette de camping est détruite et 4 des 6 occupants du véhicule sont mortellement blessés.

Analyse

TC a effectué une inspection détaillée du passage à niveau un an avant l'accident. Bien que les lignes de visibilité étaient entravées et ne répondaient pas à la ligne directrice G4-A  à ce moment, Transports Canada a déterminé qu'elles étaient adéquates et n'exigeaient pas de mesures d'atténuation particulières; TC n'a pas communiqué avec la compagnie de chemin de fer. Après l'accident, il a été nécessaire de couper des broussailles entravant la visibilité à au moins 13 passages à niveau de la subdivision de Broadview.

Faits établis quant aux risques :

Si les activités d'entretien des lignes de visibilité sont réactives, il est possible que les éléments obstruant les lignes de visibilité soient éliminés seulement après avoir compromis l'aptitude d'un conducteur à déterminer si, oui ou non, un train approche, ce qui accroît le risque d'accident.

A14Q0011

Le 23 janvier 2014, l'aéronef Piper PA-46-350P Malibu Mirage sous immatriculation privée décolle de l'aéroport Mirabel (Québec) à 8 h 48, heure normale de l'Est, à destination d'Alma (Québec), avec 1 pilote et 1 passager à son bord. Le vol se déroule sans incident et l'aéronef se pose à 10 h 2 sur la piste 31. Au toucher de la roue avant sur la piste, il y a perte de maîtrise en direction. L'aéronef bifurque à gauche et quitte la surface de la piste 400 pieds plus loin. L'aéronef s'immobilise à environ 100 pieds du bord de la piste, dans un banc de neige compactée, à environ 2200 pieds du seuil de la piste 31. Il n'y a pas de blessés.

Analyse

Les critères d'inspection pour ce type d'aéronef ont été modifiés après l'accident. Cependant, les directives du bulletin de navigabilité spécial ne sont pas obligatoires.

Faits établis quant aux risques :

Si les exploitants privés au Canada ne sont pas tenus de se conformer aux exigences prescrites dans le bulletin de service nº 1103E, le risque que des fissures de fatigue ne soient pas détectées à temps pour prévenir un événement semblable persistera.

Paramètres de conception non perçus comme pouvant poser problème

P13H0107

Vers 2 h 35, heure normale des Rocheuses, le 17 octobre 2013, la canalisation de la section Buffalo Creek ouest du doublement de 914 mm de diamètre du couloir centre-nord du gazoduc de TransCanada PipeLines Limited (NOVA Gas Transmission Ltd.), situé au sud-ouest de Fort McMurray (Alberta), s'est rompue. Un cratère a été créé et 5 fragments de conduite ont été projetés jusqu'à environ 130 m du point de rupture. Un volume estimatif de 16,5 millions de mètres cubes de gaz naturel a été rejeté dans l'atmosphère. La rupture n'a pas causé d'incendie. Personne n'a été blessé et aucune évacuation n'a été nécessaire.

Faits établis

Quant aux causes et aux facteurs contributifs : L'utilisation du paramètre de conception inexact et le modèle de décroissement de la température non conservateur n'ont pas été repérés par le processus d'assurance de la qualité de TransCanada PipeLines Limited.

Quant aux risques : Si l'analyse des contraintes effectuée durant la conception d'un pipeline ne prend pas en compte toute l'enveloppe d'exploitation (c.-à-d., la pression et la température) potentielle, il se peut que le pipeline ou ses composants ne soient pas assez robustes, ce qui augmente le risque d'une rupture en service.

Quant aux risques : Si le programme de gestion de l'intégrité de la compagnie de pipeline ne mentionne ni n'atténue la menace que représente une mauvaise conception, il y a un risque accru de rupture de pipeline lorsque les paramètres d'exploitation sont proches des limites supérieures.

A14C0112

Le 4 août 2014, le contrôleur sol de l'aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg a autorisé l'équipage effectuant le vol WEN3112 de WestJet Encore Ltd. à circuler par la piste 31 jusqu'à une position à l'écart de la piste 36 prévue pour le décollage. L'équipage du vol WEN3112 a accusé réception de l'instruction d'attendre à l'écart de la piste 36. Lorsque le contrôleur de la tour a remarqué que le vol WEN3112 avait pénétré sans autorisation la zone protégée de la piste 36 à l'intersection de la piste 31, il a donné l'instruction à un autre aéronef, qui se trouvait en courte finale pour la piste 36, d'effectuer une remise des gaz.

Faits établis

Quant aux causes et aux facteurs contributifs : L'orientation des panneaux n'était pas optimale pour le trafic circulant sur la piste 31, ce qui a probablement contribué à empêcher les pilotes de repérer la ligne d'attente à l'écart.

L'orientation des feux de protection de gauche à un angle de 15 degrés vers l'extérieur de la piste 31, l'orientation des feux de protection de droite par rapport à la position de l'aéronef et l'intensité réduite des feux ont probablement contribué à empêcher les pilotes de repérer le point d'attente.

De faibles processus de sécurité n'ont pas mené à l'aténuation des risques

M12C0058

Le 11 Octobre 2012, vers 13 h 40, heure avancée de l'Est, le transbordeur à passagers Jiimaan s'échoue à l'approche de la gare maritime de Kingsville (Ontario). Les 34 passagers et membres de léquipage demeurent à bord du navire jusqu'à son renflouage, vers 13 h 8 le lendemain, après quoi le Jiimaan est escorté jusqu'au port de Leamington (Ontario). Il n'y a ni pollution, ni dommages, ni blesses.

Analyse

L'entreprise en cause tentait de bien faire les choses (bonne culture de sécurité).  Elle avait instauré volontairement un SGS qui faisait l'objet de vérifications par un tiers.  Toutefois, les processus d'évaluation des risques de ce système laissaient à désirer et n'avaient pas permis de pallier efficacement le risque d'envasement exceptionnel du chenal relevé plus tôt au cours de la saison.

Faits établis quant aux risques :

L'absence d'un processus d'évaluation des risques dans le système de gestion de la sécurité (SGS) de l'entreprise a fait en sorte que l'on n'ait ni cerné, ni atténué les risques liés à l'envasement au port de Kingsville et au déroutement nécessaire par rapport au chenal indiqué sur la carte.

A14Q0060

Le 13 mai 2014, l'hélicoptère Eurocopter AS 350 BA exploité par Héli-Boréal inc. effectuait un vol pour inspecter l'empiétement de la végétation sur une ligne électrique avec un pilote et un observateur à bord. En effectuant un virage vers la droite dans une vallée, le pilote a remarqué une ligne de transport d'électricité de 315 kilovolts dont le tracé croisait perpendiculairement la trajectoire du vol. Le pilote a tenté un virage plus serré pour éviter la ligne de transport, mais une des pales du rotor principal de l'hélicoptère a heurté le fil inférieur. Les dommages causés à la pale du rotor ont entraîné de violentes vibrations qui ont rendu l'hélicoptère difficile à maîtriser, avant de s'immobiliser dans la neige sur son côté gauche. Les deux occupants ont subi des blessures graves.

Analyse

Dans beaucoup d'opérations aériennes, qu'il s'agisse d'aviation commerciale ou générale, les cartes sont essentielles pour aider à cerner les dangers potentiels et à naviguer précisément. L'exactitude des renseignements que contiennent les cartes de navigation pour les règles de vol à vue doit permettre aux pilotes d'effectuer leurs vols en toute sécurité. NAV CANADA a pour responsabilité de fournir des données aéronautiques exactes aux utilisateurs ou aux pilotes. Plusieurs fabricants de systèmes de navigation électroniques numériques se servent des données de NAV CANADA pour leurs bases de données. Tout renseignement erroné ou manquant se trouve ainsi disséminé dans la communauté d'aviation. Le processus de demande pour obtenir des renseignements sur les obstacles a donné des résultats mitigés. Si le processus de collecte de renseignements pour mettre à jour les produits d'information aéronautiques est inefficace, il y a un risque que ces produits omettent des renseignements nécessaires pour garantir la sécurité des vols. Si l'on n'utilise pas l'information de navigation disponible, il y a un risque de collision avec un obstacle.

Faits établis quant aux risques :

Si le processus de collecte de renseignements pour mettre à jour les produits d'information aéronautiques est inefficace, il y a un risque que ces produits omettent des renseignements nécessaires pour garantir la sécurité des vols.

L'information ne circule pas en raison de :

Risques acceptés comme faisant partie du travail // Adaptation au risque a eu lieu

M14P0110

Le 6 juin 2014, vers 10 h 45 heure avancée du Pacifique, un membre de l'équipage du bateau de pêche Diane Louise est passé par-dessus bord au moment où il tendait des casiers à crevettes à 9 milles marins à l'ouest de Calvert Island (Colombie-Britannique). Même s'il a été sorti de l'eau après seulement quelques minutes, il était inanimé lorsqu'il a été récupéré.

Faits établis quant aux risques :

Même s'ils sont conscients de bon nombre des risques inhérents à leur travail, si les pêcheurs ne procèdent pas à des évaluations détaillées des risques, les méthodes de travail dangereuses pourraient se perpétuer ou s'instaurer.

Malgré les campagnes de sensibilisation de l'industrie et les exigences des organismes de réglementation visant le port d'engins de sauvetage, si les pêcheurs ne portent pas de VFI ou de gilets de sauvetage lorsqu'ils travaillent sur le pont, il y a un risque accru de noyade après une chute à la mer.

P12H0103

Le 23 juin 2012, vers 12 h, heure normale des Rocheuses, une inflammation se produit et un incendie se déclare dans l'enceinte d'une vanne de la station de compression N4 de Spectra Energy Transmission, située à environ 160 km au nord-ouest de Fort St. John (Colombie-Britannique). Deux employés d'entretien subissent des brûlures lorsque du gaz naturel non corrosif qui s'échappe d'une vanne de la station de compression s'enflamme. Les 2 employés effectuaient à ce moment des travaux d'inspection annuels sur des vannes motorisées.

Faits établis quant aux risques :

Lorsqu'une adaptation au risque s'installe et que la perception du risque diminue, on ne remarque pas les indices d'une situation potentiellement dangereuse (p. ex., la présence d'une fuite de gaz), ce qui augmente les possibilités d'accidents de travail.

Des processus de gestion de sécurité non existants, ou existants seulement sur papier, ou non utilisés laissent des enjeux non abordés

A13A0075

Le 3 juillet 2013, vers 14 h 15, heure avancée de l'Atlantique, un hydravion amphibie Bombardier CL-415 de la Division des services aériens du gouvernement de Terre-Neuve-et-Labrador, exploité en tant que bombardier à eau numéro 286, décolle de Wabush (Terre-Neuve-et-Labrador), pour lutter contre un incendie de forêt s'étant déclaré dans les environs. Peu après le départ, le bombardier 286 se pose sur le lac Moosehead pour refaire le plein d'eau. Environ 40 secondes plus tard, le capitaine amorce un virage à gauche et perd presque immédiatement la maîtrise de l'aéronef. Ce dernier effectue alors un tête-à-queue sur l'eau avant de s'immobiliser à l'endroit, mais partiellement submergé. L'équipage sort de l'aéronef et demeure sur l'aile avant d'être secouru par bateau.

Analyse

Cet événement a été causé par une perte de maîtrise à la suite de l'écopage d'une quantité excessive d'eau qui a rendu l'aéronef trop lourd.  Le mécanisme de rétraction automatique des écopes n'avait pas été réglé avant la manœuvre.  Lors de leurs conversations autour de la machine à café, certains pilotes avaient mentionné que l'absence de ce réglage sur la liste de vérification avait déjà mené à un problème de poids excessif du même type.  La question n'avait pas été soulevée officiellement, entre autres parce qu'il n'existait pas de processus officiel.

Faits établis quant aux risques :

Si les entreprises ne disposent pas de procédures sur la façon de consigner les décollages d'aéronefs en surcharge et que les équipages ne les signalent pas, alors l'état général de la structure des aéronefs est inconnu, ce qui peut compromettre la sécurité des vols.
Si les organisations n'utilisent pas de processus officiels et documentés pour gérer les risques opérationnels, les situations dangereuses risquent de ne pas être relevées et atténuées.

M14P0023

Le 11 février 2014, vers 3 h 5, heure normale du Pacifique, le remorqueur Jose Narvaez, qui remorque le chaland vide TCT 8000 sur le bras sud du fleuve Fraser (Colombie-Britannique) subit une perte de propulsion à cause du grippage de sa machine principale. Le remorqueur et le chaland sont remorqués jusqu'au quai maritime de Lafarge et amarrés. La machine principale est déclarée perte totale. Il n'y a eu ni blessés ni pollution.

Analyse

Le Jose Narvaez n'était pas tenu d'avoir un SGS. Les lacunes opérationnelles incluaient ce qui suit :

  • Les documents à bord pour appuyer les membres de l'équipage sur la formation, la familiarisation, les simulations et l'entretien étaient extrêmement limités. Par exemple, les documents sur l'entretien du moteur fournis par le fabricant du moteur ne se trouvaient pas à bord du navire.
  • L'équipage du navire ne tenait pas de registres appropriés, ni sur l'entretien du remorqueur ni sur ses activités.
  • L'entreprise n'avait pas fourni à l'équipage de listes de vérification qui auraient facilité l'exploitation ni de méthodes applicables à l'entretien du navire.
Faits établis quant aux risques :

Si les entreprises ne se dotent pas d'un cadre de gestion de la sécurité convenable, assorti des méthodes à suivre, des documents afférents et d'une tenue de registres appropriée, le risque augmente que des situations dangereuses passent inaperçues.

Pratiques imprudents tolérées dans une culture de sécurité déficiente

R13D0054

Le 6 juillet 2013, peu avant 1 h, heure avancée de l'Est, le train de marchandises MMA-002, en direction est, de la compagnie Montreal, Maine & Atlantic Railway, qui était garé sans surveillance pour la nuit à Nantes (Québec), a commencé à se déplacer. Le train a roulé sur environ 7,2 milles, atteignant une vitesse de 65 mi/h. Vers 1 h 15, lorsque le MMA-002 s'est approché du centre de la ville de Lac-Mégantic (Québec), 63 wagons-citernes qui transportaient du pétrole brut (UN 1267), et 2 wagons couverts ont déraillé. Environ 6 millions de litres de pétrole brut se sont déversés. Des incendies se sont déclarés et des explosions se sont produites, détruisant 40 édifices, 53 véhicules et les voies ferrées à l'extrémité ouest du triage Megantic. Quarante-sept personnes ont subi des blessures mortelles. Le centre-ville ainsi que la rivière et le lac adjacents ont été contaminés.

Analyse

Des lacunes dans la formation et la supervision ont permis à des pratiques d'immobilisation des trains non sécuritaires de s'implanter.  Comme le SGS n'était pas utilisé et que la culture de sécurité était déficiente, ces pratiques non sécuritaires n'ont pas été relevées.

Faits établis

Quant aux causes et aux facteurs contributifs : La formation offerte et la surveillance exercée par la Montreal, Maine & Atlantic Railway n'étaient pas efficaces pour s'assurer que les membres d'équipe comprenaient et respectaient les règles relatives à l'immobilisation des trains.

Quant aux causes et aux facteurs contributifs : La faible culture de sécurité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway a contribué à la perpétuation de conditions et de pratiques dangereuses, et a compromis la capacité de la Montreal, Maine & Atlantic Railway de gérer efficacement la sécurité.

A13W0120

Le 19 août 2013, un Douglas DC-3C exploité par Buffalo Airways Ltd. effectue un vol régulier de passagers depuis Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest) à destination de Hay River (Territoires du Nord-Ouest). Après le décollage sur la piste 16 à 17 h 8, heure avancée des Rocheuses, un incendie se déclare dans le moteur droit. L'équipage effectue un arrêt d'urgence du moteur et un virage à droite à basse altitude vers la piste 10. L'aéronef percute un groupe d'arbres au sud-ouest du seuil de la piste 10 et se pose au sud de la piste avec son train d'atterrissage rentré. Les 21 passagers et 3 membres d'équipage évacuent l'aéronef; il n'y a aucun blessé.

Analyse

La puissance du moteur encore fonctionnel n'a pas été suffisante pour permettre à l'aéronef de monter, entre autres parce que son poids était excessif.  Il était d'usage dans cette entreprise que le copilote fasse les calculs de masse et de centrage alors que l'aéronef était déjà en route, une pratique tolérée au plus haut niveau de la direction.

Faits établis

Quant aux causes et aux facteurs contributifs : Aucun calcul précis de masse et centrage au décollage n'a été fait avant le départ; ainsi, la masse de l'aéronef dépassait sa masse maximale au décollage certifiée.

Quant aux causes et aux facteurs contributifs : Le système de gestion de la sécurité de l'exploitant n'a pu ni relever ni corriger les pratiques opérationnelles dangereuses.

Quant aux risques : Lorsque les entreprises ne suivent pas les procédures opérationnelles de leur propre manuel d'exploitation, elles risquent de ne pas être en mesure d'assurer la sécurité des vols.

Signalements d'incidents ou processus d'enquête déficients ne cernent pas les risques, donc des occasions de les aténuer sont ratées

M13M0287

Le 7 novembre 2013, à 12 h, heure normale de l'Atlantique, les groupes électrogènes principaux du roulier à passagers et véhicules Princess of Acadia, à bord duquel se trouvent 87 passagers et membres d'équipage, tombent en panne totale de courant et le navire s'échoue à l'approche de la gare maritime de Digby (Nouvelle-Écosse). Il n'y a ni blessures ni pollution.

Analyse

Le navire avait subi un événement similaire, quoique moins grave, quelque temps avant l'événement sur lequel le BST a enquêté. Parmi les problèmes systémiques relevés par le BST, peu avaient été découverts par l'enquête précédente.  Ils ont donc persisté et contribué à cet événement.

Faits établis quant aux risques :

Si le système de gestion de la sécurité ne contient aucune directive demandant au capitaine de cerner les risques de façon proactive et de faire enquête sur les événements dangereux, il se peut que les risques sous-jacents ne soient pas corrigés.

R11Q0050

Le 26 septembre 2011, vers 6h 15, heure avancée de l'Est, 17 wagons chargés de minerai du train PL 485 du Chemin de fer QNS&L ont déraillé au milliaire 56,33 de la subdivision Wacouna, près de Tika (Québec). La voie principale a été endommagée sur une distance d'environ 450 pieds et la voie d'évitement, sur environ 200 pieds. L'accident n'a fait aucun blesse et n'a cause aucun dommage permanent à l'environnement.

Analyse

Plus de 500 trains du QNS & L ont subi des séparations entre janvier 2006 et octobre 2011. Bien que les mécaniciens de locomotive soumettent un rapport donnant une description informelle du genre de défectuosité, celle-ci est perdue lors de l'entrée dans la base de données car tous les genres de défectuosité affectant le dispositif d'attelage sont saisis sous le terme générique de bris de mâchoire d'attelage. Puisque toutes les défectuosités mécaniques étaient classées comme des bris de mâchoire d'attelage, il était impossible de savoir si d'autres séparations de train auraient pu être causées par des plaques mal positionnées.

Faits établis quant aux risques :

Sans données historiques suffisantes, il est difficile de determiner s'il s'agit d'un problème  récurrent et systémique puis ensuite de relever les autres wagons affectés et de réduire les risques potentiels.