Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R23E0079

L'événement

Le 8 août 2023, le train Z11531-06 (train 115) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) circulait en direction ouest sur la subdivision de Wainwright lorsqu’il est entré en collision latérale avec le train S77181-04 (train 771) du CN qui circulait dans la même direction près de Wainwright (Alberta). Les 2 locomotives de tête du train 115 ont déraillé, ainsi que les 2 wagons intermodaux qui étaient situés immédiatement derrière ces locomotives; 6 wagons chargés de sable du train 771 ont également déraillé. 

L’enquête a permis de déterminer que le train 115 avait franchi un signal affichant une indication d’arrêt absolu au point milliaire 141,7 et était entré en collision avec le train 771 au point milliaire 141,9, alors que ce dernier quittait la gare de triage Wainwright. 

Un chef de train opérateur de locomotive (CLO) stagiaire, qui était formé par un mécanicien de locomotive (ML), était aux commandes du train 115. L’enquête a permis de déterminer que le ML avait subi un important déclin de ses fonctions cognitives, ce qui a nui à sa capacité à encadrer le stagiaire à un moment critique. Le stagiaire a dû prendre des décisions relatives à la conduite de manière autonome, au-delà de son niveau de compétence, et son freinage a été insuffisant pour immobiliser le train avant le signal affichant l’indication d’arrêt d’absolu.

Les signes de déclin progressif des fonctions cognitives manifestés par le ML correspondent à de nombreux symptômes physiologiques de l’hypoglycémie (agitation, somnolence, difficultés de concentration et confusion). Puisqu’aucune analyse de la glycémie ou évaluation médicale n’a été réalisée après l’événement, l’enquête n’a pas pu déterminer avec certitude la cause du déclin observé des fonctions cognitives du mécanicien de locomotive.

L’hypoglycémie est fréquente chez les personnes ayant le diabète de type 1 qui suivent un traitement à l’insuline. Dans l’événement à l’étude, le ML suivait un traitement à l’insuline pour un diabète de type 1. 

Cet événement fait ressortir les risques associés à des employés de chemins de fer ayant des problèmes de santé, tels que le diabète, qui peuvent connaître un affaiblissement soudain ou une altération de la fonction cognitive lorsqu’ils exécutent des tâches essentielles à la sécurité.

L’enquête a aussi permis de déterminer qu’une rupture dans la communication et la conscience situationnelle commune parmi les membres de l’équipe du train 115 avait également contribué à la décision tardive d’immobiliser le train.

Mesures de sécurité prises

Après cet événement, le CN a ajouté une instruction spéciale exigeant que les trains de marchandises réduisent leur vitesse à 10 mi/h en dessous de la vitesse maximale autorisée sur la voie avant de franchir un signal affichant une indication de vitesse normale à arrêt. Par la suite, le CN a publié un bulletin destiné à rappeler aux employés que, lorsqu’ils travaillent dans une zone de vigilance absolue, seules les conversations concernant l’exploitation immédiate du train doivent avoir lieu. Le bulletin rappelait aussi aux employés avec moins d’expérience d’annoncer les signaux lorsqu’ils les identifient formellement, et de ne pas hésiter à s’exprimer.

Préoccupation liée à la sécurité

Transports Canada (TC) exige que les compagnies de chemin de fer se conforment au Règlement médical pour les postes essentiels à la sécurité ferroviaire (Règlement médical ferroviaire) afin de s’assurer que le personnel occupant un poste essentiel à la sécurité et ayant un problème de santé est apte au travail sur le plan médical.

Selon le Manuel du règlement médical des chemins de ferPour aider les chemins de fer canadiens à comprendre et à appliquer les dispositions du Règlement médical pour les postes essentiels à la sécurité ferroviaire, l’Association des chemins de fer du Canada a élaboré le Manuel du règlement médical des chemins de fer, que le CN applique en tant que sa politique, conformément au règlement., le diabète de type 1 d’une personne est considéré comme étant stable sur le plan médical lorsque, entre autres conditions, son taux d’A1CA1C est la mesure du contrôle glycémique moyen au cours des 2 à 3 derniers mois; environ 50 % de la valeur provient des 30 derniers jours. n’a pas dépassé 12 % au cours des 3 mois précédents.

Ce taux est supérieur au taux d’A1C recommandé par Diabète Canada, qui préconise un taux d’A1C inférieur ou égal à 7,0 % et ne dépassant pas 8,5 % afin de réduire le risque d’hyperglycémie symptomatique et de complications.

Au cours des années précédentes, le ML avait affiché systématiquement des taux d’A1C supérieurs au niveau recommandé par Diabète Canada, mais inférieurs au niveau indiqué dans le Manuel du règlement médical des chemins de fer.

En revanche, dans l’industrie aérienne, les lignes directrices relatives à l’aptitude médicale au travail pour les employés qui suivent un traitement à l’insuline exigent que les pilotes maintiennent un taux d’A1C conforme au taux cible de Diabète Canada. Des restrictions peuvent également être imposées aux licences de pilote en fonction de leur niveau de risque. Dans l’industrie maritime, les navigants qui suivent un traitement à l’insuline peuvent uniquement effectuer des voyages limités en eaux contiguës, car les normes internationales les rendent non admissibles aux voyages illimités en raison du risque d’hypoglycémie. 

En conséquence, le Bureau émet la préoccupation liée à la sécurité suivante :

Mesures de sécurité à prendre

Dans les secteurs des transports aérien et maritime, TC est chargé de certifier l’aptitude médicale au travail du personnel d’exploitation occupant un poste essentiel à la sécurité. Dans le secteur du transport ferroviaire, cette responsabilité relève de la compétence des chemins de fer.

Le Règlement médical ferroviaire exige que l’aptitude médicale au travail des employés soit évaluée en tenant compte des problèmes de santé qui risquent de provoquer un affaiblissement des facultés, y compris un affaiblissement soudain et une altération de la fonction cognitive. 

L’enquête a permis de déterminer que le dossier médical du ML fourni par le CN ne contenait aucune évaluation annuelle du diabète pour les années 2011, 2012, 2013, 2017, 2020, 2022 et 2023. Pour d’autres années, les évaluations étaient incomplètes. Le CN a accepté ces évaluations incomplètes, ne disposant donc pas de tous les renseignements pertinents pour déterminer si le diabète du ML était stable sur le plan médical.

S’ils ne disposent pas de tous les renseignements requis, les chemins de fer pourraient ne pas connaître précisément l’état de santé de leurs employés, ce qui pourrait faire en sorte que des problèmes de santé ne soient pas détectés et permettre à des employés de continuer à travailler alors qu’ils n’y sont pas aptes sur le plan médical, augmentant ainsi le risque d’accidents.

Au cours des 12 années précédant l’événement, TC n’a pas effectué d’audits pour vérifier si le CN respectait le Règlement médical ferroviaire. En conséquence, les lacunes dans les évaluations médicales du ML n’ont pas été relevées par la surveillance réglementaire.