Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident résulte rarement d’un seul facteur. Dans le cas de la collision de trains en novembre 2023 à Montréal (Québec), plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les 5 faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, le BST a établi 2 faits quant aux risques ainsi que 3 autres faits.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- Après qu’un serrage d’urgence des freins du train CN 376 a été effectué, ce dernier a heurté la queue du train de banlieue EXO 1212 qui était à l’arrêt à la gare de Saint-Léonard–Montréal-Nord. Au moment de l’impact, le train CN 376 roulait à 32 mi/h.
- Avant la collision, le train CN 376 était entré dans le même canton que le train EXO 1212, après avoir franchi un signal de marche à vue (signal 1349E) qui limitait sa vitesse à 15 mi/h jusqu’au signal suivant (signal 1363E).
- Le serrage d’urgence des freins du train CN 376 a été initié alors que le train roulait 26 mi/h au-dessus de la vitesse maximale permise et se trouvait à 514 pieds du train EXO 1212, ce qui ne permettait pas d’arrêter le train CN 376 à temps et celui-ci a percuté la queue du train EXO 1212.
- L’équipe du train CN 376 a vraisemblablement présumé que le canton gouverné par l’indication du signal de marche à vue (signal 1349E) était libre et s’attendait à ce que le signal suivant (signal 1363E) devienne permissif pour son mouvement. Par conséquent, l’équipe a accéléré le train jusqu’à la vitesse de 41 mi/h.
- En raison des conditions de luminosité environnantes qui prévalaient au moment de l’événement, la queue du train EXO 1212 à l’arrêt à la gare de Saint-Léonard–Montréal-Nord est devenue visible à l’équipe du train CN 376 seulement lorsque les phares de la locomotive ont été remis à pleine intensité, à un peu plus de 500 pieds de celle-ci, une distance insuffisante pour éviter la collision compte tenu de la vitesse du train.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si les systèmes de commande des trains dépendent uniquement de moyens de défense administratifs, il n’y aura pas d’intervention automatique pour arrêter les trains si les équipes de train ne suivent pas les signaux ou commettent une erreur d’interprétation, ce qui augmente les risques d’accident.
- Si l’équipement essentiel à la sécurité à bord des trains de voyageurs devient inopérant à la suite d’un accident, la mise en œuvre des mesures d’urgence nécessaires pourrait être compromise, affectant la sécurité des passagers et du personnel de bord.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- À la suite de la collision, la structure de la voiture EXO 3062 s’est comportée de façon conforme aux paramètres de sa conception.
- Les caméras du système d’enregistrement audio et vidéo de la locomotive menante du train CN 376 avaient été obstruées, ce qui a eu pour effet d’empêcher la capture d’images vidéo de l’intérieur de la cabine et a limité l’analyse des activités des membres de l’équipe dans les minutes précédant l’événement.
- L’approche de Transports Canada en matière de vérification de conformité pourrait avoir une incidence sur la fiabilité des résultats des inspections et des vérifications, entraînant ainsi une diminution de la probabilité d’identifier d’éventuels manquements à la sécurité.