Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A24C0057

L’aéronef De Havilland Aircraft of Canada Limited DHC-2 Mk. I (immatriculation C-GBZH, numéro de série 1518), muni de flotteurs et exploité par Canadian Fly-in Fishing (Red Lake) Ltd., se préparait à décoller de la rivière Chukuni, à environ 2,2 milles marins (NM) au sud-est de l’hydroaérodrome de Red Lake (Howey Bay) (CKS4)Tous les lieux mentionnés dans le présent rapport sont situés dans la province de l’Ontario, sauf indication contraire., pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination du lac Thicketwood.

Vers 6 h 53Les heures sont exprimées en heure avancée du Centre (temps universel coordonné moins 5 heures)., l’aéronef est parti avec le pilote, 4 passagers et du fret à bord. Selon les observations du pilote, les vents soufflaient du sud. Un décollage normal a été effectué avec les volets réglés à la position TAKEOFF (« décollage »), sur un cap d’environ 120° magnétiques.

L’aéronef a accéléré et a décollé comme prévu à environ mi-chemin du plan d’eau (approximativement 2500 pieds en aval). Lorsque l’aéronef a atteint une vitesse anémométrique de 80 mi/h, le pilote a amorcé une montée.

Une fois la montée établie à environ 100 pieds au-dessus de l’eau, le pilote a réduit la puissance du moteur à une pression d’admission de 30 pouces à 2000 tr/min. En plus de ce changement de puissance, les volets ont été relevés de la position TAKEOFF (« décollage ») à la position CLIMB (« montée »).

Peu après, le pilote a remarqué que l’aéronef perdait de l’altitude et que la vitesse anémométrique était descendue à 60 mi/h. Le pilote a poussé le volant de commande vers l’avant, tout en mettant les gaz à pleine puissance afin de reprendre de la vitesse.

La vitesse de l’aéronef n’a pas augmenté, et le pilote a effectué un virage vers la droite, face au vent. À une hauteur d’environ 80 pieds au-dessus de l’eau, l’aéronef est entré en décrochage aérodynamique, avec un roulis vers la droite.

La maîtrise de l’aéronef a été perdue et, à 6 h 55, l’aéronef est entré en collision avec le rivage dans une assiette latérale en piqué (figure 1).

Image

L’aéronef s’est immobilisé sur le côté gauche, partiellement submergé dans environ 1,5 m d’eau, à 5000 pieds du début de la course au décollage (figure 2).

Image

L’aéronef a été lourdement endommagé. Il n’y a eu aucun incendie après l’impact. La radiobalise de repérage d’urgence s’est activée.

Les occupants de l’aéronef étaient tous partiellement submergés dans l’eau lorsque l’aéronef s’est immobilisé. Le pilote a évacué par la porte du côté droit et a aidé le passager qui occupait le siège avant à sortir, tandis que les 3 autres passagers ont reçu l’aide de résidents locaux pour sortir.

Deux des passagers, qui étaient assis sur les sièges arrière de gauche et de droite, ont été grièvement blessés et transportés par voie aérienne à l’hôpital à Thunder Bay. Un de ces passagers est mort à l’hôpital. Le pilote et les 2 autres passagers ont été examinés dans un hôpital local avant de recevoir leur congé.

Canadian Fly-in Fishing (Red Lake) Ltd. est autorisée par Transports Canada (TC) à exercer ses activités en vertu de la sous-partie 703 (Exploitation d’un taxi aérien) du Règlement de l’aviation canadien. Elle est basée à Red Lake et exploite un seul aéronef DHC-2 Mk. I muni de flotteurs pour desservir des camps de pêche accessibles par voie aérienne dans le nord-ouest de l’Ontario.

Le pilote était titulaire d’une licence de pilote professionnel, annotée d’une qualification sur hydravion. Au moment de l’événement, il avait accumulé 1773 heures de vol au total, dont 816 heures à titre de commandant de bord d’un aéronef DHC-2 Mk. I. L’enquête a permis de déterminer que le pilote détenait les licences nécessaires pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur. En avril 2023, il a suivi une formation portant sur l’évacuation subaquatique d’un aéronefTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien (RAC), alinéa 703.98(2)c.1)., comme l’exige la réglementation. Rien n’indique que des facteurs médicaux ou physiologiques ont nui à sa performance.

À 6 h, les renseignements météorologiques émis à l’aéroport de Red Lake (CYRL), situé à 2,6 NM au nord-ouest de la rivière Chukuni, indiquaient un plafond couvert à 1800 pieds au-dessus du sol (AGL), avec des vents soufflant du 160° vrai (V) à 7 nœuds.

Une observation météorologique spéciale pour CYRL émise à 6 h 54 (environ 1 minute après le décollage du vol à l’étude) indiquait un plafond couvert à 1500 pieds AGL. Les vents soufflaient du 190°V à 9 nœuds avec des rafales à 16 nœuds, variant du 150°V au 210°V.

L’aéronef à l’étude était un De Havilland Aircraft of Canada Limited DHC-2 Mk. I monomoteur à 5 places, construit en 1963 et muni de flotteurs EDO 4930. Au moment de l’événement, l’aéronef comptait au total 13 590,4 heures depuis sa mise en service initiale.

L’aéronef était autorisé à voler avec une masse brute maximale au décollage augmentée à 5370 livres, conformément au certificat de type supplémentaire (CTS) SA98-10Transports Canada, certificat de type supplémentaire SA98-10 (14 janvier 1998).. Le CTS comprenait une limitation selon laquelle, pour des raisons structurelles, toute masse additionnelle à la masse initiale de l’aéronef de 5090 livres (jusqu’à concurrence de 280 livres) doit être celle du carburant dans les réservoirs en bout d’aile. Par conséquent, dans l’événement à l’étude, les réservoirs en bout d’aile étant vides, la masse brute maximale au décollage était de 5090 livres.

L’aéronef n’était pas doté d’un avertisseur de décrochage aérodynamique et n’était pas tenu d’en avoir un lorsqu’il a été construit et certifié, et la réglementation en vigueur n’en exigeait pas non plus.

L’aéronef était équipé de ceintures de sécurité comprenant des ceintures sous-abdominales et des ceintures-baudriers sur les sièges avant. Les sièges arrière étaient munis uniquement de ceintures sous-abdominales. Au moment où l’aéronef a été fabriqué, la réglementation n’exigeait pas de ceintures-baudriers sur tous les sièges. Des vêtements de flottaison individuels gonflables rangés dans des sacs-ceintures étaient fournis, et tous les occupants en portaient à la taille pendant le vol à l’étude.

Au moment de l’événement, aucune anomalie non corrigée n’était consignée, et rien n’indique qu’un mauvais fonctionnement d’un composant ou d’un système a joué un rôle dans l’événement à l’étude.

Voici ce que stipule la procédure de décollage du manuel de vol de l’aéronef [traduction] :

(g) Dès qu’une hauteur sécuritaire a été atteinte, réduire la puissance à 33,5 inHg et à 2200 tr/min si l’aéronef est chargé à sa masse maximale, ou à 30 inHg et à 2000 tr/min pour une masse normale.

(h) Augmenter lentement la vitesse anémométrique à 80 mi/h et compenser de nouveau.

(j) À une altitude de 500 pieds, mettre les volets à la position CLIMB (« montée ») et compenser de nouveauViking Air Limited (maintenant De Havilland Aircraft of Canada Limited), Product Support Manual (PSM) 1-2-1, DHC-2 Beaver Airplane Flight Manual, révision 11 (8 juillet 2002), section II : Normal Procedures, sous-section 2.9 : Take-off, paragraphe (j), p. 24..

Il n’y a aucun changement aux procédures de décollage indiquées dans le supplément au manuel de vol pour le CTS SA98-10.

Les vitesses de décrochage indiquées dans le manuel de vol de l’aéronef sont de 60 mi/h lorsque les volets sont rentrés et de 45 mi/h lorsqu’ils sont sortisIbid., section IV : Operating Limits, Performance Data and Flight Characteristics, sous-section 4.10 : Performance at Maximum Gross Weight – Standard Conditions, Stalling Speeds, p. 40.. Bien que l’aéronef ait été modifié pour en augmenter la masse brute maximale au décollage à 5370 livres, aucun changement n’a été apporté aux vitesses de décrochage indiquées dans le supplément au manuel de vol pour le CTS SA98-10.

Masse et centrage 

Selon la configuration de l’aéronef et les renseignements les plus exacts sur la masse disponibles pendant l’enquêteLes poids réels des passagers ont été utilisés par le BST. Les renseignements sur la masse du fret ont été fournis par l’exploitant, mais leur exactitude n’a pas pu être vérifiée, car la majorité du fret a coulé ou a dérivé au loin après l’événement., il a été déterminé qu’au moment du décollage, la masse estimée de l’aéronef était supérieure de 334 livres à la masse brute maximale au décollage de 5090 livres, bien qu’elle ait été dans la bonne plage de centrage. La masse au décollage était de 5359 livres selon les calculs de l’exploitant avant le vol, qui se basaient sur le poids moyen des passagers établi après une pesée groupée conformément au manuel des opérations de la compagnieCanadian Fly-In Fishing (Red Lake) Limited, Company Operations Manual, Original (15 janvier 2019).approuvé par TC. Ensemble, les 8 passagers pesaient 1812 livres. Le groupe a été réparti dans 2 aéronefs, chacun accueillant 4 passagers. Le poids d’un des passagers était nettement supérieur à la moyenne du groupe; ce passager a pris place dans l’aéronef de l’événement à l’étude, ce qui a donné lieu à une augmentation de la masse brute qui n’avait pas été prise en compte.

Depuis 1998, le BST a enquêté sur 23 événements mettant en cause le décrochage et la collision avec le relief d’un aéronef De Havilland DHC-2, ayant causé 47 morts.

Bien que la conception de l’aéronef à l’étude ne comprenait à l’origine aucun avertisseur de décrochage, un tel système est maintenant disponible depuis la mise en œuvre d’une modification approuvée (MOD 2/973) de De Havilland Aircraft of Canada Limited, qui est le titulaire actuel du certificat de type DHC-2. De Havilland Aircraft of Canada Limited a également conçu une modification améliorée (MOD 2/1605) de l’avertisseur de décrochage précédemment offert qui génère un avertissement visuel et sonore d’un décrochage imminent.

En 2012, le BST a enquêté sur l’écrasement mortel d’un hydravion DHC-2 Mk. IRapport d’enquête aéronautique A12O0071 du BST., dont un grand nombre est exploité au Canada. Il a relevé que ces appareils présentent une fréquence élevée d’accidents causés par un décrochage aérodynamique et que les conséquences de tels accidents sont graves. Le BST asouligné en particulier le fait que les décrochages se produisant durant les phases critiques de vol ont souvent de très graves conséquences. C’est pourquoi le Bureau a émis une préoccupation selon laquelle les vibrations aérodynamiques du DHC-2 ne fournissent pas aux pilotes un avertissement adéquat de l’imminence d’un décrochage.

À la fin juin 2014, De Havilland Aircraft of Canada Limited a publié un bulletin technique dans lequel il recommandait l’installation ou l’amélioration des avertisseurs de décrochage sur tous les aéronefs DHC-2 par l’entremise de la MOD 2/1605Viking Air Limited (maintenant De Havilland Aircraft of Canada Limited), Technical Bulletin V2/00001: Installation of Improved Stall Warning System (30 juin 2014).. De plus, TC a publié une alerte à la sécurité de l’Aviation civile en 2014, laquelle recommandait également que tous les propriétaires d’aéronefs de type DHC-2 appliquent la MOD 2/1605 ou installent un autre avertisseur de décrochage artificiel approuvéTransports Canada, Alerte à la sécurité de l’Aviation civile n^o 2014-02 : Installation dans des aéronefs DHC-2 qui n’étaient pas équipés d’un système avertisseur de décrochage artificiel (17 juillet 2014), à l’adresse tc.canada.ca/fr/aviation/centre-reference/alertes-securite-aviation-civile/installation-dans-aeronefs-dhc-2-qui-n-etaient-pas-equipes-systeme-avertisseur-decrochage-artificiel-alerte-securite-aviation-civile-asac-no-2014-02 (dernière consultation le 21 mai 2025)..

En août 2017, à la suite de l’enquêteEnquête sur la sécurité du transport aérien A15Q0120 du BST. sur l’écrasement mortel d’un aéronef DHC-2 Mk. I qui avait décroché au cours d’un virage à basse altitude durant un vol touristique, le Bureau a recommandé que

Dans sa réponse de décembre 2019, TC a indiqué qu’il avait terminé une étude approfondie afin de déterminer le moyen le plus efficace d’atténuer les risques associés aux accidents liés à un décrochage d’aéronef de type DHC-2. TC a conclu qu’il n’exigerait pas que tous les aéronefs de type DHC-2 en exploitation commerciale au Canada soient équipés d’un avertisseur de décrochage et a réitéré sa position dans sa réponse de décembre 2020. TC n’envisageait de prendre aucune autre mesure à l’égard de cette recommandation, bien qu’il continue d’appuyer la mesure volontaire présentée dans l’Alerte à la sécurité de l’Aviation civile 2014-02.

Bien que l’installation d’un système avertisseur de décrochage n’aurait probablement pas pu prévenir un accident dans tous les cas étudiés par TC, une indication claire de décrochage imminent accroît la conscience situationnelle du pilote et réduit la probabilité d’une perte de maîtrise en vol. Toutefois, TC a conclu que « [d]ans de tels cas, même si un système d’avertissement de décrochage est installé, un décrochage se produit néanmoins et laisse au pilote peu ou pas de temps pour réagir et reprendre la maîtrise de l’avionTransports Canada, Réponse de décembre 2019 à la recommandation A17-01, à l’adresse www.tsb.gc.ca/fra/recommandations-recommendations/aviation/2017/rec-a1701.html (dernière consultation le 21 mai 2025). ». Le BST n’est pas d’accord avec cette déclaration.

Comme il est énoncé dans l’évaluation la plus récente de la réponse de TC par le BST, en mars 2022, jusqu’à ce que TC prenne de nouvelles mesures pour atténuer les risques associés aux accidents liés au décrochage d’aéronefs DHC-2, le Bureau estime que les risques liés à la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A17-01 persisteront.

Par conséquent, le Bureau a estimé que la réponse à la recommandation A17-01 dénote une attention non satisfaisanteRecommandation A17-01 du BST : Système avertisseur de décrochage – DHC-2, à l’adresse bst.gc.ca/fra/recommandations-recommendations/aviation/2017/rec-a1701.html (dernière consultation le 21 mai 2025)..

La recommandation du BST est actuellement en veilleuseUne recommandation en veilleuse, selon le BST, est une recommandation où l’évaluation a permis d’établir qu’il y a un risque résiduel, mais qu’aucune nouvelle action n’est prévue, et que les réévaluations ne donneront vraisemblablement aucun nouveau résultat..             

Le pilote, assis dans le siège avant gauche, et un passager, assis dans le siège avant droit, portaient chacun une ceinture de sécurité avec ceinture-baudrier. Les 3 autres passagers, assis dans les sièges arrière, portaient chacun une ceinture sous-abdominale. Les blessures subies par les passagers dans les sièges arrière de droite et de gauche indiquent que leur torse n’était pas retenu.

Recommandations relatives aux ceintures de sécurité

Dans un rapport de sécurité publié en 1985, le National Transportation Safety Board des États-Unis a fait le constat suivant [traduction] : « L’utilisation de ceintures-baudriers est la méthode la plus efficace pour réduire les blessures mortelles et graves lors d’accidents d’avion dans l’aviation généraleNational Transportation Safety Board, Safety Report, PB85-917002, NTSB/SR-85/01, General Aviation Crashworthiness Project, Phase Two – Impact severity and potential injury prevention in general aviation accidents (15 mars 1985), p. 15.. »

Le BST a déjà recommandé (recommandations A94-08 et A92-01 du BST) de doter tous les sièges des petits aéronefs commerciaux de ceintures de sécurité avec ceintures-baudriers. En réponse à ces recommandations, des modifications ont été apportées à la réglementation pour exiger des ceintures-baudriers dans tous les postes de pilotage d’aéronefs commerciaux et pour tous les sièges à bord d’aéronefs construits après 1986 et comptant 9 sièges passagers ou moinsTransports Canada, DORS/96-433, Règlement de l’aviation canadien (RAC), article 605.24.. Cette modification à la réglementation ne concernait pas la vaste majorité des hydravions commerciaux, qui ont été fabriqués avant 1986.

Le BST estime que, compte tenu des dangers supplémentaires liés aux accidents sur l’eau, comme le fait de ne pas pouvoir sortir de l’aéronef en raison d’une incapacité, des ceintures-baudriers pour tous les passagers d’hydravions permettraient de réduire les risques de blessures entraînant une incapacité physique et amélioreraient ainsi la probabilité d’évacuer l’aéronef.

À la suite d’une enquête sur l’écrasement mortel d’un hydravion DHC-2 Mk. I BeaverRapport d’enquête aéronautique A12O0071 du BST., le Bureau a recommandé que

Dans sa réponse de janvier 2014, TC a indiqué qu’il n’était pas d’accord avec la recommandation, déclarant que la structure et la conception intérieure de la plupart de ces aéronefs âgés ne sont pas assez robustes pour retenir les ceintures-baudriers et peuvent gêner l’évacuation. En outre, dans sa dernière réponse, en septembre 2020, TC a déclaré qu’un meilleur dispositif de retenue des occupants « ne permettrait pas de réduire considérablement le nombre de morts et ne compenserait pas le coût de la modification de plusieurs modèles d’hydravions visant à installer des ceintures‑baudriersRecommandation A13-03 du BST : Ceintures-baudriers pour passagers, à l’adresse www.tsb.gc.ca/fra/recommandations-recommendations/aviation/2013/rec-a1303.html (dernière consultation le 21 mai 2025). ». TC n’avait pas l’intention de prendre d’autres mesures pour donner suite à cette recommandation.

Dans sa réévaluation de mars 2021 de la réponse de TC, le BST a indiqué que le risque que présente un dispositif de retenue des occupants inadéquat est bien connu, se reflète dans les normes de navigabilité actuelles, a été réputé être à l’origine de blessures mortelles ou y avoir contribué lors d’enquêtes précédentes du BST, et a été exposé en détail dans des études de sécurité réalisées par le BST et par la Federal Aviation Administration des États-Unis. Par conséquent, il n’a pas été clairement établi pourquoi TC a indiqué que, étant donné que l’influence relative de ce danger ne peut être quantifiée avec précision, aucune mesure ne serait prise pour remédier à la lacune de sécurité. Par conséquent, le Bureau a estimé que la réponse à la recommandation A13-03 dénotait une attention non satisfaisante.

La recommandation du BST est actuellement en veilleuse.        

Les avertisseurs de décrochage artificiels peuvent aider les pilotes à réduire les risques lorsque des manœuvres sont effectuées à des angles d’attaque élevés, comme pendant les décollages et les atterrissages. Les organismes de réglementation, les avionneurs et les propriétaires d’aéronefs certifiés à l’origine sans avertisseur de décrochage artificiel voudront peut-être envisager l’installation d’un système après-vente approuvé, le cas échéant.

Les organismes de réglementation, les avionneurs et les propriétaires d’aéronefs qui n’ont pas de ceintures-baudriers voudront peut-être envisager l’installation de ceintures-baudriers pour réduire le potentiel de blessures graves dues à des mouvements incontrôlés en cas d’accident.

Il est rappelé aux pilotes que les instructions d’exploitation de l’aéronef contenues dans les manuels de vol et les suppléments concernant des modifications fournissent des renseignements importants sur le pilotage sécuritaire d’un aéronef. Il est impératif que les pilotes suivent ces instructions, en particulier lors des manœuvres critiques effectuées à des angles d’attaque élevés, comme les décollages et les atterrissages.

Comme le démontre l’événement à l’étude, la formation portant sur l’évacuation subaquatique pour les équipages de conduite améliore les chances de survie.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 22 mai 2025. Le rapport a été officiellement publié le 5 juin 2025.