Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R23D0108

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 16 septembre 2025.

Table des matières

    Collision et déraillement en voie principale
    Train de marchandises X37631-20 de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada et
    Train de banlieue EXO 1212 du transporteur Réseau de transport métropolitain (exo)
    Point milliaire 135,89, subdivision de St-Laurent
    Montréal (Québec)

    L'événement

    Le 21 novembre 2023, vers 18 h 27, heure normale de l’Est, le train X37621‑20 (CN 376) de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), un mouvement haut-le-pied, circulait vers le sud sur la voie est de la subdivision de St-Laurent lorsqu’il est entré en collision à 32 mi/h avec la queue du train de banlieue EXO 1212 à l’arrêt du transporteur Réseau de transport métropolitain (exo). Lors de l’impact, le train EXO 1212 était en gare à Saint-Léonard–Montréal-Nord (point milliaire 135,89) à Montréal (Québec). Quatre des 8 passagers qui se trouvaient à bord du train EXO 1212 ainsi que les 2 membres de l’équipe de ce train ont subi des blessures mineures. Les 2 membres de l’équipe du train CN 376 n’ont subi aucune blessure. La locomotive EXO 1346 et la voiture voyageurs EXO 3062 ont subi des dommages, de même que les 2 locomotives du train CN 376.

    L’enquête a permis d’établir les faits suivants :

    • Avant la collision, le train CN 376 avait franchi un signal de marche à vue qui limitait sa vitesse à 15 mi/h jusqu’au signal suivant.
    • L’équipe du train CN 376 a vraisemblablement présumé que le canton gouverné par l’indication du signal de marche à vue était libre et s’attendait à ce que le signal suivant devienne permissif pour son mouvement.
    • Le serrage d’urgence des freins du train CN 376 a été initié alors que le train roulait 26 mi/h au-dessus de la vitesse maximale permise par l’indication d’un signal de marche à vue. Le train CN 376 n’a pu s’arrêter à temps et a percuté la queue du train EXO 1212 à environ 32 mi/h.

    Mesures de sécurité à prendre

    Moyens physiques de commande des trains à sécurité intégrée

    Le BST a formulé en 2000 et 2013 2 recommandations (respectivement R00‑04 et R13‑01) exhortant Transports Canada (TC) à adopter des moyens de défense physiques à sécurité intégrée. En février 2022, TC a publié un avis d’intention indiquant qu’il entendait exiger que les corridors les plus à risque du Canada soient dotés d’un système de protection automatique des trains à sécurité intégrée (appelé commande des trains améliorée, ou CTA) conformément aux objectifs de son plan stratégique intitulé Transports 2030 – Un plan stratégique pour l’avenir des transports au Canada (plan stratégique Transports 2030). Malgré l’initiation de plusieurs activités et projets visant la conception et l’élaboration d’un tel système au Canada, peu de mesures concrètes ont été prises à cet effet.

    En 2022, à la suite de son enquête sur une collision survenue entre 2 trains du CN en 2019 près de Portage la Prairie (Manitoba), le BST a recommandé que

    le ministère des Transports exige que les grands transporteurs ferroviaires canadiens accélèrent la mise en œuvre de méthodes physiques de commande des trains à sécurité intégrée dans les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada et sur tous les itinéraires clés.

    Recommandation R22‑04 du BST

    De plus, le 17 avril 2024, à la suite de 3 autres événements faisant l’objet d’une enquête, le BST a envoyé au ministre des Transports une lettre concernant l’absence de moyens de défense physiques à sécurité intégrée pour les trains exploités au Canada dans laquelle il a exhorté le ministre des Transports d’accélérer la mise en œuvre d’un tel système dans les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada et sur tous les itinéraires clés du pays. En date de la publication du présent rapport, le BST n’avait pas reçu de réponse.

    En décembre 2024, TC a indiqué qu’il prévoit rédiger un projet de règlement en 2025 destiné à être publié dans la Partie I de la Gazette du Canada en 2026. Cependant, les détails concernant les corridors ferroviaires et itinéraires particuliers qui nécessiteraient un système CTA et la forme finale d’un tel système n’ont pas été encore déterminés. Pendant ce temps, la sécurité entourant la circulation ferroviaire au Canada continue de reposer uniquement sur des moyens de défense administratifs.

    Compte tenu des événements récents liés au non-respect des indications des signaux qui continuent de survenir au Canada, le BST exhorte TC à accélérer les activités menant à l’adoption de moyens de défense physiques à sécurité intégrée pour les trains, notamment sur les corridors à grande vitesse et les itinéraires clés, afin de mieux protéger les passagers, les biens et l’environnement.

    Conséquemment, le BST réitère la recommandation R22‑04.

    Mesures provisoires supplémentaires

    Les défenses administratives actuelles reposent uniquement sur la reconnaissance et le respect des indications des signaux par les équipes de train. Cependant, de nombreuses enquêtes du BST ont identifié différentes circonstances dans lesquelles ces défenses administratives ont échoué. Comme le soulignent l’avis de sécurité ferroviaire 01/24 et la lettre au ministre des Transports, les risques associés au non-respect des indications des signaux restent élevés et il est peu probable que le niveau de risque soit réduit de manière significative avant la mise en œuvre de moyens de défense physiques à sécurité intégrée.

    Toutefois, dans les dernières années, plusieurs compagnies de chemin de fer opérant au Canada ont, de leur propre initiative, introduit des mesures visant à compenser, en partie, l’absence d’une telle réglementation de la part de TC. Certaines compagnies ont procédé à l’ajout de moyens de défense administratifs supplémentaires alors que d’autres ont eu recours à l’intégration de technologies de géolocalisation par satellite (voir la section 4.2.2).

    Cet échantillon des initiatives mises en place par certaines compagnies de chemin de fer représente un pas dans la bonne direction en attendant la mise en œuvre de la CTA, que TC affirme avoir l’intention de mettre en œuvre conformément aux objectifs de son plan stratégique Transports 2030.

    En date de la publication du présent rapport, de nombreuses activités nécessaires à la mise en œuvre de la CTA au Canada, y compris l’évaluation des risques liés aux corridors, n’avaient pas encore été complétées par TC. Compte tenu de l’ampleur et de la complexité de certaines de ces activités essentielles, il est peu probable qu’un tel système puisse être élaboré et mis en œuvre d’ici les prochaines années. Si les systèmes de commande des trains dépendent uniquement de moyens de défense administratifs, il n’y aura pas d’intervention automatique pour arrêter les trains si les équipes de train ne suivent pas les signaux ou commettent une erreur d’interprétation, ce qui augmente les risques d’accident.

    D’ici la mise en œuvre de la CTA, aucune mesure provisoire n’est requise ou prévue par TC pour réduire les risques de collisions entre trains. Ceci signifie que, pour les années à venir, il y aura peu ou pas de moyens de défense physiques exigés par la réglementation permettant d’arrêter un train lorsqu’une équipe ne respecte pas l’indication d’un signal.

    Le Bureau recommande donc que

    Le ministère des Transports mette immédiatement en place des mesures provisoires supplémentaires pour pallier les risques liés au non-respect des indications des signaux ferroviaires par les équipes de train, tels que les collisions entre trains, jusqu’à la mise en œuvre de moyens de défense physiques à sécurité intégrée adéquats et permanents.

    Recommandation R25‑01 du BST


    Communications en matière de sécurité


    Catégorie de l’enquête

    Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

    Processus d'enquête du BST

    Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

    1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
    2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
    3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

    Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

    Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.